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(1.南华大学附属第二医院重症医学科，湖南衡阳，421001；2.衡阳市妇幼保健院重症医学科)

·临床经验·

重组人源性凝血因子Ⅶa治疗产后出血13例疗效分析

吴鹏1,2，桂培根1，黄菊芳2

(1.南华大学附属第二医院重症医学科，湖南衡阳，421001；2.衡阳市妇幼保健院重症医学科)

目的探讨重组人源性凝血因子Ⅶa(rFⅦa)对产后出血患者的治疗效果。方法对13例产后出血常规止血治疗效果欠佳的患者，在输血的同时，加以rFⅦa 90 μg/kg静脉滴注辅助治疗，视止血效果，最多再加rFⅦa两次，每次45 μg/kg，若止血效果仍欠佳，行外科手术治疗。结果13例产后出血常规止血治疗效果欠佳的患者，经rFⅦa治疗，有8例得到有效控制，有效率达61.54%(8/13)，其凝血时间(PT)及凝血活酶时间(APTT)缩短，血红蛋白(Hb)、血小板数量(PLT)及纤维蛋白原(FIB)升高。结论rFⅦa可有效治疗常规止血治疗无效的产后出血。

产后出血； 凝血因子Ⅶa； 辅助治疗

产后出血是全世界孕产妇最重要的死亡原因之一，据统计，全世界每年约有12～14万妇女死于产后出血[1]。目前，治疗产后出血的常用方法有：输入新鲜冰冻血浆、常规止血药及手术治疗。近年来，有报道采用人重组凝血因子Ⅶa治疗产后出血，取得了令人满意的效果[2,3]。本研究对13例产后出血常规治疗难以控制的患者，采用rF Ⅶ a治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年9月至2015年9月，南华大学附属第二医院ICU产后出血患者13例，患者年龄20～37岁，其中初产妇3例，经产妇10例，早产1例，足月妊娠12例，阴道分娩6例，剖宫产7例。所有患者均为反复或持续出血量>1 000 mL。

1.2方法13例患者经传统止血治疗，如输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀及常规止血药(血凝酶、止血敏、氨甲环酸等)无效，给予rFⅦa 90μg/kg治疗，若止血效果欠佳，加用1次rFⅦa 45μg/kg；如若出血仍然不能有效控制，再加用1次rFⅦa 45μg/kg；在上述治疗出血再得不到有效控制，行外科手术止血(动脉结扎、子宫切除等)治疗。

2 结 果

2.1治疗效果8例患者应用rFⅦa后有效控制了产后出血，其中5例患者应用rFⅦa首剂后产后出血即得到有效控制，2例应用rFⅦa第2次后控制了出血，1例应用rFⅦa第3次后出血停止；另外5例行子宫切除手术，其中2例在子宫切除手术前应用rFⅦa，3例在手术后应用rFⅦa。13例患者均康复出院，治疗后没有栓塞等副作用的出现。

2.2血常规、凝血功能指标所有患者治疗后2小时凝血时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)均明显降低，而血红蛋白(Hb)、血小板数量(PLT)、纤维蛋白原(FIB)则明显升高(P<0.05)，且12小时、24小时无明显差别(表1)。

3 讨 论

rFⅦa含有激活的重组凝血因子VIIa，凝血因子VIIa能与组织因子结合，直接激活凝血因子X成为凝血因子Xa，激发凝血酶原向凝血酶的转换，进而使纤维蛋白原向纤维蛋白转换形成止血栓。凝血因子VIIa激活凝血因子IX，成为凝血因子IXa，凝血因子IXa和Xa使血栓的形成进一步增加。在血管壁损伤的局部，凝血因子VIIa与组织因子/磷脂形成复合物，处于激活状态，从而起到止血的作用，同时还可以促进血小板的黏附、聚集和血小板因子的释放，有利于凝血酶的形成[4]。

表1rFⅦa治疗前、后血常规、凝血功能指标比较(n=13)

