石峰 董兰 孙建洁

(中石油中心医院肾内科,河北 廊坊 065000)



单中心腹膜透析多重耐药菌腹膜炎的临床分析

石峰 董兰 孙建洁

(中石油中心医院肾内科,河北 廊坊 065000)

目的 分析多重耐药菌腹膜炎的原因、临床特点及治疗。方法 回顾39例多重耐药菌腹膜炎患者的临床资料，并与对照组44例患者比较其临床特点、原因及转归。结果 83例腹膜透析相关性腹膜炎中多重耐药菌腹膜炎39例患者4年内退出透析较对照组明显增高，分别为87.5% VS 12.5%(P<0.001)；主要致病菌为表皮葡萄球菌为33%，较对照组18%明显增高(χ2=11.8，P<0.001)。结论 腹膜透析相关腹膜炎是患者退出透析的主要原因，多重耐药菌感染预后差，选择恰当的治疗方案，同时规范化管理患者，加强患者培训是主要且有效的手段。

腹膜透析； 多重耐药； 腹膜炎

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析主要并发症，有研究[1]报道约16%的死亡率与腹透相关腹膜炎相关。其可导致腹膜超滤衰竭 。多重耐药菌造成的腹透相关腹膜炎预后差，分析原因，找到症结并采取最佳治疗方案是改善预后的关键。本文回顾分析了本中心腹膜透析患者2012年1月至2015年12月的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年12月间在我中心接受规律治疗所发生的83例腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料，病原菌培养阳性率为83.87%，达到ISPD指南阴性率<20%的规定[1]。多重耐药菌腹膜炎39例(多重耐药菌组)，女9例，男30例；对照组为剩余腹膜炎患者44例，其中女10例，男34例。所有患者均植入Tenckhoff导管，进行维持性腹膜透析，腹膜透析前，患者及辅助透析者均接受我中心严格培训，考核合格后自行操作。两组患者在年龄、性别、透析龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据腹膜透析相关腹膜炎诊断标准[2]：腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：(1)腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。(2)透出液中白细胞计数>100×106L-1,中性粒细胞比例>50%。(3)透出液中培养有病原微生物生长。腹水培养用血培养瓶留取。

1.3 治疗方案 所有患者均使用双联系统每天进行规律持续或日间不卧床腹膜透析，透析液葡萄糖浓度为1.5%、2.5%。在无菌操作下抽取透出液，送检腹水常规及细菌培养，留取标本后开始经验抗菌治疗。采用一代头孢加三代头孢，各1 g，每日1次，腹腔内用药，留腹6 h以上。病原学回报后如果治疗效果敏感继续原治疗，如果效果不佳换用敏感药物，一般治疗2周，金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等特殊细菌及难治效果不佳的治疗3～4周，必要时采取拔管再置管或退出腹膜透析改血透，发现真菌立即拔管。同时患者需要在开始治疗后第1,3,5,7天复查腹水常规等。

1.4 患者转归 (1)完全缓解无复发。(2)拔管再置管。(3)拔管改血液透析。(4)发生腹膜炎相关性死亡(定义：患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生2周内死亡[2])。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，偏态分布计量资料表示为中位数，计数资料表示为百分数，偏态分布计量资料采用秩和检验，率比较采用χ2检验，正态分布的计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况 多重耐药组的病原菌构成主要为表皮葡萄球菌44.19%，较对照组19.1%明显增高，差异有统计学意义(P<0.001)，其次为大肠埃希菌23.63%，与对照组22.94%无明显差异(P>0.05)，其他致病菌例数较少没有做统计学处理。耐药菌分布可见革兰阳性菌主要对青霉素占93.02%，苯唑西林和红霉素耐药率为69.77%；革兰阴性菌主要对氨苄西林耐药，耐药率78.95%，头胞呋辛酯和头胞唑啉耐药率63.16%，见表1。

