邹行斌，黄 鹤



急性STEMI病人在PCI术不同时间应用替罗非班对即刻靶血管造影和心肌损伤的影响

邹行斌，黄 鹤

目的 探究急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人在经皮冠脉介入治疗(PCI)术不同时间应用替罗非班对即刻靶血管造影和心肌损伤的影响。方法 选取2011年2月—2014年5月武汉大学人民医院行经皮冠脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死病人200例作为观察对象，按照替罗非班应用时机不同分为3组，在抢救室应用替罗非班治疗的95例病人作为观察A组，在导管室应用替罗非班治疗的56例病人作为研究B组，不使用替罗非班治疗，同时向冠脉内注射等量0.9%氯化钠注射液治疗的49例病人作为对照组，其余调脂、抗凝治疗方式均相同，采用TIMI血流及心肌灌注分级标准评价病人PCI治疗前后即刻靶血管造影情况，观察PCI前后心肌损伤标志物变化、PCI后主要不良心脏事件以及出血并发症和血小板减少症发生率。结果 3组病人在PCI前TIMI血流分级和心肌灌注分级差异无统计学意义(P>0.05)，在PCI后，3组病人TIMI血流分级无变化(P>0.05)，观察A组和观察B组在心肌灌注分级方面优于对照组(P<0.05)；心肌损伤标志物方面，3组病人在PCI前磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTNT)含量方面差异无统计学意义(P>0.05)，在PCI后观察A组、观察B组CK-MB含量差异有统计学意义(P<0.05)；3组病人随访半年，在出血并发症、血小板减少症、主要心血管事件(MACE)发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论 STEMI病人行急诊PCI早期应用替罗非班治疗可以改善即刻梗死相关动脉的血流和心肌灌注，降低心肌损伤程度，并发症和不良反应可以耐受。

急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠脉介入治疗；替罗非班；血管造影；磷酸肌酸激酶同工酶；肌钙蛋白

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，在冠脉病变的基础上，冠脉血管供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久急性缺血所致，近年来的数据表明其发病率也在逐渐升高。经皮冠脉介入术是治疗冠心病的主要手段[1]，但急诊经皮冠脉介入(PCI)术中易致冠状动脉血栓负荷过重及继发远端微循环栓塞。随着新型抗血小板药物的应用，PCI治疗的效果也得到了提高，不但可以提高病人生活质量，还可以明显降低高危病人的心肌梗死发生率和死亡率[2]。替罗非班是一种新型抗血小板聚集药物，目前，国内对替罗非班使用的最佳时机及安全性尚无定论，且样本较少[3-4]。本研究探究急性ST段抬高型心肌梗死病人在行PCI期间应用替罗非班的最佳时机。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月—2014年5月来我院行经皮冠脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死病人200例为研究对象，均符合2001年中华医学会心血管病分会在《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中制定的标准，符合急诊PCI和替罗非班使用的适应证，无禁忌证，且未行静脉溶栓治疗。其中男141例，女59例；年龄(59.68±10.21)岁；梗死相关动脉：前降支52例，回旋支68例，右冠脉80例。按照替罗非班应用时机的不同分为3组，在抢救室应用替罗非班治疗的95例病人作为观察A组，在导管室应用替罗非班治疗的56例病人作为观察B组，不使用替罗非班治疗，同时向冠脉内注射等量0.9%氯化钠注射液治疗的49例病人作为对照组，其余调脂、抗凝治疗方式均相同。3组病 人在性别、年龄、梗死部位方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 3组病人入抢救室即刻顿服负荷量阿司匹林、氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀20 mg等基本治疗手段，桡动脉穿刺成功后，肝素500 U/h～750 U/h持续静脉泵入。控制部分凝血活酶时间在50 s～70 s。观察A组进入抢救室1 min～3 min应用替罗非班(鲁南制药集团股份有限公司)，首次负荷量10 μg/kg，3 min内缓慢静脉推注，继而以0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入至PCI术后36 h；观察B组在导管室开始应用替罗非班，使用方法同观察A组；对照组不使用替罗非班治疗，同时向冠脉内注射等量0.9%氯化钠注射液。3组病人其余调脂、抗凝治疗方式均相同。

