丁柳许辉杰陈宏彭好高瞻黄魏宁

中、重度OSAHS患者上气道不同阻塞部位鼾声声压级指标分析△

丁柳1，2许辉杰1陈宏1彭好1高瞻1黄魏宁1

目的 研究中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome，OSAHS）患者上气道不同阻塞部位与鼾声声压级指标的关系。方法 对46例经多导睡眠监测诊断为中度或重度OSAHS的患者进行整夜同步上气道测压和鼾声声压级记录，分析上气道阻塞部位构成比、每小时上部（软腭游离缘平面以上）和下部（软腭游离缘平面以下）阻塞次数与鼾声声压级分析指标中等效连续A声级（equivalent continuous A－weightedsound level，LAeq）和最大声压级（L10）的相关性，以及上气道阻塞部位的类型、呼吸暂停低通气指数（AHI）及体质量指数（BMI）对鼾声声压级指标的影响。结果 OSAHS患者上气道上／下部阻塞构成比和每小时上部及下部阻塞次数均与LAeq和L10无明显相关性，LAeq和L10的影响因素为AHI，而阻塞部位及BMI对LAeq和L10无影响。结论 LAeq和L10的大小与AHI有关而与阻塞部位无明确关系，LAeq和L10可能有助于初步判断OSAHS患者的严重程度，对阻塞部位的辨别缺乏临床价值。

睡眠呼吸暂停低通气综合征； 阻塞部位； 鼾声； 声压级

响鼾是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome，OS-AHS）患者的主要症状之一，鼾声的出现往往预示着上气道阻力的增加［1］。鼾声和其它声音一样，具有多种声学特征，近年来，关于鼾声声学特征的研究越来越多，有学者从OSAHS患者和单纯鼾症患者鼾声的不同频域功率比、基频及共振峰等频域特性等方面探讨不同的鼾声特征对临床诊断的价值［2～5］；有研究者通过研究鼾声的声压级指标发现，鼾症患者的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）与整夜鼾声的某些声压级指标有明显的相关性，从而提出可以通过这些鼾声声压级指标大致估计OSAHS的严重程度［6］。本研究拟通过测量和分析中、重度OSAHS患者上气道阻塞部位和鼾声声压级指标，探讨OSAHS患者上气道阻塞部位不同是否对鼾声声压级指标有一定影响，旨在通过鼾声声压级分析初步辨别OSAHS患者上气道阻塞部位，并验证其睡眠呼吸障碍严重程度与声压级指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2014年1月～2015年3月以夜间睡眠打鼾为主诉就诊于北京医院耳鼻喉科确诊为中、重度OSAHS的46例患者为研究对象。所有病例进行多导睡眠监测（polysomnography，PSG），提取呼吸暂停低通气指数（AHI）、体质量指数（BMI）等指标，并进行整夜同步上气道测压和鼾声声压级指标检测。46例患者均为男性，病程4～20年，年龄24～57岁，平均42.30±1.18岁；平均AHI 51.53±2.93次／小时，其中中度OSAHS 11例，重度35例；平均BMI 27.34±0.56 kg／m2；所有患者均无急性上呼吸道感染，无上呼吸道肿瘤、支气管哮喘、慢性下呼吸道疾病、中枢神经系统、神经肌肉疾病及咽部手术史。平素经常吸烟者6人，4～8支／日，经常饮酒者5人。

1.2 检测仪器 ①鼾声监测系统：I型声级计（北京声望声电技术有限公司BSWA308.频率计权A、C和Z，时间计权F、S和I，测量上限为131 dB SPL）；传声器MPA231T，灵敏度50 m V／Pa，频响范围10～20 k Hz，本底噪声＜17 dB A，带有前置放大器。②睡眠呼吸暂停诊断及阻塞定位系统：Apnea－Graph AG200（MRA公司，英国）。③多导睡眠监测系统（德国Model SOMNO screen plus／EEG10－20）。