表1 致病菌对应耐药药物及耐药率

2.3 腹膜炎发生转归 革兰阳性球菌27例，其中1次感染2年无复发17例患者，治疗效果敏感有5例患者为重现性腹膜炎，拔管改血透3例患者中两例为复发性腹膜炎，重现性腹膜炎1例，拔管同时再置管2年无复发3例患者均为复发性腹膜炎，金葡菌感染死亡1例患者；革兰阴性杆菌12例，其中1次感染2年无复发6例患者，3例患者最后一次真菌感染拔管，其中1例患者3个月后重新置管未再出现腹膜炎至今，2例患者改血透为难治性腹膜炎。多重耐药菌腹膜炎4年内退出腹膜透析7例患者与对照组1例比较，分别占87.5% VS 12.5%，退出率明显高于对照组(P<0.001)。革兰阳性球菌27例患者与操作不规范有关22例患者；革兰阴性杆菌12例有3例由于腹泻导致，2例便秘导致，1例胆囊炎后出现腹膜炎，6例操作不规范。

3 讨 论

腹膜透析相关腹膜炎仍然是规律腹膜透析疗法的主要并发症，近年来各中心整体腹膜透析相关腹膜炎的发生率在下降趋势，但多重耐药菌腹膜炎越来越成为腹膜透析医生非常棘手的难题之一，我中心因多重耐药菌腹膜炎退出腹膜透析占总退出人数的87.5%，与对照组比较差异有统计学意义，预后差，成为各种退出腹膜透析的主要原因之一。

我中心特点：(1)革兰阳性菌是主要感染因素。革兰阴性菌腹膜炎临床表现较重，预后差；(2)人群特征：偏老年患者；(3)患者不良习惯及半年后患者操作不规范仍是本中心最根本的症结所在。我中心采用持续质量管理(CQI)管理工具， 2014年初开始进行PDCA循环质量管理，找出发生腹膜炎的要素：操作污染和肠源性腹膜炎，采取增加培训频率：发生腹膜炎后再培训，半年换管时进行再培训并考试操作，增加肠源性腹膜炎预防内容的培训等。

我中心腹膜炎细菌构成中革兰阴性菌有所升高，但仍以革兰阳性球菌为主，革兰阳性菌主要以表皮葡萄球菌为主，与其他中心结果相同[4-6]，是多重耐药菌腹膜炎主要致病菌，与对照组比较差异有统计学意义。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌为主，与对照组比较差异无显著性。

治疗方面针对不同多重耐药菌感染采取恰当的治疗是防止腹膜炎反复发作，提高生活质量的前提。革兰阳性菌感染最常见表皮葡萄球菌主要原因操作污染，是复发和重现性腹膜炎发生的主要原因，明确诊断后及时拔管再置管治疗是保护腹膜，防止复发的重要手段，我中心3例进行拔管再置管后均未再复发，但多数患者不接受，主要与医生培训及教育倾向，患者接受程度有关，2010年国际腹膜透析协会关于腹膜透析相关腹膜炎明确指出：表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成，更换腹透管是最好的治疗方法；对于难治性腹膜炎针对药敏结果用药非常关键，这要求提高细菌培养阳性率，我中心培训患者在发生腹透液浑浊后第一时间来院就诊，用注射器抽出腹透液打入血培养瓶中，提高细菌培养阳性率是治疗的前提和保障；我中心3例真菌感染均革兰阴性菌感染后出现，治疗均采取拔管，其中一例患者3个月后再置管继续采取腹膜透析至今未再发生腹膜炎。

多重耐药菌腹膜炎是恶性退出腹膜透析的最主要因素之一，提高细菌培养阳性率；使用敏感药物治疗；应用持续质量管理工具对中心进行科学化管理，及时解决是一个腹膜透析中心在管理方面的基础，生物膜形成后及时拔管再置管是保护腹膜减少透析退出的非常有效的措施。

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