周振

生活实例：

有一位中年患者，糖尿病病史10年以上，长期口服二甲双胍、阿卡波糖（拜糖平）等治疗，但高血糖未得到有效控制，已并发眼底病、肾病。近年来，虽然患者十分注意饮食卫生，但腹泻十分严重，一天20多次，夜间为重，水样便，无脓血，无腹痛。有时大便有脂肪样油脂，而且腹泻很突然，一有便意即泻，常将大便拉在内裤上。为此患者十分痛苦，曾行结肠镜检查，发现结肠黏膜充血，细菌培养阴性。患者曾多次口服止泻药，可腹泻仍然反复出现。

在临床上，经常可以看到有些糖尿病患者在饮食上已经非常注意，但仍然会反复出现腹泻。这是怎么回事呢？仔细分析后发现，糖尿病患者发生腹泻并不简单，有多种原因。

1.二甲双胍引起二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物，应用非常广泛，降糖作用确切，单药应用不会发生低血糖，还能抑制食欲，减轻体重，减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件率和某些恶性肿瘤的发生率，且价格便宜。尤其适用于体型较胖、控制饮食较差的糖尿病患者。但是，少部分患者在服用二甲双胍后，可出现腹痛、腹泻等症状，多数患者可以在服药过程中逐渐适应，减量服用或继续服用后，腹泻减轻乃至消失。但个别患者可以出现严重腹痛、腹泻，无法耐受。

对策：由二甲双胍引起的腹泻，在停用二甲双胍后，腹泻停止，因此，不必使用止泻药。如果停用二甲双胍后，腹泻仍无好转，患者可以在医生指导下换用其他降糖药。

2.合并神经病变在临床上，一些已经确诊多年的糖尿病患者常合并神经病变，尤其是自主神经病变，如胃肠神经病变，可使胃肠蠕动变缓，胃的排空减慢，食物堆积在小肠，造成细菌过度生长，肠道菌群失调，并由此造成小肠运动过快，导致腹泻：胆囊神经病变，可使胆囊排泄障碍，脂肪吸收不良，也易造成腹泻：胰腺外分泌功能障碍，脂肪吸收不好，也会造成腹泻，大便内还有脂肪样油脂。

对策：治疗糖尿病自主神经病变引起的慢性腹泻，首先是控制高血糖，而不是使用止泻药。目前认为，胰岛素可以有效控制高血糖，缓解胃肠神经病变的进一步进展，减少胃肠道副作用。此外，还需要针对神经病变治疗，调节胃肠蠕动，增强胃动力，改变食物在胃肠堆积。必要时，可以使用加强胃动力、减少脂肪泻、改善胰腺外分泌等药物。

3.细菌感染糖尿病患者也可以因为感染沙门菌、痢疾杆菌等发生腹泻。感染的途径主要通过不洁的食物和水，夏季比较常见。患者的大便呈水样，甚至有脓血和黏液，同时伴有恶心、呕吐、腹痛、发热。腹泻严重时，患者可能出现脱水，加重高血糖，甚至造成酮症酸中毒危险。对策：细菌感染引起的腹泻，应给予针对细菌的抗生素治疗，并及时补充液体。注意，止泻治疗可能导致致病菌在肠内滞留，加重疾病，而以腹泻为表现的酮症酸中毒，靠止泻治疗也不能奏效。

糖尿病患者腹泻原因复杂，不能单纯止泻，必须采取针对性治疗措施。同时，密切注意血糖的监测和控制，老年患者要特别防止脱水和低血压。

贴士：

慢性腹泻发生后：加强血糖监测+及时调整胰岛素用量

糖尿病慢性腹泻一般是间歇性的，连续腹泻几日后，肠道内粪便排干净，腹泻停止。以后，胃肠道再次食物积存，又发生腹泻。长期腹泻，患者营养吸收障碍，比较消瘦。有些患者腹泻、便秘交替。在便秘时，口服通便药后可能促进腹泻，而腹泻时，口服抗生素和止泻药效果不佳。患者血糖控制差，餐后容易发生低血糖。许多患者合并周围神经病变，如下肢麻木、疼痛等，十分痛苦。

由子这些患者腹泻发生极不规律，很容易发生低血糖。因此，加强血糖监测和及时调整胰岛素用量以及鼓励患者少食多餐很有必要。