李中正 杨荣 王玉聪 方镇洙

解剖定位与超声引导下肩关节腔穿刺注射治疗的效果比较

李中正 杨荣 王玉聪 方镇洙

临床上多数肩关节疾病采取保守治疗，其中腔内注射治疗是主要的治疗方法之一。根据肩关节注射部位可分为肩峰下间隙注射法、盂肱关节注射法[1]、肱二头肌腱沟内或肱二头肌长头腱鞘内注射法及肩锁关节内注射法。肩关节因解剖学特点，相比其他关节腔内注射，在技术上更难操作。根据注射穿刺部位，常分为前路及后路注射法。穿刺注射法有根据体表解剖标志定位的穿刺注射法以及利用设备辅助定位穿刺注射法。临床上常应用C型臂X线机辅助定位穿刺注射，但患者和操作者均受放射线影响，需要特别的防御射线的房间，且术中需要反复调节针头方向才能获得满意的定位。而超声引导定位后路穿刺注射法，即B超引导动态监控穿刺方向及注射液注入情况，具有安全、设备轻巧、反复穿刺造成的损伤少等优点。笔者在肩关节腔穿刺注射治疗的实践中，对前路解剖定位穿刺注射法与超声引导定位后路穿刺注射法的准确率和临床疗效进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年12月至2015年12月因冻结肩至本院肩肘外科就诊并实施肩关节腔内注射治疗的具有完整门诊诊疗记录及超声检查资料的患者100例，其中使用前路解剖定位穿刺注射法57例（甲组），超声引导定位后路穿刺注射法43例（乙组）。甲组男20例，女37例；年龄45～62（56.81±6.62）岁。乙组男16例，女27例；年龄46～66（55.62±5.33）岁。病例纳入标准：（1）患者无明显诱因起病；（2）患侧肩关节疼痛伴夜间痛；（3）肩关节主动、被动活动均明显受限，上举＜100°，外旋小于健侧的一半；（4）肩关节正侧位X线片显示关节正常。同时排除创伤骨折、风湿性关节炎、肿瘤等继发性冻结肩。本研究得到医院伦理委员会及患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 甲乙两组患者均由同一位医师操作。甲组采用前路解剖定位穿刺注射法，方法是在肩峰前外侧缘、喙突、肱骨头所形成的三角形中央定位进针点，向后方穿刺，如果针尖触及骨骼或注射有阻力时则重新实施，待注射液注入后，B超至肩胛下肌纵轴位，扫描确认注射液进入关节腔后保存影像资料。乙组采用超声引导定位后路穿刺注射法，方法是B超探头平行放置于冈下肌腱，穿刺针（腰椎穿刺针）从外侧斜向后关节囊腔穿刺，超声监控穿刺针头进入关节腔内约2mm后注入注射液并保存影像资料。注射液采用罗哌卡因注射液 (瑞典阿斯利康有限公司，规格：75mg，批号：JX20110023）与复方倍他米松注射液（美国默沙东公司，规格：1mg，批号：J20130084）1∶1混合液10ml。检查设备为美国通用便携式彩超（美国通用公司，型号：GE Healthcare-LOGIQ e）。

1.2.2 注射成功判定标准 通过B超检查确认肩关节后方关节腔内是否有注射液，若有则判定为注射成功。一般情况下关节腔内注入液体后，B超可确认液体储留情况，但有时因关节腔容积变化不明显，很难检测储液状态，这时需进行肩关节主动内外旋活动，诱发关节腔内液体流动，以确认储液状态。

1.2.3 疗效分析 对比注射2周后肩关节活动范围，包括上肢主动上举活动、主动内旋活动、被动外旋、90°外展外旋、90°外展内旋活动范围。主动内旋活动范围的测定是上肢极度内旋并转向背后，测定拇指指尖所达脊突高度，为了方便统计处理，主动内旋活动范围定位为臀-骶部高度、腰4～5椎体高度、腰1～3椎体高度、胸12椎体高度以上，其余活动范围则是测定活动角度。根据患者主观感觉，将注射2周后患者的满意度分为优秀、良好、一般和不良4个等级。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者注射成功率比较 本研究中甲组成功42例，成功率为73.7%；乙组成功39例，成功率为90.7%，差异有统计学意义（χ2=4.610，P＜0.05）。

