刘琴 张圆 冉凌云

(1.昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院腹部外科，云南 昆明 650118；2.昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650118)



出院准备服务临床应用的研究现状

刘琴1张圆1冉凌云2

(1.昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院腹部外科，云南 昆明 650118；2.昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650118)

出院准备服务； 出院准备度； 持续性照顾； 服务满意度； 平均住院日； 一般自我效能感

Discharge preparation service; Discharge readiness; Continuous care; Service satisfaction; Average hospitalization days; General self-efficacy

出院准备服务是近年发展起来的新型照护模式，为延续照护的一部分，在台湾地区已成功运用，我国大陆地区尚未真正开展[1]。台湾出院准备服务专员陈莉苳曾强调指出：出院准备服务又称出院计划服务、出院规划，它是指在病人住院期间考虑病人的后续照顾要求，给予准备及提供家属信息，当病人需要时安排适当的服务，使病人及家属能及时且安心地离开医院，顺利回家或从医院转到另一照护机构，让病人得到应有的后续照顾，并达到最佳的健康状态与生活品质；它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。研究[2]证实出院准备服务可缩短住院日、提高床位周转率、降低再入院率、节省医疗成本，同时满足患者对连续性照护的需求。笔者对国内外出院准备服务临床应用的研究现状进行综述，旨在为临床出院准备服务的进一步开展提供借鉴及指导，并希望为未来研究指明方向。

1 出院准备服务需求

近年来，为满足人民群众日益增长的健康需求，我国的医疗机构积极致力于医疗卫生工作改革。许多机构在缩短平均住院日、提高医疗服务效率和质量[3-4]方面进行了诸多有益的尝试，对于缓解我国现阶段存在的“看病难、看病贵”[5]问题，降低医疗费用，提高广大民众对医疗服务的满意度起到了一定的作用。

然而，病人平均住院日的缩短，意味着病人出院时身体可能尚未完全康复，甚至可能存在较为严重的生理问题[6]。如果病人在没有做好出院准备的情况下出院，导致出院后并发症的发生率及病人再次入院率增加，不但浪费医疗资源，而且还会增加病人的医疗负担[7]。

为同时解决缩短平均住院日及保障病人康复的问题，如何使病人出院后能得到后续长期照护越来越多地被国内学者所关注研究，并且随着社会的进步，长期照护已逐渐由家庭和个人事务转向一种需要由社会不同部门共同构成的公共服务制度安排[8]。以上理念都和出院准备服务的宗旨不谋而合。

2 出院准备服务概念及意义

美国医师协会(AHA)对出院准备服务的界定[9]：是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有的患者在出院后均获得持续性的照顾。即指医疗团队人员从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照顾，并整合其所需要的健康资源，使患者及家属能在有准备前提下安心出院，让患者在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾，并达到最佳的健康状态与生活品质，它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。

为患者制订并实施有效出院准备服务的重要意义已经得到不少发达国家政府健康主管部门的认可和重视[10]。出院准备服务可以作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者家庭，香港和国外实践已经证实其具有较好的社会效益和经济效益[11-12]。由护士主导制订的出院准备服务计划满足了患者需求，改善了护理质量，并提高了患者对医院服务的满意度[13]。此外，患者的主要照顾者参与出院准备，可降低再次入院率、降低社会医疗成本、提升患者家庭自我照顾能力[14]，有利于提升满意度及对照顾者角色的认同[15]。

3 出院准备服务的内容

美国医院协会[16]指出：出院准备基本内容包括：及早确定需要出院后继续接受护理的患者及其照顾者的健康教育、相关健康评估和健康咨询，制订出院计划，进行相关部门和人员协调，实施有关计划并进行出院后随访；其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。在实施出院准备服务过程中，应注意因人而异的原则，采取个体化方案分别评估病人和主要照顾者的需求，以提高主要照顾者的照顾服务质量[17]。

King等[18]提出出院准备是一种既定步骤的过程，基本上可分为四个阶段：(1)评估期：病人及照顾者各种问题及需要的评估。(2)计划期：依据评估结果发展出适合个案的出院准备服务内容。(3)执行期：提高必须的服务，包括指导病人、照顾者护理的知识及技巧，若需要者则提供适当后续照顾及社区资源的转介。(4)后续追踪及成果评价。

4 出院准备服务相关评价指标

4.1 出院准备度 病人出院准备度(Readiness for hospital discharge)由Fenwick[19]在1979年提出，指医务人员综合病人的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断病人在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力。出院准备度的评估包括以下几个主要方面：生理的稳定性、患者和主要照顾者在认知和心理方面实现自我管理的能力、实现自我管理的自我效能感、可获得的社会支持、可获得的医疗卫生和社区资源。Wiess等[20]编制了普通患者出院准备度量表(RHDS)，该量表有成人版本和儿童版本，成人版本量表包含22个条目，其中21个条目可以用于所有患者，1个条目仅适用于手术患者。量表有四个维度：自身状况、疾病知识、出院后应对能力、出院后期望得到的社会支持。国外某质性研究还发展出了针对癌症患者的出院准备情况调查表[21]。评估患者出院准备度可避免病人过早出院，降低出院后并发症的发生率和再入院率；节约医疗资源，降低医疗费用[6]。评估患者的出院准备度可确保患者在最佳状态和最宜时机出院，并可以评价出院准备服务的实施效果并随时对出院准备服务措施进行改进。

