王丽慧+刘金涛+吴山永+张小庆+何明+李秋菊

【中图分类号】R266.2 【文献标志码】A 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01

心悸是心血管科常见病症之一，患者常有不自主的心脏乱跳，呈阵发性，伴随有胸闷、头晕、气促、多汗、乏力等各种临床表现，包括西医病名中的窦性心动过速、早搏、房颤等各种心律失常、甲状腺机能亢进症及心脏神经官能症等。海派中医作为现代中医一大流派，其医家钻研经典、融入新知，多主张从虚论治心悸病证。

1.心悸病症，虚乃病机

古有张仲景《伤寒杂病论》认为心悸可由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发，并以脉象为纲对此进行辨证：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”并拟定了著名的炙甘草汤等常用方剂。也有成无己《伤寒明理论》认为心悸主要由气虚和停饮所致。

海派医家张伯臾[1]论早搏，认为《伤寒论》中用益气养阴、补血复脉的炙甘草汤治心动悸、脉结代的记载，实则主张从虚施治。脉结代一症，病因复杂，辨虚实是关键。虚者，或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏；实者，本虚而标实也，或气滞，或血瘀，或挟痰饮，或湿蒙心窍。秦伯未[2]认为对于惊悸恐，惊者，惊骇也，悸者，心动也，恐者，畏惧也，此三者皆发于心，而肝肾因之。经云，东方青色，入通于肝，其病发惊骇，惊虽属肝，然心有主持则不惊矣，心惊然后胆怯。同时秦老[3]指出需注意惊和悸的区别，仲景云“寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸”，指的是凡暂时受外来刺激而心乱跳的叫做惊，因内脏虚弱，长期惊恐心跳，或微有声响即心跳不宁的叫做悸。故惊可镇静，悸则必须滋补。张镜人[4]认为心动悸、脉结代，与脾气不振，胃气虚弱有直接关系。脾胃乃气血生化之源，故调和脾胃既可补充心之气血，又可以使痰浊瘀阻得以消散。

2.从虚论治，活用经方

仲景《伤寒论》云“心动悸、脉结代，炙甘草汤主之”。其方阴阳气血同调，益气复脉，滋阴养血，至今仍被作为心悸主方。裘沛然[5]治疗各种心律紊乱主要用方有炙甘草汤及丹参

饮。炙甘草汤阴阳兼顾，气血并治，补中寓通，疗效确切，且无副作用。心阳虚甚者，桂枝重用；心阴虚甚者，生地重用。此外，常加用丹参、黄连两味，收效甚佳。裘老认为心为阳脏，主火，若心阳不振，搏动失常，则出现心悸、气短。故治心悸，多用桂枝，且常佐生地，以育心阴；配熟附块，增加温振心阳之力；合丹参，活血和血，心脉方能通畅；配甘草、党参、黄芪补心气；配磁石、龙齿以镇摄；配黄连以阴阳兼顾。诸药同用，疗效肯定。同时裘老[6]针对心阳虚损为主，夹杂痰浊、瘀血之心悸，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白汤加减主之。对于肝肾阴虚，心失所养之心悸，治宜补益肝肾以养心，用《医方集解》八仙长寿丸增减[7]。秦伯未[3]指出“惊可镇静，悸则必须滋补”，故常用枣仁汤、加味安神丸和琥珀养心丸等，都是为了虚证而设。马培之[8]指出因思虑过度，心脾受损，宜养心脾以和肝胃，予归脾汤合半夏秫米汤；因操劳太过，心肾皆亏，宜养心肾以镇冲阳，更宜静养为要，予以归脾丸加龙齿、白芍、生地、柏子仁、合欢皮等。

海派中医，形成于作为现代都市典范的上海，其医家对心悸等亚健康状态的临床经验值得我们借鉴，更值得我们去总结与传承。本人临床论治心悸病症，多学习海派医家从虚论治的思想，临床上也不乏有患者心悸，伴失眠，或乏力，或自汗盗汗，或口淡，或腰膝酸软，或头晕，舌淡或红，苔薄或少或腻，脉细或结代。从虚论治心悸，从心肝肾脾论治心悸，多有疗效。

病案：患者，男性，67岁，因“反复心悸10年，再发2周”来诊。患者阵发性心悸，易汗出，疲劳，夜寐欠佳，大便偏烂，胃纳尚可，舌淡有齿痕，苔薄白腻，脉濡滑。门诊查血常规、心肌酶谱、甲状腺功能无殊。心电图、心超无殊。中医予归脾汤加减益气健脾，养心安神治疗。（党参16g 黄芪15g 当归10g 茯神15g 远志15g 广木香6g 首乌藤30g 酸枣仁15g 珍珠母15g 北柴胡10g 炒白芍10g 广藿香15g 佩兰15g 阳春砂3g后下 草豆蔻6g后下 陈皮6g 薏苡仁15g 炒白术15g 甘草3g），中药7贴后患者感心悸、夜寐较前好转，续守原方巩固治疗。

按：此为老年男性，平素性格偏内向，思虑较多，易耗伤心脾，脾不健运，则大便偏烂；气血生化乏源，则心气不充，心阴不足，“弱则为悸”，故发心悸，易感疲劳，夜寐不佳；营阴虚损，卫表不固而易汗出。舌淡有齿痕，苔薄白腻，脉濡滑，亦是心脾两虚，脾虚湿盛之征象。治以归脾汤加减首乌藤、酸枣仁、珍珠母养心安神，柴胡、白芍养肝疏肝，藿香、佩兰、薏苡仁、阳春砂、草豆蔻、陈皮化湿行气、温中健脾。全方共奏益气健脾，化湿行气，养心安神之效。方证合一，故七剂药后患者感心悸、睡眠较前明显好转，苔腻较前明显缓解。

参考文献：

[1] 严世芸，郑平东，何立人.张伯臾医案[M].上海：上海科学技术出版社，1979：24.

[2] 秦伯未.秦伯未实用中医学[M].北京：中国医药科技出版社，2014：32.

[3]秦伯未.金匮要略杂病浅说[M].北京：中国医药科技出版社，2014：62.

[4]程络新.张镜人教授重视脾胃的经验[J].河南中医药学刊，1995，10（02）：20-21.

[5]王庆其，李孝刚，邹纯朴，等.国医大师裘沛然之诊籍（八）[J].浙江中医杂志，2011，46（09）：631-632.

[6]裘沛然.裘沛然医论医案集[M].北京：人民卫生出版社，2011：222-229.

[7]王庆其，李孝刚，邹纯朴，等.国医大师裘沛然之诊籍（二）[J].浙江中医杂志，2011，46（02）：82-83.

[8]吴中泰.孟河马培之医案论精要[M].北京：人民卫生出版社，2010：67-68.