章凯王建洪

OSAHS患者鼻中隔矫正术后经鼻持续气道正压通气的疗效观察

章凯1王建洪1

目的 探讨阻CPAP塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者在接受鼻中隔矫正术后经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuous positive airway pressure,nCPAP)治疗耐受性变化。方法 选择2011年1月至2014年12月在我院耳鼻喉科就诊的54例OSAHS合并鼻中隔偏曲患者作为研究对象，分别采用鼻阻力仪、auto-CPAP呼吸机及视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)在鼻中隔矫正术前及术后1个月对鼻通气阻力、CPAP压力及nCPAP治疗耐受性进行测定。结果 术后3个月患者的AHI及最低SaO2均较术前显著改善（P<0.01），鼻气道阻力及适宜CPAP最佳压力较术前显著降低，VAS评分较术前明显提高，差异均有统计学意义（P<0.01）。Pearson相关性分析显示，CPAP压力与鼻气道阻力呈正相关（r=0.39，P<0.01）；CPAP压力与VAS评分呈负相关（r=-0.46，P<0.01）。结论 OSAHS患者接受鼻中隔矫正术能有效降低鼻气道阻力，降低nCPAP治疗压力，提高nCPAP治疗的耐受性。

睡眠呼吸暂停;阻塞性;鼻中隔;外科手术;经鼻持续气道正压通气

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是一种病因不明的睡眠期呼吸紊乱疾病。由于反复发作的呼吸暂停致使夜间低氧及高碳酸血症，常常合并心脑血管疾病，甚至猝死[1，2]。经鼻持续气道正压通气（nasal-continuous positive airway pressure,nCPAP）是目前临床治疗OSAHS的主要方案，适用于所有人群，不仅无创，还能使生理指标达到正常[3]。不过部分患者对nCPAP治疗依从性差，可能与鼻气道阻力增高有关[4]。鼻腔解剖结构异常，特别是鼻中隔偏曲，是导致鼻气道阻力增高的主要原因。我们通过对OSAHS合并鼻中隔偏曲的患者采取鼻中隔矫正术来改善患者对nCPAP治疗的耐受性，取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2011年1月～2014年12月在我院耳鼻喉科就诊的OSAHS合并鼻中隔偏曲患者54例，其中男42例，女12例，年龄38~67岁，平均（52.3±14.1）岁，平均体重指数（BMI）为（28.8±17.2）kg/m2，平均睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为（48.2±18.3）次/ h，平均最低SaO2为（74.2±8.9）%。所有患者均符合2011年修订版的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[5]中关于OSAHS的诊断，并通过鼻内镜及鼻窦CT检查确诊合并鼻中隔。所有患者均有不同程度鼻塞症状，并持续3个月以上，使用糖皮质激素、抗组胺药物治疗4周症状改善不明显。排除：①既往有鼻窦、鼻中隔、腺样体肥大、扁桃体III度肥大等疾病；②入组前3个月有鼻外伤史；③有阻塞性肺疾病、哮喘、脑血管疾病、风湿免疫疾病、其他部位恶性肿瘤、肝胆肾疾病及精神异常等疾病；④妊娠期女性。

2 方法

所有患者均无手术禁忌症，采取鼻中隔矫正术：患者气管插管全身麻醉后，取仰卧头低位，采用羟甲唑啉棉片收缩双侧鼻腔黏膜2次，随后在鼻内镜引道下，在左侧鼻腔皮肤与黏膜交界处用豆状刀作“L”型切口，按照先分离凹侧面处，再分离对侧面的步骤，从鼻顶向鼻底延伸，一直分离至筛骨垂直板后缘及犁骨上后部，向下向后分离至鼻底；切除偏曲部分的鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨，尽量保留居中的鼻中隔软骨。对伴下鼻甲肥大的患者，则同时行下鼻甲骨折外移术。术后使用膨胀海绵填塞双侧鼻腔，48~72h后拔除填塞物。

3 观察指标

对入组患者鼻中隔矫正术前及术后3个月的睡眠监测指标、鼻气道阻力、CPAP压力以及nCPAP治疗耐受性进行测定。睡眠监测指标：采用德国Sommo公司 Model SOMNO screen plus/EEG10-20 PSG仪，在安静房间中对患者进行整夜多导睡眠监测（PSG）检查，观测患者整夜睡眠的AHI及夜间睡眠最低SaO2。鼻气道阻力采用NR6鼻阻力仪（英国吉姆公司生产），检测前使用1:100麻黄碱收缩鼻腔，在20~25℃室温下、湿度70~80%条件下，患者静坐20min后进行双侧鼻阻力测定，结果以鼻压差为150Pa时对应的总鼻阻力值表示。CPAP压力测定：采用TRANQUILITY auto-CPAP呼吸机（美国伟康公司生产），PSG监测下进行nCPAP治疗，测量患者最适压力（即彻底消除呼吸暂停及鼾声所需的最低压力，保持整夜睡眠中SaO2维持在90%以上）。nCPAP治疗耐受性采用视觉模拟评分法（VAS评分）对患者的主管感觉进行评价，从0~10分，每1分记为一个等级，0分为完全不耐受，10分为完全耐受，连续重复检测3次，取平均值作为结果。

