吴 江，杨朝慧，张 霞，朱丽娜，牛 衡



心脏磁共振成像黑血技术对常见心肌疾病的诊断价值

吴 江，杨朝慧，张 霞，朱丽娜，牛 衡

目的 通过分析黑血技术(包括二反转、三反转序列)在扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变性、心肌致密化不全及心肌炎等常见心肌疾病的影像表现，探讨心脏磁共振成像黑血技术对这些疾病的诊断价值。方法 使用GE HDxt 1.5T MR成像仪，8通道心脏专用相控阵线圈，使用黑血技术二反转及STIR与二反转结合的三反转序列，使用心电门控配合呼气末屏气，舒张末期采样，QRS波触发，TR为两个R-R间期，TE 41 ms， FOV350 mm×280 mm，矩阵256×192，扫描心脏短轴位，由左室基底段至心尖扫描8层～9层，层厚约8 mm。结果 共有21例病人接受黑血技术检查，其中肥厚型心肌病10例，扩张型心肌病5例，心肌淀粉样变性1例，心肌致密化不全3例，心肌炎2例。10例肥厚型心肌病病人中在二反转黑血序列中出现肥厚心肌内斑点状高信号3例，并与心肌延迟强化病灶范围、分布一致。5例扩张型心肌病中随着射血分数数值的下降，二反转黑血序列心腔及心内膜下不能抑制的高信号血流逐渐增多。1例心肌淀粉样变性二反转黑血序列可见心肌内散在斑点状高信号。3例心肌致密化不全使用三反转黑血序列，在心肌致密化不全区域出现局限性心内膜下不能抑制的高信号血流。2例疑似心肌炎病人使用二反转T2黑血序列未发现异常高信号区域。结论 黑血技术作为心脏磁共振成像的重要组成部分，常见心肌病的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床意义。

心肌病；磁共振成像；黑血技术

心脏磁共振具有多参数成像、组织对比度良好和无辐射损伤等优势，现已在临床广泛应用。MRI使用多种组织对比来显示心肌的形态结构及功能。较成熟的成像方式包括亮血对比平衡稳态进动电影成像、钆造影剂首剂通过心肌灌注成像和心肌延迟增强成像。但其中黑血技术未得到临床及影像医师的足够重视和了解。现将心脏MR黑血序列扫描后在常见心肌疾病的影像学表现分析如下，探讨其对这些疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集我院2015年5月—2016年5月行心脏磁共振检查病人21例，年龄23岁～69岁，平均53.2岁；男10例，女11例；心律齐，心率59次/min～96次/min。所有病人均成功完成心脏磁共振常规平扫、增强扫描及黑血序列检查，并签署知情同意书。

1.2 影像学检查方法 使用GE signa 1.5T HDxt MR成像仪，8通道心脏专用相控阵线圈、黑血二反转及黑血与STIR结合的三反转序列。扫描参数：心电门控、配合呼气末屏气、舒张末期采样、QRS波触发、TR为两个R-R间期、TE41 ms或80 ms、FOV350 mm×280 mm，矩阵256×192，扫描心脏短轴位，由左室基底段至心尖扫描8层～9层，层厚约8 mm。

1.3 图像评价 由两名影像医师盲法观察并分析，以意见一致为评判标准。左室心肌分段采用美国心脏学会左室壁17段分段标准，黑血序列心肌信号改变以对侧心肌或同层面骨骼肌作为正常对照。

2 结 果

21例病人中诊断肥厚型心肌病10例，扩张型心肌病5例，心肌淀粉样变性1例，心肌致密化不全3例，心肌炎2例。10例肥厚型心肌病病人中有3例在二反转黑血序列出现肥厚心肌肌壁间的散在斑片状高信号影并与延迟强化的病灶分布、范围相符(见图1)。5例扩张性心肌病病人，在二反转黑血序列显示随着射血分数的数值下降，心腔内及心内膜下不能被抑制的高信号血流逐渐增多(见图2)。1例淀粉样变性病人在二反转黑血序列可见累及心肌全层的散在斑点状高信号影(见图3)。3例心肌致密化不全病人使用三反转黑血序列在心肌致密化不全区域出现局限性心内膜下不能被抑制的高信号血流(见图4)。2例心肌炎病人在二反转T2黑血序列心肌内未见异常水肿高信号影(见图5)。

