黄国庆 高枫 俞波 袁华琴 宗珍 张贺彬 施军平

声速匹配组织量化技术对非酒精性脂肪性肝炎定量评价的初步应用研究

黄国庆 高枫 俞波 袁华琴 宗珍 张贺彬 施军平

目的 探讨声速匹配组织量化（SVQ）技术定量评价非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的可行性和临床应用价值。方法选取经肝穿刺或临床资料证实的非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）及NASH患者各20例，并选取健康体检者20例作为对照组，分别采集3组受试者临床相关资料，进行SVQ检测，采集声速匹配值（ZSI）和组织声速（SV）。结果 3组受试者在年龄、身高、体重方面均无统计学差异（均P＞0.05），BMI、ZSI和SV均存在统计学差异（均P＜0.01）。SVQ技术诊断NASH的AUC为0.801。以SV=1 527m/s作为临界点，判断NASH的灵敏度、特异度分别为95.20%、70.60%。结论 SVQ技术定量评价NASH是可行的，具有很好的临床应用价值。

非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝炎 声速匹配组织量化技术

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏疾病，包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。NAFL发展缓慢，而NASH患者10～15年内肝硬化发病率达到15%～25%，NASH是NAFL发生肝硬化的必经阶段[1]。因此，准确筛查NASH高风险患者对于NAFLD的临床诊断、治疗以及预后具有非常重要的意义。

声速匹配组织量化（sound velocity tissue quantification，SVQ）是近年来出现的一种新技术，它可以获取组织的最佳声速匹配值（zone speed index，ZSI）和组织声速（sound velocity，SV），是一种定量评价肝组织生物力学及结构变化的新技术和方法[2-4]。本研究将这种新技术应用于NASH的定量评价，初步探索其在筛查NASH高风险患者中的可行性和应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2015年8月在我院经肝穿刺证实或临床资料明确诊断为NASH的患者20例，其中男13例，女7例，年龄27～55岁，平均（41.10± 10.58）岁；NAFL患者20例，其中男11例，女9例，年龄23～50岁，平均（38.85±14.51）岁。并选取同时期健康体验者20例作为对照组，其中男12例，女8例，年龄22～51岁，平均（33.95±12.68）岁。入组对象均不合并肝脏血管瘤等肝脏占位性病变。对照组受试者无器质性疾病，实验室检查和影像学正常，除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。

1.2 仪器和方法 采用Zonare Zone Ultra彩色多普勒超声诊断系统，探头频率2.0～6.0MHz，由2位熟练的超声医师盲法采集ZSI，采集区域选取肝右叶距肝包膜下约1.0cm处，于研究对象深吸气后屏气（Valsalva状态）采集，每例研究对象采集5次，取均值，并计算SV（SV=1 540±ZSI），资料留存以作分析。对照组20例受试者，进行同一观察者和不同观察者的SV重复检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析。构建SVQ定量评价NASH的ROC曲线，计算AUC。重复性检验采用 Bland-Altman法，95%CI采用±1.96s计算得出。

2 结果

2.1 3组受试者相关参数比较 3组受试者在年龄、身高、体重方面均无统计学差异（均P＞0.05）。但NASH组与另外两组分别比较，BMI、ZSI和SV均存在统计学差异（均P＜0.01），见表1。

表1 3组受试者相关参数比较

2.2SVQ定量评价NASH的ROC曲线 根据ROC曲线可知，SV评价NASH的AUC为0.801，以SV=1 527m/s为临界点，判断NASH的灵敏度、特异度分别为95.20%、70.60%，见图1。

图1 SVQ定量评价NASH的ROC曲线

2.3 重复性检验 Bland-Altman图显示，同一观察者和不同观察者检测SV的平均差异95%CI在可允许范围内，观察者内变异率为（2.60±7.13）%，观察者间变异率为（3.00±6.25）%，见图2-3。

图2 观察者内的一致性Bl and-Al t m an图

图3 观察者间的一致性Bl and-Al t m an图

3 讨论

NAFLD正成为21世纪全球重要的公共健康问题，影响着全球超过20%的人群，也是我国愈来愈重视的第二大慢性肝病问题[5]。NAFLD/NASH发病隐匿，且目前尚无有效的治疗方法，成为隐源性肝硬化的主要病因，严重威胁人类健康[6]，因此需要引起足够重视，寻找有效的方法筛查NASH十分必要。