4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。术前及术后鼻腔阻力采用中位数及四分位数描述，使用配对秩和检验，CPAP压力及VAS评分采用均数±标准差（x¯±s）表示，比较采用t检验，相关性检验采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1 手术前后睡眠监测指标比较

术后3个月患者的AHI及最低SaO2均较术前显著改善（P<0.01），见表1。

表1 鼻中隔矫正术前后睡眠监测指标对比（±s）

表1 鼻中隔矫正术前后睡眠监测指标对比（±s）

时间 AHI(次/h) 最低SaO2(%)术前术后3个月t值 P 43.1±5.2 21.3±8.4 16.215 <0.01 59.7±6.3 87.5±8.8 18.876 <0.01

2 矫正术前后患者鼻气道阻力、CPAP压力及VAS评分的变化

54例患者鼻中隔矫正术后未出现鼻中隔穿孔等并发症。术后3个月鼻气道阻力及适宜CPAP最佳压力较术前显著降低，差异均有统计学意义（P< 0.01）；术后3个月VAS评分较术前明显高，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。术前VAS评分范围为0~6分，其中0分3人，术后VAS评分范围为3~10分，其中10分7人。

表2 鼻中隔矫正术前后患者鼻气道阻力、CPAP压力及VAS评分的变化(n=54)

3 PAP压力与鼻气道阻力及治疗耐受性之间的相关性

通过Pearson相关性分析显示，CPAP压力与鼻气道阻力呈正相关（r=0.39，P<0.01）；而CPAP压力与VAS评分呈负相关（r=-0.46，P<0.01）。

讨论

nCPAP治疗具有无创、可以快速缓解患者症状、减少并发症等优势，目前已经成为中重度OSAHS患者的首选治疗方法。但临床上，多数患者对nCPAP治疗的依从性低，耐受性较差[6]。调查显示[7]，以平均每夜>4h为标准，nCPAP治疗依从的患者仅占17%。而鼻腔通气功能是提高患者nCPAP治疗依从性的关键因素，鼻气道阻力是nCPAP治疗成功与否的决定因素[8]。有学者提出[9]，鼻气道阻力可作为伴重度鼻阻塞的OSAHS患者CPAP初始治疗依从性的预测参量。临床上，鼻腔通气障碍的最常见原因是鼻中隔偏曲。OSAHS患者合并鼻中隔偏曲时，鼻腔体积及横截面积发生改变，鼻气道阻力增加，因此在接受nCPAP治疗时，压力过高，难以耐受，依从性降低[10]。由于鼻中隔偏曲是骨及软骨结构发生的异常，因此单纯药物保守治疗无法彻底改善这种机械性鼻阻塞，需要外科手术从解剖上改善鼻通气功能。鼻中隔矫正术是通过外科手术将异常的鼻中隔结构进行矫正，从而将鼻气道阻力降至正常范围。我们此次研究中，54例OSAHS合并鼻中隔偏曲患者均接受鼻中隔矫正术，为减少鼻甲周期（鼻腔粘膜下血管交替充血）的影响，我们在鼻粘膜减充血状态下对其压力测定，排除了粘膜因素，减少了粘膜充血带来的实验误差，结果显示，术后3个月鼻气道阻力较术前明显降低，同时适宜的CPAP最佳压力也较术前显著降低，而VAS评分则较术前明显提高，可见鼻中隔矫正术通过矫正异常的鼻中隔结构，可以降低鼻气道阻力，改善患者鼻通气功能，降低nCPAP治疗压力，从而使患者能够积极配合治疗，提高nCPAP治疗耐受性。术前VAS评分显示，有3人为0分，也是就是无法耐受，而术后有7人VAS评分为10分，表明完全耐受。其原因可能是术前由于患者鼻通气未改善，nCPAP治疗压力较大却无法达到预期效果，因此部分患者无法耐受；而术后减轻了鼻腔阻力，解除了鼻腔解剖结构异常，可以缓解睡眠时上气道阻塞，还可以改善循环，降低心脑血管发病率[11]，通过nCPAP治疗可以达到预期目的，因此患者可以完全耐受。兰花等[12]人的研究也证实鼻中隔成形术对于改善OSAHS患者鼻阻塞症状疗效显著。我们通过进一步的相关性分析显示，CPAP压力与鼻气道阻力呈正相关；而CPAP压力与VAS评分呈负相关。表明，鼻气道阻力降低时nCPAP治疗压力也随之减低，而患者的耐受性则提高。

