吴霜 陈彦 俞育秀 张继荣 石阳梅 杨水芬

(贵州医科大学附属医院康复医学科，贵州 贵阳 550004)



·经验交流·

肌电生物反馈治疗对脑卒中患者吞咽功能及远期并发症的影响

吴霜 陈彦 俞育秀 张继荣 石阳梅 杨水芬

(贵州医科大学附属医院康复医学科，贵州 贵阳 550004)

目的 研究肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效及对远期并发症的影响。方法76例脑卒中后吞咽障碍患者分为对照组和治疗组。两组患者均接受常规吞咽训练及电刺激，治疗组在此基础上辅以针对性的肌电生物反馈治疗，每周治疗5次，共持续治疗4周，每2周为1个疗程。于治疗前、治疗2周后及治疗4周后采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)、洼田饮水试验对各组患者吞咽功能进行评定。同时统计两组患者治疗前后发生呛咳的例数及发病后3个月、6个月发生脑卒中后肺炎的例数。结果经2周及4周治疗后，MMASA评分两组均较治疗前明显改善(P<0．05)；其中治疗组评分显著优于对照组(P<0．01)。治疗后治疗组发生呛咳例数显著少于对照组(P<0.05)。发病后3个月末、6个月末发生肺炎并发症例数治疗组明显少于对照组(P<0.05)。结论针对性的肌电生物反馈训练能显著改善患者吞咽功能，并减少脑卒中后慢性肺炎的发生。

脑卒中后吞咽障碍； 肌电生物反馈； 肺炎

肺炎是脑卒中患者发病后前几周或几个月内常见的并发症[1]，据国际脑卒中协会报道，2008年脑卒中后肺炎的发生率为16%[2]，2013年的发生率为13%[3]。而吞咽障碍是目前认为引发肺炎的最确凿因素之一[4-11]，主要是由于脑卒中后呼吸系统的神经控制及相关肌群运动的受损，导致唾液、液体、甚至固体食物的误吸而导致。肺炎的发生直接影响脑卒中患者康复进程，导致营养不良、住院周期延长，甚至死亡等严重后果。目前常规吞咽功能训练已成为临床上常用的治疗方法，本研究通过对急性脑卒中患者在常规吞咽康复训练的同时配合肌电生物反馈治疗，对改善患者吞咽功能，减少肺炎的发生取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年10月至2015年12月于贵州医科大学附属医院康复科、急诊神经科及神经内科住院的脑卒中后吞咽障碍患者80例(其中4例患者因转科或病情变化退出研究)。入选标准：(1)临床确诊为脑梗死或脑出血，并经头颅CT或MRI检查证实，疾病诊断符合第4次全国脑血管病学术会议制订的相关标准[12]；(2)患者神志清楚，生命体征平稳48 h后，病程在1个月内；(3)简易智力测试量表(AMT)评分>7分[13]；(4)洼田饮水试验评级为2～5级；(5)病程不超过1个月；(6)均签署知情同意书。排除标准：(1)恶性肿瘤患者(颅脑恶性肿瘤占位、转移瘤等引起的颅脑病变)；(2)合并严重内科疾病及神经系统疾病；(3)精神疾患或认知功能障碍；(4)非脑卒中后吞咽障碍患者；(5)入选时或治疗过程中发生肺炎的患者。

脑卒中后肺炎的诊断标准[14]：卒中后影像学检查发现新出现的肺部浸润性病变，同时合并两种以上临床感染指征：(1)发热≥38°；(2)新出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征和(或)湿性啰音；(4)外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L 。采用随机数字表法将入选患者分为治疗组和对照组(每组各38例)，两组患者一般资料见表1，经统计学分析，两组差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受常规内科药物治疗、偏瘫肢体康复训练及以下治疗：(1)常规吞咽功能训练，包括吞咽器官运动训练、温度刺激训练、摄食直接训练、门德尔松手法治疗、声门上吞咽训练等。(2)VitalStim电刺激治疗仪，设置电刺激强度为5～6 mA，输出电刺激脉冲频率为30～39 Hz，共2个通道，4个治疗电极。清洁备皮后，对照组根据治疗师初步评估判断吞咽障碍分期贴放电极：①对于口腔期吞咽障碍患者，将通道1电极置于颏下方，将通道2电极置于面神经颊支；②咽期吞咽障碍患者将通道1的2个电极沿舌骨上方正中线两侧水平放置，将通道2的2个电极于甲状软骨上切迹上方及下方，沿正中线放置；③对于口腔期及咽期均受损患者，同时采用①和②的刺激方式。治疗组依据表面肌电检查结果，选择吞咽肌电信号最弱的4组肌群作为电极放置部位。电刺激强度设置以患者耐受限，电刺激可促使肌肉被动收缩，完成吞咽动作，上述治疗每天1次，每次持续20 min，每周治疗5次，共治疗4周。