目前临床尚缺乏有效的无创诊断方法区分NAFL、NASH及NAFLD相关肝纤维化患者，肝穿刺病理活检依然是“金标准”，然而这种方法属于侵袭性操作，有一定风险，并且存在取样误差、诊断医师主观差异及不宜反复进行等诸多不足。血清学检查转氨酶的增高有助筛查NASH，但特异度不高。细胞角蛋白-18片段（CK-18）作为肝细胞凋亡生物标志物,与NAFLD的发病机制及疾病进展有密切关系，CK－18-M30可以独立预测NASH[7-8]，然而不同研究尚存在争议[9]。基于肝脏弹性测量技术（VCTE）的Fibroscan能够有效地量化评价肝脂肪变和肝纤维化程度。现有的临床病理学研究结果显示，受控衰减参数（CAP）和肝脏硬度（LSM）对慢性肝病患者肝脂肪变和肝纤维化的反映具有良好的稳定性和准确性，但同时也会受到肥胖、呼吸及腹腔积液等多种因素影响[10]。磁共振弹性成像（MRE）的优势在于可以评估肝脏整体的平均纤维化程度，在鉴别NAFL及NASH方面有一定优势，但是该项技术存在耗时、价格高昂等缺点，诊断标准界值难以确定，因此目前其临床应用受到限制[11]。

本研究将SVQ技术初步应用于NASH患者的定量评价和筛查，SVQ技术采用了连续逐点聚焦，可以获取感兴趣区域的ZSI，得到局部组织的SV，从而可以反映组织内部的弹性变化。不同的生物组织中超声传播速度存在差异，即使是同一组织，由于组织内部成分和结构的变化，其声速也存在差异[12]。NASH患者由于肝内脂肪的堆积和炎症反应等，肝内声速可能会发生变化。Boozari等[4]的前瞻性研究证实，慢性病毒性肝炎肝组织的SV随肝纤维化阶段加重而加快，以声速≥1 589m/s作为临界值诊断肝硬化的灵敏度、特异度分别为82.00%、76.00%，因此认为SVQ技术有望成为一种定量评价肝纤维化的受认可的新方法。国内研究表明，声速匹配组织量化技术在正常人肝脏声速的测量中具有较好的稳定性，其组内相关系数（ICC）＞0.75[13]。

本研究发现，与对照组及NAFL组比较，NASH患者的ZSI和SV值更小，且具有统计学差异，表明NASH患者肝脏声速发生了变化，这种变化与NASH的形成和病理生理过程密切相关，NASH时由于脂类在肝细胞胞质内的聚集，激活Kupffer细胞，触发了一系列细胞毒反应，促进各种炎症介质的生成，导致了肝脏的炎症反应。这是一个多步骤、多因素参与的过程，包括细胞的凋亡和坏死、氧化应激、脂质过氧化、促炎症因子的产生、脂肪因子表达失调和线粒体功能受损等，正是这些变化破坏肝细胞的功能及其完整性，引起小叶内炎性细胞浸润，胞外液体的积聚，从而导致NASH肝组织声速的降低。SVQ定量评价NASH的ROC曲线显示，AUC为0.801，表现出很好的诊断效能，将SV=1 527m/s作为临界点，其灵敏度、特异度分别为95.20%、70.60%。BMI在比较中虽然存在统计学差异，然而其诊断NASH的AUC仅为0.487，诊断价值不佳。SVQ技术的优势在于操作方便，能快速获得ZSI和SV，且其为无创操作，可以反复进行。本研究显示，Bland-Altman图同一观察者和不同观察者检测SV的平均差异95%CI在可允许范围内，表明SVQ技术检测肝组织重复性良好。本研究还提示，SVQ技术受呼吸、腹水等因素影响较小，这点优于剪切波弹性成像技术。然而笔者在操作过程中也发现，操作者需经过一定的训练才能有效采集ZSI，患者肋间隙过窄和腹壁软组织过厚均可能会影响ZSI和SV的检测结果，在实际应用中需要注意。本研究中入组研究对象偏少，而且SVQ技术在定量评价NASH的特异度偏低，这些不足有待扩大样本进一步研究，在后续研究中继续完善，以期建立稳定的SVQ技术检测方法。

综上所述，应用SVQ技术定量评价NASH是可行的，具有较好的临床应用价值。由于SVQ技术操作简便，且为无创操作，可反复检测，便于动态监测NASH患者的病情变化，因而具有较好的应用价值和前景。

[1]Fan J G,FarrellG C.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China[J].J hepatol,2009,50(3):204-210.