1.3 鼾声声压级监测及上气道压力检测 所有患者同步进行鼾声声压级监测及上气道压力检测。

1.3.1 鼾声声压级测试 参照彭好等［6］介绍的方法对患者进行鼾声声压级监测。监测在安静的房间进行，室内本底噪声＜35 d B A。所有患者睡前不使用任何镇静催眠药物，在自然状态下入睡，将传声器固定在受试者头部上方，使之在患者仰卧位时垂直位于口鼻之上约50 cm。声级计记录患者22点至次日6点8小时的鼾声，记录的声信号传入电脑，利用VA－SLM程序软件（北京声望声电技术有限公司）分析，提取23点到次日5点6小时鼾声的等效连续A声级（等效于整个观测期间在观测场所实际存在的起伏噪声的A计权声级，equivalent continuous A－weighted sound level，LAeq）和最大声压级（将取样时间内所有样本的声压级从高到低排列，前10%的样本所超过的声压级，L10）。

1.3.2 上气道压力检测 与鼾声监测同时进行，参照神平［7］及许辉杰［8］等介绍的方法，将测压管经患者一侧鼻腔置入，将两个压力传感器分别置于患者软腭游离缘下方的口咽部及食管中段，测量口咽部及食管内压力变化；两个热敏传感器分别置于鼻咽和下咽，测量经鼻和经口气流的变化；记录时间为当晚23点至次日5点，共6小时。通过记录的数据计算每例患者软腭游离缘平面以上阻塞（以下简称上部阻塞）构成比及软腭游离缘平面以下阻塞（以下简称下部阻塞）构成比［8］，及每小时上部阻塞次数和每小时下部阻塞次数，并将46例患者分为两组：上部阻塞构成比大于50%者为上部阻塞优势组，下部阻塞构成比大于50%者为下部阻塞优势组。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对各项指标进行统计学分析。用Kolmogorov－Smirnovtest方法对两组患者鼾声的声压级指标LAeq和L10及AHI、BMI、年龄进行非参数检验，再分别对上、下部阻塞构成比、每小时上部阻塞次数、每小时下部阻塞次数、AHI和鼾声声压级指标进行Pearson相关性分析，最后用二分类logistic回归分析法检验阻塞部位、AHI和BMI等因素对鼾声声压级指标的影响；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例患者均完成同步上气道测压及鼾声声压级监测，平均上部阻塞构成比约为63.59%± 32.84%，平均下部阻塞构成比约为37.39%± 32.55%，其中上部阻塞优势组患者30例，下部阻塞优势组患者16例。

2.1 上、下部阻塞优势组的LAeq、L10、AHI、BMI及年龄比较

表1 上下部位阻塞优势组LAeq、L10、年龄、AHI、BMI比较（±s）

表1 上下部位阻塞优势组LAeq、L10、年龄、AHI、BMI比较（±s）

组别例数（例）LAeq（d B A）L10（d B A）年龄（岁）AHI（次／小时）BMI（kg／m2）上部阻塞优势组30 50.54±6.07 51.49±6.06 42.07±8.68 51.03±22.19 27.79±4.16下部阻塞优势组16 51.30±6.10 50.39±6.92 42.38±5.94 49.66±17.58 26.90±3.11 P值0.413 0.338 0.953 0.908 0.612

由表1可见，上部阻塞与下部阻塞优势组间LAeq、L10、AHI、BMI及年龄差异均无统计学意义。

2.2 LAeq和L10与上或下部阻塞构成比、每小时上或下部阻塞次数及AHI的相关性分析 Pearson相关性分析显示，中、重度OSAHS患者上或下部阻塞部位构成比、每小时上部阻塞次数、每小时下部阻塞次数与LAeq和L10均无明显相关性（P＞0.05），只有AHI值与LAeq和L10呈正相关，相关系数分别为0.446和0.345（P值分别为0.002和0.019）。

2.3 上气道阻塞部位，AHI和BMI对LAeq和L10的影响 参照以往的研究结果［6，9］，本研究选择阻塞部位、AHI及BMI作为可能的影响因素，通过二元logistic回归分析研究各因素对LAeq和L10的影响，因变量为LAeq和L10分组，即分别以LAeq和L10中位数为标准将46例患者分为强组和弱组；因子为阻塞部位、AHI及BMI分组，即以BMI将患者分为正常体重组（BMI≤24）、中度肥胖组（24＜BMI≤30）、重度肥胖组（BMI＞30）3组［10］；以AHI将患者分为中度和重度两组；阻塞部位分组如前所述。回归分析结果见表2。