注：左室短轴黑血序列肥厚心肌肌壁间的散在斑片高信号与延迟强化病灶的分布、范围相符。

图1 肥厚型心肌病

注：左室短轴黑血序列心腔内不能抑制的高信号血流，延迟强化肌壁间条形高信号。

图2 扩张型心肌病

注：左室短轴黑血序列左右室壁信号增高，心肌内可见斑点状高信号，延迟扫描左右室心肌内可见弥漫性粉尘样高信号。

图3 心肌淀粉样变性

注：左室短轴黑血序列(三反转)在心肌致密化不全区域出现局限性心内膜下不能抑制的高信号血流，电影序列可见左室侧壁的致密化不全心肌。

图4 左室致密化不全

注：左室短轴T2黑血序列未见心肌内高信号，室间隔肌壁间可见条形早期强化，延迟扫描相同部位出现高信号。

图5 心肌炎

3 讨 论

3.1 黑血技术的原理 黑血技术包括双反转恢复快速自旋回波(D-IR FSE)和三反转恢复快速自旋回波(T-IR FSE)。D-IR FSE序列是在心电触发后应用两个IR预饱和脉冲。第1个预饱和脉冲是无平面选择使机体所有的质子包括血液反转；紧接着应用第2个IR脉冲，这一个脉冲是有层面选择的，作用仅使成像层面的质子再次反转，恢复到原来的状态，经过一定的反转恢复时间，也就是当成像层面外的血液质子反转到零点时的时间。这时反转到零的血液质子流入成像层面，成像层面内经过再反转的血液流出成像层面，最后使用一个标准的快速自旋回波FSE序列。其结果为流入到层面的质子因无横向磁化而无信号呈黑色故称为黑血，而心肌、心包等组织有信号，与无信号的血液产生对比[1]。T-IR FSE序列是在D-IR FSE的FSE采集前在加一个IR，其目的是抑制脂肪信号。黑血序列能很好显示心脏的解剖结构、观察心室壁的信号变化[2]。

3.2 黑血序列在常见心肌疾病中的影像表现及分析 肥厚型心肌病是常见的遗传心肌病，猝死是其临床最严重的并发症，多数学者认为是由于室性心动过速或室颤造成[3]。其病理改变主要表现为心肌细胞肥大、变性、走行、方向紊乱、排列异常等改变，伴有间质结缔组织增生，在镜下形成特征性的漩涡样构型，常伴有明显的纤维化。本组10例肥厚型心肌病中有3例在黑血序列出现与延迟强化病灶范围一致的高信号。分析其原因考虑为延迟强化代表纤维瘢痕组织存在，并且许多研究发现肥厚心肌内存在多种不同类型的心肌纤维化，包括间质性、血管周、替代性及丛状纤维化等，这些心肌纤维化的严重程度与预后密切相关[4]。

扩张型心肌病是心肌病最常见的类型，病情进行性加重、预后较差。磁共振表现为心脏扩大，心肌弥漫性运动减弱，室壁变薄，收缩功能减低，射血分数一般在20%以下。心腔内血流呈涡流，流速减慢。流速十分缓慢的血液在黑血序列不能被完全抑制而呈现高信号[5]。该组病例中观察发现随着射血分数的减低，在黑血序列心腔及心内膜下的高信号血流逐渐增多。

心肌淀粉样变性是由于淀粉样物质异常沉积于心肌间质引起的一类难治性疾病[6]。由于大量淀粉样蛋白前体浸润，具有正常收缩的心肌细胞通过氧化及凋亡逐渐减少，影响心肌正常收缩和舒张功能，最终发展为以限制性舒张功能为主的心力衰竭[7]。该组病例中在黑血序列可见心肌内散在颗粒状淀粉样物质沉积的高信号，延迟扫描后发现心肌内更多的颗粒状弥漫性粉尘样延迟强化病灶，该例病人后经肌肉活检确诊。

