沈建英 钮晓芳 钱丽芳 堵云芳



优化内科住院患者口服给药流程的研究

沈建英 钮晓芳 钱丽芳 堵云芳

目的：寻求解决住院患者口服给药流程中的不安全因素，加强临床用药过程的安全管理，促进给药安全。方法：应用失效模式效应分析理念对住院患者口服药发放流程进行分析，寻找可能导致差错的环节及原因，优化口服给药流程，追踪整改效果，使口服给药流程不断完善并得到持续改进。结果：流程改进后各关键流程后RPN值、口服给药差错明显低于改进前(P<0.05)。结论：FMEA管理模式可以在早期确定流程中的风险，优化护理工作流程，提高口服给药的质量与效率，保障口服给药的安全性，是值得推广的管理工具。

失效模式效应分析； 口服给药；信息化；安全管理

口服给药是最常用、最方便的给药方法，是患者住院期间接受治疗和护理过程的重要组成部分[1]。药品管理水平是体现医疗水平的重要元素，药品管理涉及医院中医疗、药理、护理等部门，任何环节出现问题都可能导致用药错误，使患者安全受到威胁。患者服药流程包括医师下达医嘱、护士核对医嘱、中心药房配药、送药、病区护士储存、发药、服药后观察等环节。整个环节流程较多，在实际操作过程中存在一些弊端，存在操作隐患，容易导致给药差错的发生[2]。失效模式效应分析(FMEA)是由美国研发的前瞻性危机分析系统，它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生可能性，使故障的不良结果降到最小。本院在2013年4月～2014年3月之间应用FMEA对住院患者口服给药流程进行分析和优化，取得良好的效果，现报道如下。

1 研究方法

1.1 2013年4月组建FMEA流程优化小组 选择神经内科护理组为试点，小组成员由12人参与，包括护士长、质控护士、总带教、N2责任护士、N1责任护士，同时邀请医师、药师、信息工程师等相关部门参加，护理部负责质控的副主任及内科科护士长负责督导工作。团队成员均能代表不同的层级，护理部负责对FMEA流程优化小组成员培训，同时制定团队目标、工作计划、期望结果并确定每位团队成员的角色功能。

1.2 制定的流程和步骤 通过小组成员讨论，列出住院患者口服给药流程，住院患者口服用药处理流程分为医师开立医嘱的处理、药师配药、护士取药、护士给药4个子流程，各流程情况详见图1。

图1 住院患者口服给药流程

1.3 分析流程主要失效模式和原因 查阅护理部不良事件及有关给药错误的不良事件管理资料，小组成员回顾以往给药缺陷及给药差错的原因，选择与护理、药理相关性较高的2个子流程进行分析，重点对护士给药和药师配药的子流程进行改造，对流程的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式及找出所有可能的原因。本研究重点对“护士给药”及“药师配药”2个子流程进行改进和优化。

1.4 计算RPN危机值 FMEA是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方法和原因，并为改善故障提供建议和制定措施[3]。小组成员对每个步骤可能的失效模式进行评分，并计算RPN值的平均得分。RPN=S×O×D。S，O，D分别表示严重度、频度、探测度，每个维度取值在1～10之间。RPN值越高，说明安全隐患越大，是急需采取措施及时改善的部分[4-5]，具体失效模式及常见原因见表1。

1.5 制订改善方案

1.5.1 优化口服药配药流程 根据药师配药子流程中的失效模式，药师手工配药，一种药品多种规格致给药错误发生风险最大，药剂部主动优化口服药配药流程，药剂部向院部提出申请，购买全自动口服药分包装机包药。当医师开立医嘱后，护士确认无误后系统生成医嘱，通过HIS传输至口服药配置中心，口服药配置中心接收信息后切换至自动摆药机上的监视程序，控制自动摆药机进行分包。摆药机按病区、床号、患者服药时间等顺序自动摆药，药袋以流水排列的形式从设备中送出，药师根据摆药单信息进行逐袋、逐个核对，核对无误后签字，将药品分装于相应科室的药箱中，与工人交接送至病区。

表1 流程中失效模式的原因

1.5.2 优化口服药发放流程 根据RPN值中数值较高的失效模式，完成口服给药流程的再设计。神经内科首先制定标准化口服给药处置流程：(1)医师开立口服药医嘱。(2)药疗护士处理医嘱。(3)口服药配置中心送分包口服药至病区。(4)主班护士根据执行单核对分包口服药。(5)按时间分组放置药盘内备用。(6)责任护士按口服药执行单核对分包装好的口服药，携带好温开水壶，推发药车至病房。(7)正确确认患者身份并做好给药宣教。(8)指导并协助患者服药。(9)服药后巡视，观察效果及不良反应。同时设立特殊情况下口服给药流程,当患者外出检查或离开病房时，护士将患者的口服药带回并储存在固定的地方，床边摆放“您有口服药未服，请找护士”的标识牌并交接班。同时还规定病区药疗护士相对固定半年以上并为规范化培训结束后的护士，确保安全服药。

1.6 评价标准 2013年4月～2014年3月运用FMEA改进口服给药流程后与改进前1年(2012年4月～2013年3月)比较口服药给药差错发生情况，改进前内科住院患者总口服给药次数302 400次，改进后内科住院患者总口服给药次数336 960次。

1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0版统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 FMEA流程改进前后RPN值情况(表2)

表2 流程改进前后失效模式RPN值情况(次)

2.2 流程改进前后口服药相关差错发生率比较(表3)

