邓　兰　胡义云

(西北大学，陕西　西安　710127)



新型农村合作医疗制度研究述评

邓兰胡义云

(西北大学，陕西西安710127)

新型农村合作医疗制度(以下简称：新农合) 旨在减轻农民的医疗负担，对避免农民“因病致贫、因病返贫”发挥着重要作用，故新农合问题的研究一直受到理论界和实务界的共同关注。本文通过收集近10年来与新型农村合作医疗相关的研究文献，对新农合发展难以避免的难题、新农合可持续发展影响因素、新农合的实施绩效、新农合制度建设的路径研究这几个方面进行了归纳总结，旨在对新农合最近研究的发展状况做一个系统的整理，为研究农村基本医疗保障和农村经济方面的学者提供文献帮助及启发。

新型农村合作医疗；文献；评述

1.引言

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。为农村居民提供基本医疗卫生服务，提升农民的健康水平是新农合制度的重要目标，它为占我国人口总数近2/3的农民提供了基本的医疗保障，对新农合的研究因此也成为学术界和政府部门关注的焦点。

目前，对新农合研究的文献不胜枚举，足以说明研究该问题具有重大的理论和现实意义。本文将集中总结近年来国内关于新农合的一些文献研究，从农民参与新农合发展难以规避的难题、新农合的实施效果、新农合建设路径等进行梳理和归纳，为同类研究提供文献帮助。

2.新农合发展难以避免的难题

由于信息不对称，新农合的发展仍然面临着一些难以避免的问题。

2.1 逆向选择方面。吴连灿、申曙光(2010)分析影响农民健康的因素发现，我国农村参合人群和未参合人群之间存在异质性，即农民参与新农合存在一定程度的“逆选择”问题[1]；翟栋、王劲松(2010)也得到类似的结论，认为乡村农业居民在参与新农合的决策中有逆向选择问题的存在[2]。

2.2 道德风险方面。马本江(2007)运用委托代理理论建立了一类医患交易契约模型，发现我国的医患交易中，患者的“逆向选择”问题并不突出，主要是医师的道德风险严重，对此，成立“保险互助医疗有限公司”以实现医院企业和医疗保险企业一体化可以解决该问题[3]。彭晓博、秦雪征(2014)对新农合的事前道德风险进行了考量，发现新农合的参与显著改变了个体的生活方式，提高了不健康行为的倾向[4]。

3.农民参与新农合的影响因素

国内学者分析农户参与新农合的影响因素的研究较多，董志勇、黄迈(2009)利用离散选择模型对农户参合的影响因素进行分析，发现年龄、婚姻、工作对农户参合具有正效应，但是并不显著，农户自评健康对其影响也不显著，但是从事家庭手工业和小型商业对农户参与医疗保险有明显的抑制作用。孙健、舒彬孜(2009)采用Logit模型进行实证研究，得出农民收入是制约农民医疗需求的主要因素的结论。翟栋、王劲松对我国农业居民的保险需求及影响因素进行分析，发现教育水平、年龄、居住省份、职业对乡村农业居民是否参加新型农村合作医疗有显著影响。

仇雨临、郝佳(2011)通过因子分析和回归分析，得出地方经济的发达程度和参合人的知识层次是影响农户参合意愿的两个主要因素的结论[5]。祝伟、黄薇(2013)则认为消费者的时间不一致偏好是农民保险购买意愿不足的真正原因[6]。周新发、王国军(2014)基于湖南省的实际调查数据对农户“新农合”续保意愿的影响因素进行分析，认为农户对定点意愿的医疗服务的满意度，新农合报销比例和便捷性，家庭老人小孩数量等因素对农民“续保”具有显著影响[7]。

4.新农合制度的实施绩效

为了评估新农合的实施效果，国内学者从不同的角度做出了探讨：具体包含三个方面：健康绩效、减轻农民经济负担的福利效应和促进国内消费的经济绩效。

4.1 新农合的实施对农民的健康绩效

在新农合实施对农户的健康绩效方面，国内研究并未得到一致的结论。部分学者认为新农合制度的实施并未使农民的健康状况的得到明显的改善，如赵忠(2006)利用CHNS的数据来分析影响农民健康的因素，得出了是否具有医疗保险对农民健康影响不显著的结论[8]。Lin Wan chuan等(2008)认为新农合显著增加了参保人员对保健服务的使用，但并未增加对正规医疗服务的使用，参保人员的健康状况也没有得以明显改善。吴连灿、申曙光(2010)也认为新农合制度对农民的健康具有正向作用，但是健康水平的改善效果有限。