1.2.2 评价指标 采用TIMI血流及心肌灌注分级评价病人PCI治疗前后即刻靶血管造影情况。TIMI血流分级标准：0级为血管闭塞且远端无血流通过；Ⅰ级为可以部分通过造影剂，但不能完全充盈冠脉狭窄远端；Ⅱ级为完全充盈冠状动脉狭窄远端，造影剂消除时间超过 3个心动周期；3级为造影剂完全且快速充盈冠状动脉远端血管，并且消除，冠状动脉血流正常。心肌灌注分级：梗死相关动脉(IRA)心肌供血区域没发现造影剂染色为0级；IRA心肌供血区域出现较淡的心肌造影剂染色，缓慢且未排空为Ⅰ级；IRA心肌供血区域造影剂染色出现，并能迅速排空，但排空延迟为Ⅱ级；IRA心肌供血区域出现造影剂染色，并能迅速排空为Ⅲ级。

1.2.3 观察指标 观察各组PCI前后心肌损伤标志物磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTNT)变化。对病人进行随访，记录PCI后主要不良心脏事件(MACE)，采用TIMI标准评判出血并发症和血小板减少症发生情况。

2 结 果

2.1 3组病人PCI前后即刻靶血管造影情况 3组病人在PCI前TIMI血流分级和心肌灌注分级差异无统计学意义(P>0.05)，在PCI后，3组病人TIMI血流分级方面差异无统计学意义(P>0.05)，观察A组和观察B组在TIMI心肌灌注分级方面优于对照组(Z=-2.891，P=0.004；Z=-2.335，P<0.05)，观察A、B组之间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组病人PCI前后即刻靶血管造影情况 例

2.2 3组病人PCI前后心肌损伤标志物变化 3组病人在PCI前CK-MB、cTNT含量方面差异无统计学意义(P>0.05)。在PCI后，观察A、B组间CK-MB差异无统计学意义(t=1.334，P>0.05)，观察A、B组CK-MB与对照组比较差异有统计学意义(t=4.190，P<0.05；t=2.427，P<0.05)；在PCI后，观察A、B 组间cTNT含量差异无统计学意义(t=1.601，P>0.05)，观察A组与对照组比较差异有统计学意义(t=3.853，P<0.01)，观察B组与对照组间差异无统计学意义(t=1.801，P>0.05)。详见表2。

表2 3组PCI前后CK-MB、cTNT含量变化情况(±s)

2.3 出血并发症及血小板减少症 观察A组轻度出血3例，重度出血1例，无显著出血10例；观察B组轻度出血2例，重度出血0例，无显著出血7例；对照组轻度出血1例，重度出血0例，无显著出血3例。3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 各组MACE发生情况比较 3组病人随访180 d。对照组发生心脏不良事件9例，其中PCI后死亡1例，再次心绞痛4例，再发心肌梗死2例，心衰2例(不包括死亡的1例)。观察B组发生心脏不良事件8例，其中梗死后心绞痛3例，再发心肌梗死1例，心衰4例，无死亡病例。观察A组发生心脏不良事件9例，梗死后心绞痛3例，再发心肌梗死1例，心衰5例，无死亡病例。3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死是常见的内科危重症，其基本病因是冠脉粥样硬化基础上，造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足[5]。急诊PCI可快速、彻底、持久的开通IRA，恢复心肌再灌注，随着PCI技术的不断进步，即刻操作成功率提高和并发症降低，PCI在急性ST段抬高型心肌梗死病人应用增加。以往的临床观察显示，与内科保守治疗相比，PCI术能使病人的生活质量得到提高，但是心肌梗死的发生率和死亡率比较差异无统计学意义。再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素[6-7]，随着新技术的出现，尤其是新型抗血小板药物治疗的应用，冠状动脉介入治疗的效果也有提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危病人心肌梗死的发生率和死亡率，所以寻求更加有效、不良反应较低的抗血小板药物尤为重要[8]。

