李叶芳+张军++姚林华++张玲

[摘要] 目的 分析浙江省湖州地区糖尿病患者幽门螺杆菌感染及抗生素的耐药情况，为糖尿病幽门螺杆菌的根除提供理论依据。 方法 选择2014年1月～2015年12月浙江省湖州市中心医院及湖州市第一人民医院就医的行胃镜检查的糖尿病患者，收集1211例胃镜下胃黏膜标本进行幽门螺杆菌分离培养，并用平板掺入法对幽门螺杆菌进行药敏试验。 结果 1211例胃黏膜标本中幽门螺杆菌分离培养阳性菌株651株，阳性率为53.76%。651株幽门螺杆菌对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为25.35%、35.33%和95.70%，其他抗生素未出现耐药，其中对克拉霉素和左氧氟沙星的双重耐药率为13.21%，对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐药率为11.37%。结论 湖州地区糖尿病患者幽门螺杆菌对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑单独抗生素均有非常高的耐药率，鉴于此情况，在根除幽门螺杆菌之前如果能够行内镜下培养将有利于幽门螺杆菌的根除。

[关键词] 幽门螺杆菌；培养；耐药；糖尿病

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0128-03

幽门螺杆菌是于1983年被Marshall与Warre发现，并与消化性溃疡、早期胃癌、MALT淋巴瘤等密切相关，而且相关指南及研究建议在胃癌高发区、功能性消化不良等患者也需要根除幽门螺杆菌[1]。从流行病学分析幽门螺杆菌在全球感染率约28%～84%，相对来讲西方发达国家的感染率较低[2，3]。由于在一些地区幽门螺杆菌的感染率较高，如果根除幽门螺杆菌费用较大，但是有研究表明在健康无症状的幽门螺杆菌感染者中，通过根除幽门螺杆菌可以降低胃癌的发生率[4]，所以目前国际上相继有指南指出幽门螺杆菌感染者需要根除细菌[5，6]。糖尿病患者作为特殊人群比正常人群更易感染幽门螺杆菌，而且根除率相对较低，糖尿病人群感染幽门螺杆菌后容易出现消化道症状[7]，所以选择一种合适的根治方案非常必要。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年12月湖州市中心医院及湖州市第一人民医院就诊的糖尿病患者共1121例，签订胃镜检查同意书及幽门螺杆菌培养同意书，进行胃镜检查及幽门螺杆菌培养、药敏。按照杭州致远医学检验所对于幽门螺杆菌培养及药敏要求，标本需要置于含5%甘油的牛脑心浸液中，并使用冰袋冷藏或干冰运输至该所进行分离培养、鉴定及抗生素敏感性测试。糖尿病患者男601例，女520例，平均年龄（51.2±3.5）岁，平均病程（5.1±1.3）年。

1.2材料

牛脑心浸液（Oxoid，英国）；哥伦比亚琼脂平板（Oxoid，英国）；去纤维蛋白绵羊血（杭州致远医学检验所自制）

1.3 幽门螺杆菌培养

幽门螺杆菌分离培养和鉴定由杭州致远进行[8]，将两家医院提供的胃黏膜样本研磨成混匀液接种于含5%去纤维蛋白绵羊血的琼脂平板上，放置在37℃微需氧环境（5%O2，10%CO2，85%N2）中培养，在培养后96 h观察菌落的生长情况。通过涂片镜检菌体形态，并需要通过氧化酶、过氧化氢酶和尿素酶试验阳性的菌株方可判定为幽门螺杆菌阳性，如果未发现菌落，延长培养时间至第7天，如再无生长可判定为阴性。

1.4 幽门螺杆菌药敏测试

将6种含不同抗生素溶液调整成临界耐药浓度倾注平板，加2 μL待测菌悬液于平板上，干燥，并置于微需氧环境（5%O2，10%CO2，85%N2，湿度>80%）中培养，并于72 h后判读药敏结果，根据平板有无菌落形成判定有无耐药，有菌株则判读为耐药；每个样本药敏实验均重复2次，并以NCTC11637作为阳性质控菌株。临界点耐药值的设定标准：阿莫西林2 μg/mL，呋喃唑酮2 μg/mL，四环素2 μg/mL，克拉霉素2 μg/mL，左氧氟沙星2 μg/mL，甲硝唑8 μg/mL[8]。

2 结果

2.1 幽门螺杆菌的分离培养

于2014年1月～2015年12月在湖州市中心医院及湖州市第一人民医院共对1211份糖尿病胃黏膜标本进行了幽门螺杆菌的分离培养，总共获得幽门螺杆菌阳性菌株651株，培养阳性分离率为53.76%。男性标本共601份，分离获得阳性菌株351株，培养阳性分离率为58.40%；女性标本共520份，分离获得阳性菌株300株，培养阳性分离率为57.69%。