心肌致密化不全已作为心衰病人的一个重要鉴别诊断。正常胚胎发育中室壁肌小梁的致密化过程从基底段到心尖部，从心外膜到心内膜，从间隔段到侧壁逐渐致密化。心肌致密化不全的发生是胚胎期心脏正常致密化过程的失败，导致心腔内隐窝的持续存在，肌小梁发育异常粗大，而相应区域的致密心肌减少。在三反转黑血序列可显示致密不全心肌小梁隐窝内的慢血流高信号，致密心肌多变薄[8]。短轴位黑血序列是观察心肌致密化不全的最佳层面，可区分致密化不全的心肌和正常心肌，表现为致密化不全区域出现局限性心内膜下不能抑制的高信号血流，可以与扩张型心肌病导致的弥漫性心腔内高信号血流来鉴别。

心肌炎是由感染及非感染因素引起的心肌局限性或弥漫性炎症。病毒性心肌炎是人类心肌炎最主要的病因[9]。心肌炎的MRI表现为以下3个方面：①T2序列心肌高信号来提示有无心肌水肿；②早期增强观察有无心肌充血病灶；③延迟增强观察有无心肌坏死及纤维化[10]。该组病例中2例心肌炎病人在T2黑血序列未见高信号水肿区，追踪病史显示，这2例病人病程均为15 d左右，可见室间隔局灶性早期增强及延迟强化提示存在心肌充血及坏死。

黑血技术作为心脏磁共振成像的重要组成部分，本研究结果提示在常见心肌病的诊断与鉴别诊断中具有重要意义，也可以为影像及临床医师提供更多的影像学依据。

[1] 张蔚，刘义诚，刘海滨，等.黑白血技术磁共振成像对健康成年人左心室形态和功能的研究[J].中国CT与MRI杂志，2005，3(2)：35-39.

[2] 胡春峰，孟闫凯，谢丽响，等.MRI多技术扫描评价心肌病变的临床应用价值[J].中国CT和MRI杂志，2012，10(4)：30-33.

[3] Rubinshtein R，Glockner JF，Ommcn SR，et al.Characteristics and clinical significance of late gadolinium enhancement by contrast.enhanced magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Circ Heart Fail，2010，3(1)：51-58.

[4] 汪晶，孔祥泉，徐海波，等.肥厚型心肌病延迟增强磁共振成像与心律失常的相关性[J].中华心血管病杂志，2010，38(9)：775-780.

[5] 杨智，李春平，李睿国，等.扩张型心肌病的磁共振成像研究进展[J].国际医学放射学杂志，2012，35(4)：32-34.

[6] Barison A，Aquaro GD，Pugliese NR，et al.Measurement of myocardial amyloid deposition in systemic amyloidosis：insights from cardiovascular magnetic resonance imaging[J]．J Intern Med，2015，277(5)：605-614．

[7] 赵蕾，田庄，方全.心肌淀粉样变性临床特点及影像学特征[J].中华心血管病杂志，2015，43(11)：960-964.

[8] 王振福，王黎明，赵世华，等.孤立性左室致密化不全的MRI诊断[J].医学影像学杂志，2010，20(3)：348-351.

[9] Gabriela MR，Alfredo DM，Maria ES，et al.Agreement between ST elevation and late enhancement evaluated by MRI in patients with acute myocarditis[J].Electroear diol，2014，47：212-218．

[10] 刘钢，温兆赢.心肌炎的磁共振诊断剂最新进展[J].心肺血管病杂志，2016，35(4)：338-340.

(本文编辑郭怀印)

山西省卫生计生委科研课题(No.2014081)

山西省心血管病医院(太原 030024)，E-mail：wujiang1024@sina.com

引用信息：吴江，杨朝慧，张霞，等.心脏磁共振成像黑血技术对常见心肌疾病的诊断价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2715-2717.

R541.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.045

1672-1349(2016)22-2715-03

2016-06-19)