替罗非班是高选择性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[9]，在急性ST段抬高型心肌梗死病人体内，激活血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的唯一途径，替罗非班为直接抑制Ⅱb/Ⅲa受体人工合成的拮抗剂，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是进行PCI时，能有效地与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，减少血小板与破损内皮的黏附，减少继发的远端微循环的栓塞，改善内皮功能，从而抑制血小板的聚集，是目前反应最快、最强的抗血小板聚集药物[10]。

本研究发现：早期应用替罗非班可以使PCI术前冠状动脉和相应供血区域心肌灌注得到改善，从而改善冠脉血流，恢复心肌灌注，无复流现象发生，改善心功能和预后。cTNT和CK-MB是反映心肌损伤的具有特异性和敏感性特征性血清标志物，早期应用病人血清内CK-MB、cTNT峰值显著下降，能反映轻微的心肌损伤，心肌酶谱变化情况，提示早期应用替罗非班使恢复部分血流，防止远端微血管栓塞，改善早期心肌灌注，保护缺血和损伤的心肌，其不仅能减少血栓负荷和继发远端栓塞，还能恢复冠状动脉血流和心肌灌注，提高PCI的成功率，防止MACE的发生。且3组在出 血并发症及血小板减少症方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明是否应用替罗非班或者替罗非班的应用时机对出血和血小板减少无影响，因为替罗非班抗血小板的作用是可逆的，因此，对于出血方面的影响较低。

STEMI病人行急诊PCI早期应用替罗非班治疗可以改善即刻梗死相关动脉的血流和心肌灌注，降低心肌损伤程度，不良反应可以耐受。

[1] 王字航，杨蕾，董淑娟.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI时替罗非班的使用时机及安全性[J].山东医药，2012，52(9)：75-76.

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(本文编辑郭怀印)

The Infuence of Different Time Application of Tirofiban on the Immediate Targetangiography and Myocardial Injury in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Zou Hangbin，Huang He

Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430600，Hubei，China

Huang He

Objective To explore the effects of different time application of tirofiban on immediate targetangiography and myocardial injury in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). Methods Two hundreds patients with STEMI undergoing PCI were selected in our hospital from February 2011 to May 2014，in accordance with the different time application of tirofiban were divided into three groups，in the resuscitation room of tirofiban in patients with 95 cases as group A，the application of tirofiban therapy in patients with 56 cases as group B，without the use of tirofiban intracoronary injection of equal，at the same time to the 0.9% Sodium Chloride injection treatment in patients with 49 cases as the control group，the remaining lipid，anticoagulation therapy were the same. The immediate target of angiography was evaluated by thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)blood flow and myocardial perfusion grading standards. The changes of biochemical markers of myocardial injury were observed before and after PCI. The major adverse cardiovascular events (MACE)，bleeding complications and the incidence of thrombocytopenia were observed. Results There was no difference in the TIMI flow grade and PCI myocardial perfusion grade among three groups before PCI(P>0.05). After PCI， TIMI flow grades were unchanged in three groups (P>0.05). The myocardial perfusion grades in group A and group B were better than that in control group (P<0.05). There was no difference in the contents of CK-MB and cTNT among three groups before PCI(P>0.05). After PCI， There was a difference in the contents of CK-MB and cTNT among three groups(P<0.05). After follow-up for 6 months， There was no difference in the occurrence of bleeding，thrombocytopenia，MACE among three groups(P>0.05). Conclusion Early application of tirofiban in patients with STEMI undergoing emergency PCI can improve the immediate infarction related artery blood flow and myocardial perfusion，reduce the degree of myocardial injury，complications，and adverse reactions could be tolerated.

acute ST-segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；tirofiban；targetangiography；creatine kinase MB isoenzyme；cardiac troponin T

武汉大学人民医院(武汉 430600)

黄鹤，E-mail：zip536@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.004

1672-1349(2016)22-2603-04

2016-04-08)

引用信息：邹行斌，黄鹤.急性STEMI病人在PCI术不同时间应用替罗非班对即刻靶血管造影和心肌损伤的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2603-2606.