部分学者则认为新农合能够提高农民的健康水平，李明桥(2011)基于(CHNS)的数据和配对估计方法进行研究，发现门诊补偿能使患病农户及时进行门诊治疗，有效地抵御了健康风险，对于解决“因病致贫、因病返贫”问题有极大的促进作用[9]。程令国、张晔(2012)则发现参合者提高了其医疗服务利用率，并提高了参合者的健康水平。江金启、郑风田(2014)利用江苏和安徽两省的农户抽样数据，通过两部分模型(2PM)进行回归分析，发现新农合制度能够增加农户就医的概率[10]。

4.2 新农合减轻农民经济负担的经济绩效

国内学者对新农合实施后的经济绩效尚未得到一致的结论。部分学者认为，新农合制度减轻了农民的经济负担，如杨文、孙蚌珠等(2012)使用CFPS数据对中国农村家庭脆弱性进行量化与分解，发现新型农村合作医疗和社会保险能有效降低农村家庭脆弱性[11]。江金启、郑封田(2014)研究发现参合增加农户就医的概率，且能减少家庭就医后的医疗支出水平。

国内仍然有学者认为新农合制度并未显著减轻农民的经济负担，如程令国、张晔(2012)基于中国老年健康影响因素跟踪调查的数据实证研究发现，新农合提高了参合着者的健康水平，但是农户的医疗负担并没有显著减轻，实际医疗支出和大病支出发生率并没有显著下降[12]。Wagstaff 等( 2009)也认为新农合不但没有降低医疗支出，反而提高了非住院医疗服务的支出，从而增加了患者在报销前的开支[13]。封进、刘芳等(2010)从价格的角度入手，从理论和实证两方面考察新农合制度的价格效应，发现新农合不会导致村诊所价格发生变动，但是会导致县域医院价格上涨，且价格上涨幅度和报销比率基本一致，从而影响新农合的实施效果[14]。

4.3 新农合对拉动国内消费的作用

国内学者对新农合制度对消费的影响的研究得出的结论基本一致，即新农合对拉动国内消费具有一定的促进作用。甘犁、刘国恩等(2010)通过对比政府的投入产出比，发现政府对包含新农合在内的基本医疗保险的资金使用是有效率的，政府在新农合上的资金投入能带动农村2.36倍农村居民消费[15]。马双、臧文斌等(2010)采用双重差分模型(DID)和PSM相结合的方法来分析新农合对农村居民食物消费的影响，得出了新农合的存在将显著增加居民的营养摄入量，促进农村居民食物消费支出人均增加81元[16]。

5.参合农户对新农合制度的评价分析

截至2013年，我国有8.02亿人参加新农合，参合率达到98.7%，补偿收益人次达到19.54亿人次.故新农合制度实施的核心已不再是能否推行和广泛覆盖的问题，而是能否提高农户的满意度以实现其长期稳定及可持续发展的问题。

国内学者对农户满意度的研究有，于长永(2013)通过对新疆的调研，发现农户对新农合的满意度较高，年龄越大、政治面貌为党(团)员、少数民族的农民满意度更高，农民对新农合的满意度主要取决于农民的受益水平，同时也受到新农合缴费标准合理性、服务和监督管理水平的影响[17]。樊丽明、解垩等(2009)通过对山东、河北、江苏3省的农户满意度进行分析，得出农民对新农合医疗制度总体表示满意，但是新农合制度保障水平偏低影响了农民对新农合的评价的结论[18]。陈东等(2012)通过对山东省的调研及分析发现，农民对新农合的满意度较高，其中农民对新型农村合作医疗制度的认知程度越高、受益力度越大以及制度自身设计得越合理，农民对该制度的满意度评价就会相应提高[19]。李丽等(2012)对安徽省农民的满意度进行分析，发现参合农民对名义报销水平的满意度较高，而实际的补偿水平却不能令人满意[20]。