表3 流程改进前后口服药差错发生情况比较(次)

3 讨 论

3.1 优化口服给药流程，提高口服给药安全性 针对护士给药、药师配药失效模式显现的漏洞，即患者外出检查及即时服药依从性差、手工操作及药品一品多规这2条RPN值最高，安全隐患最大，必须采取优化措施。修订标准化口服给药流程,优化特殊情况下如患者请假外出、特殊检查等情况下口服药的给药方式，当患者请假、外出检查时暂不给药，发药者应将药物带回保管，床头放置提醒标识“您有药未服，请找护士”，并交接班；同时入院时加强药物宣教，提高患者执行口服给药治疗的依从性，切实规范了给药护理操作流程，促进了用药安全，减少漏服药的发生率。调查显示，改进后的失效模式RPN值比改进前得到有效地降低，发生漏服药等缺陷明显减少，护理质量得到持续改进。

3.2 正确的核对方法和良好地行为规范是提高给药正确性的保障 2014年5月迎接三级医院评审前，护理部多次追踪护士发药，均无口服药和执行单分离现象；给药时正确核对药物包装袋、床头牌、腕带信息，确保信息的一致性。病区护士长平时在跟踪护士执行给药流程中，仍有个别护士看床头牌、开放式提问患者姓名，但会忽略看腕带信息。因此通过信息系统的改进，提高患者身份识别的正确率非常重要，我院住院处安装患者腕带信息打印机，避免手写腕带信息错误的概率。药房从2014年7月引进ATC-320-PC自动包药机，实行口服药智能分包发给，各方面得到持续改进。但要彻底改善患者身份设别功能，还需安装个人数字助理，作为手持移动设备，扫描患者手腕上唯一的病案号和药袋上的条形码，确定其一致性，从而达到核对患者、药物、时间、剂量、途径和目的[6]。将信息化、自动化核对引入口服给药流程中，使患者身份识别工作变得更加简单、准确，同时避免以往核对时惯性思维以及执行者查对不严格等所导致的给药差错，保障口服给药安全性[7]。

3.3 正确执行口服给药流程中需要加强药物宣教 由于护理队伍的年轻化，护士药学知识掌握不够，常对用药宣教等力不从心，因此，科室组织护士药物知识培训，建立本科室专科药物资料文件夹，对新引进的专科用药全科医师、护士共同学习，掌握药物的剂量、药理作用、用药途径及可能出现的不良反应。护士对专科药物知识进行宣教，还应了解患者对药物宣教内容的掌握程度，从而提高患者按时服药的依从性。护士作为直接给药的主体，除科室自行组织学习专科药物、高危药品管理等知识外，我们呼吁临床药师可利用专业优势向护士提供帮助[8]。建议药师普及到临床每个科室开展工作，使开药、配药、送药、给药各环节无缝隙衔接，避免出现漏洞或安全隐患。

4 小 结

优化口服给药流程需要各部门通力合作，我院医务部、护理部、信息部、药剂部等部门通力合作，群策群力，失效模式效应分析的进一步改进在全院得到了推广。在推广的过程中，我们护理人员在执行患者身份识别的正确性、即时指导患者服药及护理人员对药物健康教育上进行改进，从而确保患者正确服药及提高按时服药的依从性。

[1] 邹 建，罗比可.口服药样板资料在住院病人口服药健康教育中的应用[J].护理研究，2011,25(26):2383-2384.

[2] 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011,46(1)：62-64.

[3] Ashley L,Armitage G,Failure mode and effects analysis:an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J patient saf,2010,6(4):210-215.

[4] 王玲华，傅根莲，江卫仙.失效模式与效应分析在针刺伤风险防范管理中的作用[J].中华医院感染学杂志，2012,22(22)：5074-5075.

[5] 赵丽丽，李海霞，姚 辉.追踪方法学在老年患者跌倒防范中的应用[J].中华护理杂志，2014,49(11):1298-1302.

[6] 陆秀文，徐 红，楼建华.提高条形码给药系统扫描依从性的实践及效果[J].中华护理杂志，2012,47(10)：908-909.

[7] 黄燕萍，罗永梅，王攀峰.口服给药流程的改进[J].中国护理管理，2014,14(7):737-739.

[8] 杨红红，胡 雁，周英凤，等.住院患儿用药差错护理预防策略研究进展[J].中华护理,2014,49(8)：977-981.

(本文编辑 白晶晶)

Study on optimization of oral medication flow for internal medicine hospitalized patients

SHEN Jian-ying,NIU Xiao-fang,QIAN Li-fang,et al

(Shengze Hospital of Jiangsu,Suzhou 215228)

Objective:To seek solution to unsafe factor in oral medication flow for internal medicine hospitalized patients, enhance safety management of clinical medication flow and promote medication safety.Methods:Analyzed oral medication flow for hospitalized patients with the idea of failure mode effects analysis, found out steps and factors that might result in errors, optimized oral medication flow and tracked reform effects, so as to reform and optimize oral medication flow continuously.Results:After the flow improvement, RPN of each key step and oral medication error rate were obviously lower than those before (P<0.05).Conclusion:FMFA management mode can help to determine flow risks in early stage, optimize nursing flow, improve oral medication quality and efficiency and guarantee oral medication safety, which is a management tool worthy of promotion.

Failure mode effects analysis;Oral dosing; Informatization;Safety management

215228 苏州市 江苏盛泽医院

沈建英：女，本科，副主任护师

2015-11-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.053