胡颖华 杨景震 闫再宏 吴小磊



·病例报告·

以急性胰腺炎就诊的胰腺癌二例

胡颖华 杨景震 闫再宏 吴小磊

病例1．患者女性，59岁。因“间断上腹痛、腹胀1周”入院。1周前开始出现上腹胀痛并向后背部放射，可忍受，伴腹胀、恶心、呕吐，无发热。10年前曾行甲状腺囊肿切除术。对青霉素过敏。门诊上腹部CT提示：(1)肝内多发低密度影，考虑囊肿；(2)胰头增大，胰腺密度不均匀，胰周脂肪浑浊，主胰管扩张，考虑胰腺炎；(3)胆囊炎。入院体检：皮肤巩膜无黄染，腹软，上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，Muff征阴性，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音减弱。实验室检查：血淀粉酶136U/L，血脂肪酶1401U/L，CA19-9正常。入院后给予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗。后经上腹部MRI平扫，见胰腺弥漫性增大，T1WI低信号、T2WI不均匀高信号，主胰管扩张，胰周有渗出(图1)；DWI示胰头部高信号、ADC值低(图2)；MRI增强扫描示胰头部延迟不均匀强化结节，25.7mm×25.7mm×24.7mm，边界较清晰，主胰管扩张，考虑胰头部癌伴主胰管扩张及急性胰腺炎。PET-CT见胰头部代谢活性增高病灶，未见远处转移。择期行胰头十二指肠切除术，术后病理诊断为胰头部腺癌。

图1 MRI的T1WI图显示癌灶更低信号及继发性炎性改变的低信号

病例2．患者男性，47岁，因“上腹痛2d”入院。2d前进食后出现上腹部及左腹部钝痛，向腰背部放射，阵发性加剧，无恶心呕吐、腹胀、发热及黄疸。有哮喘病史。入院体检：巩膜无黄染，腹软，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，未触及包块，肠鸣音减弱。实验室检查：血淀粉酶373U/L，LPA2348U/L。入院后给予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗。CT扫描示胆囊小结石，胰腺体尾部增宽，强化程度减低，考虑胰腺炎。因住院期间胰腺炎反复发作，进一步行上腹部MRI、MRCP检查(图3)，见胰腺体、尾明显增大，T2WI高信号、T1WI低信号，近胰头侧前下区域见结节状肿块，13.1mm×8.5mm×10.7mm，DWI呈扩散受限，胰周未见异常；增强扫描见结节渐进性强化，符合癌灶的强化特征，胰腺体尾部肿胀区在动脉早期见胰腺腺泡结构强化，符合炎性病变表现，考虑为胰颈部小胰癌，胰体尾部继发性胰腺炎。PET-CT见胰颈部代谢活性增高病灶，未见远处转移。择期行胰十二指肠切除术，术后病理诊断为胰腺(颈部)中-低分化腺癌。

图2 DWI未见癌灶ADC值低，提示扩散受限

图3 MRCP显示病灶处主胰管不全梗阻

讨论 急性胰腺炎(AP)是常见的急腹症之一，以AP为首发表现的胰腺癌近3%[1-4]。此类AP发病原因：(1)肿瘤及分泌物阻塞主胰管，导致胰管高压；(2)肿瘤阻塞胰腺血供致胰腺缺血；(3)肿瘤组织直接激活胰酶。本组2例患者均在诊疗AP过程中发现胰腺癌。对于以AP为主要临床表现患者，如有以下特征应警惕胰腺癌可能。(1)胰腺炎反复发作，无明确的胰腺炎诱因；(2)CA19-9有升高；(3)影像学检查出现不能解释的胆管、胰管扩张。

文献报道，MRI在早期胰腺癌的检出上优于螺旋CT[5]，MRCP可准确显示肿瘤导致的胰胆管中断和扩张，对确定肿瘤部位及其定性诊断有重要参考价值[6]。本组2例均由MRI检查获得正确的诊断。比较多层螺旋CT与MRI，后者影像学信息大，成像参数多，特别是扩散加权成像可显示癌灶明显的与胰腺炎表现不同的扩散受限特征；动态增强显示胰腺癌乏血管特征，呈渐进性强化，这种强化效应较CT敏感。MRCP可显示主胰管在病变区的中断及病变近侧的扩张，这种综合成像信息能区分较小癌灶与伴随的AP。因此，对临床以AP为主要表现者，当怀疑为胰腺癌时，影像学检查应首选MRI。

[1] 曹均强,汤礼军.急性胰腺炎治疗方式的研究进展[J].中华消化外科杂志,2014,13(11):913-918.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.11.020.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):1-5.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.001.

[3] 杨明,王春友.《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》热点问题解读[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):13-16.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.003.

[4]ImamuraM,AsahiS,YamauchiH,etal.Minutepancreaticcarcinomawithinitialsymptomofacutepancreatitis[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2002,9(5):632-636.

[5]IchikawaT,HaradomeH,HachiyaJ,etal.Pancreaticductaladenocarcinoma:PreoperativeassessmentwithhelicalCTversusdynamicMRimaging[J].Radiology,1997,202(3):655-662.

[6] 李晓兵，张继斌，罗健君，等.MRCP结合MRI诊断小胰腺癌[J].临床放射学杂志，2009，28(7)：1022-1024.

(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.002

065000 河北廊坊，中国石油天然气集团公司中心医院消化内科

杨景震，Email:huayang9409@sina.com

2016-04-18)