表2 LAeq和L10影响因素的logistic回归分析

由表2可见，阻塞部位和BMI对LAeq和L10并无显著影响（P＞0.05），鼾声声压级指标的主要影响因素为AHI（P＜0.05）。

3 讨论

OSAHS患者的诊断不仅仅限于性质的判断，阻塞部位的判断也同样重要，后者是选择手术方式的关键，而手术方式的选择与最后的疗效息息相关。1986年Hudgel［11］首先提出在睡眠时通过上气道测压检查来判断OSAHS患者的上气道阻塞平面，目前该法已被认为是判断阻塞部位相对准确的方法。但是上气道测压检查需将测压管整夜置入患者上气道及食管内，在一定程度上对患者的整夜睡眠造成了干扰，且价格较昂贵，而咽部解剖结构对测压管压力感受器的挤压作用和分泌物的粘附也可能对判断结果造成一定影响［12］。响鼾是OSAHS患者最突出的临床症状之一，阻塞部位不同可能对应不同的鼾声声学特征；许辉杰等［13］通过研究鼾声的频域特性，发现不同部位阻塞的OSASH患者鼾声的中心频率、峰频率及不同频率段的能量构成比显著不同；彭好等［6］发现鼾症患者鼾声两个有代表性的声压级指标LAeq和L10与AHI关系密切，与BMI也有一定关系，认为LAeq和L10能在一定程度上反映睡眠呼吸障碍的严重程度；高瞻等［9］发现在多种生理指标中，鼾声声压级指标大小只受AHI和BMI影响，其中受AHI影响最大。

本研究发现：上部阻塞优势组与下部阻塞优势组间LAeq和L10无显著差异，上气道阻塞部位与LAeq和L10无明显关联，只有AHI与这两个指标关系密切。究其原因，可能有以下两点：①LAeq和L10是反映声能量大小的物理量，其大小与声源及其振动幅度有直接关系［14］。从鼾声来源看，鼾声主要来源于软腭、咽侧壁、舌根及会厌4个部位的振动［15，16］，不论上气道狭窄部位如何，软腭振动的发生率总是最高，其次为咽侧壁［17］，这两种组织既可以单独振动，也可以和其它组织共同振动，而会厌和舌根的振动发生率低，且几乎都伴随着软腭和咽侧壁振动；从组织振动的幅度看，也同样是软腭振动幅度最大，咽侧壁次之，舌根、会厌振动很轻微［17］，这些特点是由4种组织不同的形态、解剖结构和组织学构成决定的［8］。因此，无论阻塞部位为上部优势还是下部优势，其鼾声能量的主要来源很可能都是软腭和咽侧壁的振动，而这两种组织振幅的大小主要与不同个体上气道负压的高低、呼吸驱动力大小和组织顺应性大小等因素相关［18］；所以AHI与声压级指标LAeq和L10关系密切。②每次阻塞事件结束后患者通常发出一声较大的鼾声，Perez－Padilla［19］认为产生这种鼾声的机制为：阻塞性呼吸暂停结束时，管腔的突然开放使压力瞬间平衡，此时由于气流冲击力量较大，上气道管壁软组织出现广泛振动，管腔壁发生快速重复开闭的同时产生较大的爆破音；而不论阻塞部位在上部还是下部，均会产生这种阻塞后的爆破音。这可能是阻塞部位对LAeq和L10无影响的另一原因。

彭好［6］、高瞻［9］等发现AHI和BMI均与LAeq和L10有关，本研究进一步验证了LAeq和L10与AHI明显相关，却未发现它们与BMI的相关性，可能与研究群体不同有关，上述作者研究的群体为单纯鼾症和OSAHS患者（包括轻度、中度和重度），而本组仅研究中、重度OSAHS患者；也可能与本研究样本量不够大有一定关系。

综上所述，本研究认为，LAeq、L10声压级指标的大小与AHI密切相关，阻塞部位对其无影响，故LAeq和L10对于阻塞部位的辨别缺乏价值，但可能有助于初步判断OSAHS的严重程度，此有待于进一步研究认证。在今后的研究中将进一步扩大样本量，并对不同阻塞部位鼾声的其它声学指标进行分析，寻找对判别阻塞部位有临床价值的声学特征。

1 Pevernagie D，Aarts RM，Meyer MD.The acoustics of snoring［J］.Sleep Medicine Reviews，2010（14）：131.

2 许辉杰，黄魏宁.鼾声声学特征研究现状［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，37：278.