治疗组在上述治疗基础上，选用MegaWin6000肌电生物反馈仪(芬兰Thought Technology公司)进行治疗。患者取坐位，酒精清洁备皮后，固定电极于拟测试肌群。治疗前患者先取30°半卧位，头部前倾，偏瘫侧肩部垫枕情况下，完成一口量进食3 mL干面包(即吞咽食物)[15]的测试，系统自动分析出患者进食时参与吞咽的6组肌群吞咽最大峰值。对肌电图上振幅较低或较少的肌群，在其最大峰值基础上增加10%吞咽峰值作为训练阈值，系统会在患者主动收缩肌肉达到该阈值时，给予患者视觉及听觉反馈刺激。在肌电反馈训练的同时，结合传统吞咽康复治疗方法指导患者用力训练力量较弱的肌肉，使肌肉收缩幅度尽可能达到预先设定的吞咽动作肌电峰值阈值。治疗半个月后以上述方法重置训练阈值，生物反馈仪继而做出相应调整，随着治疗的进行，患者肌电阈值会逐步提高，从而逐步使患者的吞咽能力达到正常水平。肌电生物反馈治疗每天1次，每次治疗持续20 min，每周治疗5次，共治疗4周。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.3 疗效评定 对两组患者在治疗前、治疗2周末及治疗4周末分别采用以下评定方法进行评定：(1)改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)[16]，MMASA是由意识水平、检查合作度、呼吸、言语表达能力、听理解力、构音障碍、控制唾液能力、舌肌运动范围、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射和软腭运动情况组成的定量筛选量表。量表满分为100分，<95分被认为存在吞咽障碍。(2)洼田饮水试验[17]评定，让患者一次饮尽30 mL温开水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，该方法是最常用的吞咽障碍筛查方法之一，明确清楚，操作简单，并以此统计患者治疗前后发生呛咳的例数。(3)随访统计入选患者发病后3个月末、6个月末脑卒中后肺炎(PSP)发生的例数。

2 结 果

经2周及4周治疗后评定结果显示，两组患者MMASA评分均较治疗前明显改善(P<0．05)；组间比较，治疗前两组MMASA评分差异无统计学意义(P>0．05)，治疗2周及4周后治疗组MMASA评分显著优于对照组(P<0．01)，见表2。治疗4周后治疗组洼田饮水试验发生呛咳例数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。患者发病后3个月、6个月末随访发生肺炎并发症的例数治疗组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 治疗前、治疗2周后、治疗4周后两组患者吞咽功能比较

组别nMMASA评分治疗前治疗2周后治疗4周后治疗组3871.18±7.6483.04±8.00*△92.04±6.43#☆对照组3871.11±7.1077.75±7.91*85.21±6.80#

注：两组与组内治疗前比较，*P<0.05；与组内治疗4周后比较，#P<0.05；与对照组治疗2周后比较，△P<0．01;与对照组治疗4周后比较，☆P<0．01。

表3 两组患者吞咽呛咳例数比较(n)

注：*Fisher's确切概率法

表4 两组患者发病后3个月末、6个月末肺炎例数比较(n)

注：*校正χ2检验。

3 讨 论

传统的吞咽康复训练是脑卒中后吞咽障碍治疗常用、有效的方法[18]。近年来，大量研究[19-21]显示低频神经肌肉电刺激联合传统的康复训练，对脑卒中吞咽障碍的治疗效果显著。低频脉冲电刺激主要通过对靶肌肉进行刺激，促使肌肉被动收缩以达到防止失用性萎缩的作用，也可促进咽喉部至中枢新的运动传导通路的形成，以利于吞咽功能的改善[22]。但该治疗缺少患者对吞咽肌群的主动控制及吞咽肌群运动募集程度的直观反馈。

本研究结果显示，肌电生物反馈训练作为一种正向促进的训练方法，与低频电刺激和传统吞咽功能训练相结合，更利于恢复和重建正常的吞咽功能。Bryant，等[23]指出在吞咽治疗过程中，生物反馈可直观记录治疗方法产生的吞咽的生理学改变，据此设置不同的阈值，通过听觉和视觉反馈，使患者更有效的完成既是吞咽补偿又是治疗策略的治疗方法(如Valsalva动作和门德尔松动作)。每次训练时使患者的肌肉收缩峰值达到相应的阈值，随着阈值的升高，患者的吞咽功能不断改善。整个治疗过程与传统吞咽功能训练同时进行，可使患者更直观地了解吞咽动作完成的质量，并可即刻进行调整。随着研究进展，表面肌电生物反馈训练可以量化设置，使康复目标更明确，但不足的是电极片放置位置，仍处于经验性阶段[24-25]。本研究依据表面肌电评定的结果，将参与吞咽的肌电信号较弱的肌群，作为低频脉冲电刺激和肌电生物反馈治疗电极片放置的位置，进行针对性的电刺激治疗和肌电生物反馈训练，相比单纯康复训练结合经验性电刺激治疗，治疗效果更明显，更利于患者吞咽功能的改善。

脑卒中后吞咽障碍与误吸、肺炎的关系密切，可形成恶性循环。吞咽障碍导致脑卒中后肺炎发生的风险约呈2～3倍增加[3-9]，这种风险的增加反过来使吞咽障碍、误吸的发生和严重性呈5～11倍的逐渐恶化趋势[11,26-28]。故脑卒中吞咽障碍后，采取早期、合理、有效、及时的治疗以减少呛咳及肺炎的发生尤为必要。脑卒中后肺炎依据发生时间的不同分为两种亚型[29]：(1)发生于脑卒中后1个月以内的急性肺炎；(2)脑卒中1个月后的慢性肺炎。本研究着重观察了脑卒中后吞咽障碍治疗的远期疗效。在患者发病3个月末、6个月末，治疗组慢性肺炎的发生例数均明显少于对照组，并随着观察时间的延长，差异愈加显著(P<0.05)。我们认为，这提示肌电生物反馈治疗具有延长吞咽障碍疗效的作用，低频电刺激促进肌肉收缩的即时效应，有可能在联合生物反馈治疗，强化患者主动进行吞咽动作的协同作用下，得到更优化持久的治疗效果。这也提示康复训练是一个长期的过程，治疗师应指导患者出院后继续坚持进行家庭康复训练，以进一步减少肺炎的发生。

综上所述，针对性的肌电生物反馈治疗联合常规吞咽康复治疗，能明显改善患者的吞咽功能，同时减少了脑卒中后慢性肺炎的发生，值得推广应用。

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贵阳市科技局基金项目[筑科合同(2012103)42号]

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1000-744X(2016)10-1040-04

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