用药情况PT(s)APTT(s)Hb(g/L)PLT(×109/L)FIB(g/L)用药前39．7±8．573．6±17．273．6±12．193．1±23．41．45±0．34用药后2h26．3±7．2a56．2±9．7a85．3±7．4a110．5±17．6a1．97±0．27a用药后12h21．1±5．9a49．3±7．4a86．4±6．7a131．7±21．7a2．13±0．23a用药后24h16．3±6．2a41．6±5．1a88．3±7．1a150．9±18．9a2．25±0．17a

9:40 2017-12-25与用药前比较，a:P<0.05

2001年Moscardo，等[5]首次报道了1例产后大出血的妇女，使用了 rFⅦa后成功地控制了产后出血。随后对于rFⅦa 用于治疗常规处理无效的难治性产科出血性疾病的报道逐渐增多，且大多都取得满意疗效。目前，陆续有不同国家或地区将rFⅦa 用于治疗难治性妇产科出血性疾病的数据发布，同时还发布了相关的初级应用指南[6]。北欧地区2000年～2004年的数据[7]显示，在531家医院中有65家使用rFⅦa，报道128例产后出血应用rFⅦa的患者，大部分(81%)只接受了90μg/kg甚至更少剂量的rFⅦa治疗，效果明显。另外，有研究报道[8]27例产后出血的患者接受了rFⅦa治疗，其中位剂量是91 μg/kg (75～103 μg/kg)，大部分的患者出血减少或停止。日本在2005～2010年[9]，有25例患者使用rFⅦa治疗产后出血，其中位治疗剂量为97.9 μg/kg (55.0～358.9 μg/kg)，大部分(96%)患者出血减少或停止。Massimo等[4]统计了272例患者，发现rFⅦa 的平均用量为81.5 μg/kg可实现85%以上的患者出血减少或停止，推荐rFⅦa治疗流程：在常规治疗无效的情况下，给予首次90 μg/kg的rFⅦa，20分钟后如仍有出血，再次给予90 μg/kg的rFⅦa，如治疗无效，需行外科手术治疗。最近法国完成的一项多中心、随机、开放对照研究，84例对子宫收缩药物治疗无效的产后出血患者，其中42例患者早期给予1次rFⅦa治疗，另外42例患者给予常规治疗，发现常规治疗的患者93%需手术治疗，而rFⅦa治疗后仅有52%患者需手术治疗[10]。

但也有报道指出[11]，当患者本身的纤维蛋白原浓度过低时，rFⅦa可能并不能发挥其止血的作用，主要是因为rFⅦa启动凝血过程，促进凝血酶的形成，需通过纤维蛋白原转化为纤维蛋白来完成。因此，使用rFⅦa前必须输注足够的其他血液制品，补充患者的其他凝血因子及纤维蛋白原。同时不同国家的报道，使用rFⅦa后可出现血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并发症[12]。由于产后出血使患者体内凝血系统激活，导致凝血过度引起的并发症，但是部分产后出血并非凝血功能障碍，而是有动静脉血管损伤等导致。对rFⅦa的安全性研究中也发现，使用高剂量治疗时可能导致血栓风险明显增加，且老年人更为明显[13]。因此，使用rF Ⅶ a治疗产后出血时，应严格控制使用剂量，预防血栓形成等并发症。

本研究参考国内外同行使用rFⅦa治疗产后出血的经验，在13例产后出血患者常规治疗的基础上，采用rFⅦa治疗后，均康复出院。rFⅦa治疗后外科手术干预明显减少，仅2例应用rFⅦa后采取了外科干预。另外，3例已行外科干预后出血的患者，应用rFⅦa后取得了满意的效果，且首次给药后实现了止血。所有患者治疗后2小时PT、APTT均明显降低，而血红蛋白、血小板数量、纤维蛋白原则明显回升。但本研究观察的病例数还比较少，出血的原因没充分考虑，只是在常规治疗失败的情况下，采用rFⅦa辅助治疗后，有61.5%产后出血得到有效控制，还有一些需要手术治疗。因此，对rFⅦa辅助治疗难治性产后出血，在充分了解病因的基础上，还需要做到个体化治疗。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.024

2015-12-29；

2016-02-25

R714.461

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秦旭平)