3 许辉杰，余力生，黄魏宁，等.OSAHS患者与单纯打鼾者鼾声声学特性初步研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：235.

4 彭好，许辉杰，黄魏宁，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和单纯鼾症者鼾声的基频及共振峰分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21：27.

5 Ng AK，Koh T S，Baey E，et al.Could formant frequencies of snore signals be an alternative means for the diagnosis of obstructive sleep apnea［J］.Sleep Med，2008，9：894.

6 彭好，许辉杰，黄魏宁，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和单纯鼾症患者鼾声声压级参数分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28：42.

7 神平，李五一，霍红，等.便携睡眠监测阻塞定位仪与多导睡眠仪及纤维喉镜检查的比较［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：612.

8 许辉杰，黄魏宁，余力生，等.OSAHS患者不同阻塞部位鼾声频域特性分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2011，19：28.

9 高瞻，许辉杰，黄魏宁，等.单纯鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者声压级参数的影响因素研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，29：966.

10 Wang R，Wu MJ，Ma XQ，et al.Body mass index and healthrelated quality of life in adults：a population based study in five cities of China［J］.Eur J Public Health，2012，22：497.

11 Hudgel DW.Variable site of airway narrowing among obstructive sleep apnea patients.［J］Appl Physiol，1986，61：1403.

12 韩德民，主编.睡眠呼吸障碍外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.84～87.

13 Xu H，Huang W，Yu L，et al.Sound spectral analysis of snoring sound and site of obstruction in obstructivesleep apnea syndrome［J］.Acta Otolaryngol，2010，130：1175.

14 陈克安，曾向阳，李海英.声学测量［M］.北京：科学出版社，2005.3～4.

15 Croft CB，Pringle M.Sleep nasendoscopy：a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci，1991，16：504.

16 Hu XJ，Jia RF，Yu H，et al.Investigation of the source of snoring sound by drug－induced sleep nasendoscopy［J］.ORL，2015，77：359.

17 许辉杰，贾瑞芳，于晖，等.纤维鼻咽喉镜下观察经诱导睡眠的鼾症患者鼾声来源观察［J］.山东大学耳鼻喉眼科学报，2015，29：1.

18 Gavriely N，Jensen O.Theory and measurements of snores［J］.J ApplPhysiol，1993，74：2828.

19 Perez－Padilla JR，Slawinski E，Difrancesco L，et al.Charcteristics of the Snoring noise in patients with and without occlusive sleep apnea［J］.Am Rev Respire Dis，1993，147：635.

（2016－02－22收稿）

（本文编辑 雷培香）

An Analysis of Snoring Sound Pressure Level Parameters in Obstructive Sleep Apnea Hyperpnoea Syndrome Patients with Different Obstructive Site

Ding Liu*，Xu Huijie，Chen Hong，Peng Hao，Gao Zhan，Huang Weining
（*Department of Otorhinolaryngology，Beijing Hospital，Beijing，100730，China）

Objective To investigate the relationship between sound pressure level parameters of snoring sound and obstructive sites in patients with media or severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods Forty－six patients with media or severe OSAHS were included in this study.All underwent continuous upper airway pressure measurements and snoring sound pressure level recording simultaneously.The correlations between obstructive site，AHI，BMI and sound pressure level parameterssuch as equivalent continuous sound level（LAeq）and maximum sound pressure level（L10）were analyzed.Results Both LAeqand L10were affected only by AHI，whereas unrelated to obstructive site and BMI.Conclusion There is no definite relationship between the site of obstruction and sound pressure level parameters of snoring sound.It appears that LAeqand L10may be helpful to evaluate the severity of OSAHS，but may have no clinical value on distinguishing obstructive sites.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）； Obstructive site； Snoring sound；Sound pressure level

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.008

时间：2016－6－29 16：11

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0351－04

△ 国家自然科学基金（61271410）资助

1 北京大学第五临床医院北京医院耳鼻喉科（北京 100730）；

2 首都医科大学密云教学医院耳鼻喉科

丁柳，女，北京人，住院医师，主要研究方向为睡眠呼吸障碍。

许辉杰（Email：xhj0531＠163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1611.022.html