2.2 临床结果分析 甲乙两组所有患者在注射2周后均有关节活动度增加，两组注射前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组注射2周后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。注射后（包括注射失败）患者满意度在良好以上的占75.0%（75/100），甲组为73.7%（42/57），乙组为76.7%（33/43），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.122，P＞0.05）。在注射成功组的比较中，甲组患者主观满意度在良好以上的占88.1%（37/42），乙组患者主观满意度在良好以上的占76.9%（30/39），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.766，P＞0.05）。

表1 肩关节腔穿刺注射前后的平均运动范围（°）

3 讨论

肩关节腔穿刺注射法有解剖定位穿刺注射法以及利用设备辅助定位穿刺注射法两种，其注射入路分为前方、后方和上方入路。虽然有不同入路准确率的研究，但在不同文献中，即使同一种入路其准确率方面报道也有明显差异[2]。笔者认为，之所以同一入路准确率差异如此之大，是由于肩关节腔内注射准确率受术者经验、术者对肩关节解剖的熟悉度、空间感觉能力、技术熟练程度、患者个体差异及解剖变异等原因影响，特别是关节病变严重的患者中表现尤为明显。

绝大多数学者认为，解剖定位穿刺注射法主要以前路注射为主。Johnson等[3]介绍在肩锁关节、小结节、喙突所形成的三角形中央区呈45°斜向下穿刺，此方法经关节镜确认后认为其准确率可达91%。Jo等[4]介绍肱骨头前内侧肱骨大结节呈5°向下及内侧方向穿刺，此方法经造影确认后认为其准确率可达90.6%。然而，Sethi等[5]采用关节腔造影MRI检查前路解剖定位穿刺注射法41例，其注射成功率只有26.8%，并指出大部分注射失败的原因是由于太过偏内侧或者过浅而停留在三角肌表层；但Sethi等[6]通过20例尸体标本研究，分别采用前路解剖定位穿刺注射法及后路穿刺注射法，结果报道准确率分别为80%和50%。

前路解剖定位穿刺注射法多注重骨性标志，前方入路较后方入路骨性标志更为明确，因此多数学者推荐前路解剖定位穿刺注射法。然而，有时骨性标志变异或因浮肿、肥胖则很难操作成功。Rutten等[7]通过前瞻性研究报道了采用超声及视频放大器监测关节腔内注射准确率，其研究结果表明超声辅助注射准确率（94%）比视频放大器监控注射准确率（72%）明显要高，且平均操作时间明显缩短（超声辅助注射：9min36s，视频放大器监控注射：18min36s），疼痛控制满意度也明显提高。Zwar等[1]报道了200例超声引导定位后路穿刺注射法的优点，认为超声影像监控相比视频影像监控具有操作准备简单、不需要注射对比剂、更容易到达关节腔等优点。操作者不仅可时时观察到穿刺针方向，而且可不断调整穿刺针直至到达准确部位注射，于此同时患者也可通过超声影像画面确认药物注入情况，提高了患者对操作者的主观满意度和信任度。Hanchard等[8]也认为超声引导定位后路穿刺注射法具有相对解剖结构简单、穿刺准确度高及可动态观察药物注入情况等优点。因此，笔者认为，在超声引导下的入路选择上，应该选择后方入路。

本研究中肩关节腔内注射治疗2周后，大部分患者活动范围明显增加，甲乙两组注射成功率分别可达70.2%和90.7%，这是由于注射液通过局部渗透抵达病灶部位获得疗效所致。所以，这就是临床即使无超声等辅助设备，偶尔也能获得腔内注射治疗满意结果的原因所在。本研究的缺点是采用前瞻性的病例随机分配，不是随机抽样对照且病例数相对较少，同时操作者技术熟练度也会影响结果。而对于肌肉量丰满或者皮下脂肪层厚的患者，超声影像不宜观察后方关节囊空间，也会影响超声监控准确率。

总之，在肩关节腔内注射治疗中，超声引导定位后路穿刺注射法的准确率要优于前路解剖定位穿刺注射法，因为超声引导定位后路穿刺注射法是类直视下的操作，对操作者的操作经验、技术掌握度、解剖了解度及个体差异、解剖变异等因素要求相对较低，在肩关节腔内注射法中具有明显的优越性，值得临床推广应用。

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2016-04-26）

（本文编辑：陈丽）

315020 宁波市第九医院关节外科

杨荣，E-mail：nbyang@outlook.com