从国内学者的研究可以看到，农民对新农合制度持积极肯定的态度，总体的满意度较高。

6.新型农村合作医疗建设的路径研究

新农合的准公共产品的性质，使其有极强的正外部性，但是现实存在的一些问题影响了新农合效果的有效发挥，为解决新农合存在的问题，促进其进一步更好的发展，学者从不同的角度做出了探索。

6.1 培育竞争机制。国内有学者认为政府应该培育竞争机制促进新农合制度的更好发挥，顾昕、方黎明(2007)明确指出，由于农村医疗机构具有一定的垄断地位，为了追求自身利益最大化，会导致医疗价格的连续上涨，对此政府部门应该让合乎资质的民营医疗机构成为新农合定点服务机构，以促进竞争，并要加强对其监管[21]。

6.2 扩大社会保障的范围和深度。国内还有学者认为，政府应该加大对社会保障的资金支持和扩大社会保障的范围，封进、李珍珍(2009)采用需求的离散选择模型来分析新农合补偿模式如何影响到人们对就诊和住院等不同治疗方式的选择，在此基础上评价不同的补偿模式的效果，发现政府部门仅仅补偿住院费用对减轻医疗负担和灾难性医疗支出的作用十分有限，将补偿范围扩大到门诊费用才能有效地帮助农村居民抵御健康风险[22]。曾伟等人(2013)利用相关数据，对湖南省各县区均等化财政转移支付规模进行测度和分析，发现湖南省标准支出和新农合财政投入的缺口还是比较大的，政府应加大对财力相对比较弱，农村人口比较多的地区的新农合转移支付规模[23]。方迎风、邹薇(2013) 基于(CHNS)数据，并通过实证分析，发现健康冲击会导致农民生产性支出与健康投资下降，有医疗保险的个体面对健康冲击时收入或支出的波动相对较大，但是贫困人群或地区具有医疗保险的比率更低，健康冲击加剧了贫困的脆弱性，故政府应该加强社会保障体系建设[24]。于长永(2013)认为提高农民对新农合的满意度，首先要适当体改新农合补偿比例，适度扩大新农合补偿范围，合理确定农民缴费标准。

6.3 医疗费用的控制。蒋翠珍、吴雯雯(2013)认为现阶段新农合医疗费用控制制度应体现差异化，其中医疗费用的控制应重点体现在县级医疗机构上，通过医疗费用支付方式由后付制向预付制、混合制转变，监管手段由依附式被动手工审核向独立化主动信息预警系统过渡，医疗机构管理模式由现行的行政式管理向重差异重竞争的市场化管理方式演变，改变目前被动的、难以奏效对医疗费用控制机制，以医疗服务提供方的内部约束激励为主、监管机构定期核查为辅，实现新农合医疗费用的有效控制[25]。

6.4 解决由于信息不对称而产生的问题。吴连灿、申曙光(2010)认为新农合存在一定程度的“逆选择”问题，对此政府应该加强风险监控，并采取有效、低成本的措施来维持较高水平的参合率。

7.研究展望

梳理现有的研究会发现，近年来理论界对新农合制度进行了比较深入的讨论，但是现有的研究还远远不够，集中体现为研究中的“三多三少”，即对农户参与新农合的客观影响因素研究的较多，而对农户参与新农合的主观偏好和选择倾向研究较少；对基于新农合供给视角或农户需求视角的单向选择问题研究较多，而对新农合供给与农户需求是否匹配的双向选择问题研究较少；将新农合制度作为整体探讨其与农户参合行为关系的研究较多，而对农民参合意愿进行实际调查、深入分析农民参合原因的研究较少。虽然有的问题达成了共识，但是也存在一些争论。基于此，本文在吸收现有研究成果的基础上，本人认为国内对新农合制度的研究还应该在以下方面深化：

第一，国内学者从理论和实证角度分析了我国新农合存在着“逆向选择”和“道德风险”，但是目前对于我国新农合制度存在的“逆向选择”和“道德风险”程度尚缺乏定量的研究和认识。

第二，新农合制度研究多数是单一性的，缺乏综合性和系统性的研究。

第三，关于新农合实施后的绩效问题，目前国内研究对农户的健康和减轻农民负担的经济绩效并未得到一致的结论。

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