[2]Npolitano D,Chou C H,McLaughlin G,et al.Sound speed correction in ultrasound imaging[J].Ultrasonics,2006,44(Suppl 1): e43-e46.

[3]李添捷,郑永平,汪源源.生物组织弹性的测量与成像:基于振动的超声检测方法综述[J].中国医疗器械信息,2013,19(3):7-16.

[4]BoozariB,PotthoffA,Mederacke I,et al.Evaluation ofsound speed for detection of liver fibrosis:prospective comparison with trasnsient dynamic elastography and histology[J].J Ultrasound Med, 2010,29(11):1581-1588.

[5]中华医学会肝病学分会非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中华肝脏病杂志,2010, 18(3):163-166.

[6]董志霞,陆伦根.2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读[J].浙江医学,2015,37(12):1015-1016.

[7]Chen J,Zhu Y,Zheng Q,et al.Serum cytokeratin-18 in the diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis:A meta-analysis[J].Hep-atolRes,2014,44(8):854-862.

[8]魏飞力,石英,陈杰,等.细胞角蛋白18凋亡片段M30单克隆抗体的制备及其在慢性乙型肝炎肝损伤检测中的初步应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(10):4333-4337.

[9]蔡雯,宋江美,米合日古丽·热西提,等.血清CK18-M65、M30与非酒精性脂肪肝病的相关性[J].世界华人消化杂志,2013,21(24):2378-2384.

[10]Myers R P,Pollett A,Kirsch R,et al.Controlled Attenuation Parameter(CAP):a noninvasive method for the detection ofhepatic steatosis based on transient elastography[J].Liver Int,2012, 32(6):902-910.

[11]Chen J,Talwalkar J A,Yin M,et al.Early detection ofnonalcoholic steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease by using MR elastography[J].Radiology,2011,259(3):749-756.

[12]周永昌,郭万学,燕山,等.超声医学[M].6版.北京:人民军医出版社, 2011:28-38.

[13]周淑香,王建华.正常人肝脏区域速度指数的检测方法和影响因素的初步研究[J].中华超声影像学杂志,2013,22(2):127-129.

Application of sound velocity tissue quantification in evaluation of nonalcoholic steatohepatitis

HUANG Guoqing，GAO Feng，YU Bo，et al.Department of Ultrasonogrphy,the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015,China

Objective To assess the feasibility and clinical application of sound velocity Tissue quantification(SVQ)in evaluation nonalcoholic steatohepatitis(NASH). Methods Twenty consecutive patients with biopsy-proven NASH,20 patients with non-alcoholic fatty liver(NAFL),and 20 healthy subjects were recruited in the study.All subjects underwent ultrasonographic SVQ examination and the values of zone speed index(ZSI)and sound velocity(SV)were documented. Results There was no significant difference in age,height,weight among three group,but significant differences in BMI,ZSI,SV of three group were found.The area under the ROC curve of SVQ was 0.801 in diagnosis of NASH.With 1 527m/s as the cut-off point,the sensitivity and specificity in diagnosis of NASH were 95.20%and 70.60%,respectively. Conclusion The SVQ technique is feasible in evaluation ofNASH.

Nonalcoholic fatty liver disease Nonalcoholic steatohepatitis Sound velocity tissue quantification

2015-10-12）

（本文编辑：胥昀）

杭州市卫生科技计划项目（2014A16）

310015 杭州师范大学附属医院超声医学科（黄国庆、高枫、俞波、袁华琴、宗珍、张贺彬），肝病科（施军平）

黄国庆，E-m ai l：ddy9321@163.com