2.2幽门螺杆菌的耐药率

651株幽门螺杆菌菌株进行药敏试验，其中对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为25.35%（165/651）、35.33%（230/651）和95.70%（623/651），其他幽门螺杆菌菌株对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素未出现耐药，其中对克拉霉素和左氧氟沙星的双重耐药率为13.21%（86/651），对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐药率为11.37%（74/651）。

3讨论

幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、螺形弯曲的革兰阴性菌，主要分布在胃黏膜组织中，而67%～80%的胃溃疡和95%的十二指肠溃疡是由幽门螺杆菌引起。幽门螺杆菌在糖尿病患者中的感染率较普通人群高，可以引起如上腹部饱胀、不适或疼痛，常伴有其他不良症状，如嗳气、腹胀、反酸和食欲减退等，甚至可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出血等。而较大一部分糖尿病患者血糖长期控制不理想，常并发较多并发症，易引发感染，服用抗菌药物的几率较普通人群高，造成幽门螺杆菌对抗菌药物耐药性可能性增大，目前认为糖尿病患者长期血糖紊乱可以造成体内免疫系统应答的改变，对于外源性的病菌抵抗能力降低，长期的间断性的服用相关抗生素后会使机体对于药物的代谢出现减弱，进而使药物敏感性减低，这需要增加药物使用量等克服耐药情况。

目前浙江省湖州地区普通人群2015年耐药情况克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为21.80%、29.32%和94.76%，对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药的菌株未发现，但是出现一定比例的多重耐药[9]。而本次研究发现在糖尿病人群中幽门螺杆菌培养阳性率较普通人群高，但是耐药情况相似。浙江省其他地区如萧山区发现克拉霉素与左氧氟沙星的耐药率分别是13.65%和16.58%[10]，而在温州瑞安地区对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率保持在20%左右[11]。每个地区由于疾病谱、饮食习惯及用药习惯等不同，幽门螺杆菌的耐药必然出现异常，分析每一个地区的耐药特点可以更好地指导用药。

从上世纪90年代开始研究发现克拉霉素的耐药只有1%～8%，但是目前从全世界范围来讲克拉霉素的耐药已经上升到16%～24%。但是甲硝唑的耐药一直稳定在20%～40%。青霉素的耐药率总体在1%～3%之间[12，13]。目前认为克拉霉素的耐药可以导致幽门螺杆菌根除率降低，特别是含有克拉霉素的三联疗法。一项荟萃分析比较了2006～2011年与2000～2005年含铋剂的四联疗法发现，目前根除率仍能稳定在80%[14]。而含克拉霉素的三联疗法从80%降到62%。含铋剂的四联治疗往往不会受到克拉霉素耐药的影响[15]。然而可能受到甲硝唑耐药的影响，含甲硝唑的四联幽门螺杆菌的根除效果与甲硝唑耐药成反比，甲硝唑耐药每升高1%，而根除效果降低0.5%[16]。左氧氟沙星的耐药对于幽门螺杆菌根除率影响更大，在左氧氟沙星不耐药的情况下，含左氧氟沙星的三联和含左氧氟沙星、铋剂的四联疗法根除率均能达到97%，而存在左氧氟沙星耐药的条件下，四联的根除率和三联的根除率下降到71%和38%[17]。在耐药情况下通过增加用药时间比较发现14 d的伴随疗法较10 d的四联疗法有更高的根除率[18]。如果一个地区有较大样本的幽门螺杆菌耐药情况，那么可以根据耐药情况调整治疗方案，并得到理想的治疗效果，有研究表明对于部分甲硝唑或者克拉霉素耐药的患者，通过增加使用抗生素的剂量可以克服抗生素耐药情况，但是在糖尿病这一特定人群中相关研究比较少[19，20]。

糖尿病患者相对于普通健康人群来讲更容易患有其他疾病，而且带来的并发症也较多，我们之前的研究发现根除幽门螺杆菌可以改善胃轻瘫情况，但是总的根除率较一般人群要低。通过对湖州市糖尿病幽门螺杆菌耐药情况发现，幽门螺杆菌的耐药较普通人群高[7]。幽门螺杆菌的耐药问题根据多项证据表明有逐渐上升的趋势，并且在糖尿病患者中由于多种并发症与幽门螺杆菌感染有关，对于糖尿病患者耐药的具体机制研究目前较少，阐述的不是很清楚，未来我们将根据临床结果深入挖掘相关耐药机制，并结合糖尿病老鼠等动物模型研究相关机制，寻找克服耐药的措施。药物糖尿病患者中迫切需要选择合适的治疗方案，理想状态下是得到患者幽门螺杆菌的耐药情况分析及对于CYP2C19的代谢情况，然后根据耐药情况及代谢分型决定治疗方案，往往这样可以得到很高的根除率，但是在临床上也发现有少部分患者即使根据这两项结果也不能根除幽门螺杆菌，推测与幽门螺杆菌患者比普通人群有更多的黏膜下感染有关，造成黏膜层的细菌即使根除，但是不久会复发，有待更多的耐药患者黏膜检测来验证。

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（收稿日期：2016-05-01）