研究认为[13]，上气道阻力过高会引起鼻阻力过高而导致鼾症及OSAHS。彭易坤等[14]通过对OSAHS患者行双侧鼻腔扩容术，PSG监测显示，AHI及最低SaO2较术前改善，睡眠质量显著好转，白天嗜睡症状好转。杨弋等[15]通过对OSAHS行鼻腔手术后，患者6个月后AHI及夜间最低血氧饱和度均较术前明显好转。我们此次研究也证实，OSAHS患者鼻中隔矫正术后AHI及最低SaO2均较术前显著改善。与上述学者的研究结果一致。说明鼻中隔矫正术可以通过降低鼻阻力来改善患者睡眠情况。

1 张庆,王京娜,何权瀛.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对心血管系统的影响[J].医学与哲学,2013,34(10): 398-400.

2 Kim Y,Koo YS,Lee HY,et al.Can Continuous Positive Airway Pressure Reduce the Risk of Stroke in Obstructive Sleep Apnea Patients A Systematic Review and Meta-Analysis.[J].Plos One,2016,11(1):e0146317.

3 刘长河,许青宗,华娜,等.经鼻持续气道正压通气治疗高血压慢性心力衰竭伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版,2013,7(18):57-60.

4 陈娟,韩治国,崔矫,等.男性重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道与鼻阻力的关系 [J].中国医疗前沿,2013,5(16):37-42.

5 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 (2011年修订版) [J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):9-12.

6 Dzierzewski JM, Wallace DM, Wohlgemuth WK. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure in Existing Users:Self-Efficacy Enhances the Association between Continuous Positive Airway Pressure and Adherence[J].Journal of Clinical Sleep Medicine Jcsm Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine,2015,Aug31.

7 Sharma SK,Swastik A,Deepak D,et al.CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea.[J].N Engl J Med,2011,365(24):2277-86.

8 Akhtar N,Guilleminault C.Obstructive sleep apnea syndrome in the elderly[J].Aging Health,2005,1(2):285-302. 9 林忠辉,杨丽,马艳杰.持续正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的依从性[J].中国医学文摘:耳鼻咽喉科学,2015,(1):14-16.

10 Moon E,Sakong J K,Jung S W,et al.Development of Clinical Guideline for the Diagnosis and Evaluation of Depression:Focused on Diagnosis Guideline[J].Journal of Korean Neuropsychiatric Association,2014,53(1):15.

11 Pelechas E,Doina A.Impact of nasal continuous positive airway pressure on heartrhythm in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.[J].Minerva Medica,2014,105(3):255-260.

12 兰花,陈维斌,刘小云,等.悬雍垂腭咽成型术联合同期鼻中隔矫正术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效[J].实用临床医学,2013,14(11):76-77.

13 李文鹏.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与代谢综合征[J].中国循环杂志,2015,30(5):511-512.

14 彭易坤,胡德峰,吴欣华,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者双侧鼻腔扩容术前后鼻腔通气程度主客观的变化[J].武汉大学学报:医学版,2015,36(6):952-955.

15 杨弋,黄魏宁,许辉杰,等.鼻腔扩容术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者鼾声的影响 [J].中华医学杂志,2013,93(38):3040-3043.

（收稿:2016-02-16 修回：2016-04-26）

Effects of nasal septum surgery on nasal-continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and nasal septum deviation

ZHANG Kai,WANG Jianhong
The First People's Hospital Of Yibin,644000,China

Objective To determine the effect of nasal septum surgery on nasal-continuous positive airway pressure(nCPAP) in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)and nasal septum devlation.Methods 54 patients with OSAHS and nasal septum deviation underwent the correction of nasal septum in our hospital between January 2011 and December 2014 were studyed.The nasal resistance,CPAP treatment pressure and tolerance to the nCPAP therapy were measured by nasal resistance meter, auto-CPAP respirator and visual analogue score(VAS)before and one month after operation respectively.Results Compared with the preoperative,there were significant lower of nasal resistance and CPAP pressure,but higher of VAS score in three months after operation(P<0.01).The AHI and SaO2 were significantly improved in three months after operation(P<0.01).Pearson correlation analysis showed that,a positive correlation between CPAP pressure and nasal resistance(r=0.39,P<0.01),a negative correlated between VAS score and CPAP pressure(r=-0.46,P<0.01).Conclusion The nasal resistance and treatment pressure of nCPAP were be reduced by correction of nasal septum in patients with OSAHS and nasal septum deviation.

Sleep apnea;Obstructive;Nasal septum,surgical procedures;nasal-continuous positive airway pressure

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.014

1四川宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉科（644000）

章凯，副主任医师.Email:zhangkai546@126.com