冯淑菊

(中国医学科学院 北京协和医院NICU，北京 100730)



新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用

冯淑菊

(中国医学科学院 北京协和医院NICU，北京 100730)

新生儿； 重症监护室； 护理记录单

Neonate; Intensive care unit; Nursing records

新生儿重症监护室是一个专科性很强的科室，患者均为无自理及认知能力的危重新生儿，病情变化迅速，需要护士严密观察、精准记录病情变化，且其专业的高风险性常常是医疗纠纷的高发区，所以护士对责任患儿的病情及时、准确、真实、全面、连续、动态的记录显得尤为重要。我科结合科室特点及法律法规的相关要求，逐步完善NICU护理记录单的设计，并对护理人员开展了规范化培训，取得非常好的效果，现介绍如下。

1 NICU护理记录单的设计

NICU护理记录单采用A4纸横向排版，眉栏部分包括姓名、病案号、性别、床号、日龄、体重、日期。记录单主要包括三部分：第一部分为交接班记录及呼吸机记录，见表1。第二部分为病情观察描述及护理治疗操作记录，见表2。第三部分为出入量记录，见表3。

8∶00～20∶00腕条清晰完整 是□ 否□四肢活动自如 是□ 否□皮肤完整 是□ 否□皮肤异常描述置胃管时间：置胃管长度 cm外周静穿时间：外周静脉穿刺部位：输液通畅 是□ 否□异常描述脐静脉置管：第 天置管长度： cm异常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋间) 是□ 否□管尖异位位置(此栏置管第一日填写)第 天 置管长度： cm外留长度： cm臂围(左/右)： cm/ cm更换接头 是□ 否□冲洗导管 是□ 否□更换敷料 是□ 否□拔管时间：拔管原因：签字 /20∶00～8∶00腕条清晰完整 是□ 否□四肢活动自如 是□ 否……