4.2 一般自我效能感及生命质量 可以对实施出院准备服务的患者进行一般自我效能感及患者生命质量(QOL)的评估，釆用一般自我效能感量表(GSES)[22]进行测量，该量表是基于班都拉的自我效能理论发展的，班杜拉通过大量研究发现，能改变自我效能的有效途径包括：增加个体对成功的体验、替代经验、言语劝说、培养和调节情绪和生理状态。一般自我效能感量表由Schwarzer等编制，中文版由王才康等2001年翻译修订，GSES具有良好的信度，总分范围10～40分，得分越高，自我效能水平越高。一般自我效能感及生命质量可在患者层面评价出院准备服务的实施效果[22]。

4.3 医院服务满意度 患者对护理服务的满意度是指患者所期望的理想护理和其实际接受到的护理之间相符合的程度，它是评价护理终末质量的一个重要指标[23]。评估患者对医院服务的满意度可以从医院层面评价出院准备服务的实施效果。

4.4 平均住院日及住院费用 降低患者平均住院日及住院费用是出院准备服务在社会医保层面的目标，通过评价比较患者平均住院日及住院费用可判断出院准备服务的实施效果。

5 出院准备服务的实施时间及措施

5.1 实施时间 出院计划模式是在患者还在住院时就预料到并准备解决患者出院后可能面临的需要[24]。包括病人住院期间(从病人入院当天就开始制订)和出院后连续护理的过程[25]。有研究[26]显示，应该在患者入院48 h内就开展出院计划，以尽早发现危险个案。所以，出院准备是在患者入院后就开始的，并持续在整个住院期间而不仅仅是在接近出院的时候才开始实施[27]。

5.2 实施措施 出院准备服务是一个完整的过程，包括：识别、评估、计划、执行和评价[28]。国内学者们应根据国际标准，参照国内实际医疗环境，制订出一系列出院准备服务实施的规范。

5.2.1 收集患者信息与建立档案[1]患者入院当天，协助患者填写一般情况调查表，包括患者的基本资料与社会文化背景，确定患者及主要照顾者的相关资料。根据患者基本信息判断是否需要对其实施出院准备服务。

5.2.2 评估需求 可从以下几个方面进行评估[29]：患者是否需要照顾者；主要照顾者有无能力照顾患者；评估患者及主要照顾者对基本的护理知识、技能水平掌握的程度，还需要何种指导；需要哪些设施等。评估患者及照顾者的需求是一个重要环节，关系到患者今后的生活质量和照顾质量，必须由多学科团队与患者和主要照护者共同完成[30]。在患者需求评估中责任护士起关键作用[31]，对责任护士的要求是必须有扎实的理论基础，熟练的康复技能和良好的沟通能力。

5.2.3 建立出院准备服务团队[32]患者入院后建立由管床医生、责任护士、治疗师、营养师等组成的出院准备服务团队。其中责任护士由工作5～10年，具有本科学历的专业组长担任，与患者及主要照护者共同制订治疗康复计划。

5.2.4 实施相关照护措施 根据评估得出的患者及照顾者需求及疾病特点，在住院期间加强照护措施的实施指导，包括加强康复管理[32]及个性化健康教育。可通过评估患者及主要照顾者的照顾能力，评价指导措施的实施效果及判断患者是否准备好出院、能否适应出院环境的转变、照顾者能否给与患者必需的照顾。

5.2.5 帮助规划出院后生活[32]责任护士帮助患者和家属及早规划出院后的生活，确定出院后的主要照顾者，在患者住院期间对主要照顾者进行相关疾病知识照顾技能的培训；帮助患者制订出院后的居家康复计划、起居活动计划；指导患者准备出院后必要的护理用具；指导家属对居家患者做必要的改造等。

5.2.6 提供转介服务、回诊服务及追踪咨询[1]出院前对患者进行再次评估，根据患者康复情况和居住地点提供转介服务。患者出院1周后电话随访1次，了解他们出院后的生活情况，针对存在的问题给予指导。

5.3 总结出院准备服务 按图1流程实施。

图1 患者出院准备流程

6 出院准备服务的实施成效

郑莉莉[29]对股骨颈骨折术后患者进行的出院准备服务研究表明：出院准备服务增强了患者的满意度，缩短了住院的时间，增强了患者的自我照护能力；同时也强化了护士专科知识和康复技能，增强了工作的计划性和主动性。出院准备服务还加强了医务人员与患者及主要照顾者之间的交流沟通，强化了护士专科知识和康复技能，增强了护理工作的计划性与主动性。方军等[32]对住院脑卒中患者进行了出院准备服务的应用研究表明：出院准备服务可以提高患者的康复效果；缩短患者平均住院日；提高患者满意度。秦素萍等[1]对出院准备计划的研究也表明：出院准备服务与居家护理由三级医院、社区和家庭照护者合作，给与患者系统性、计划性、专业性的指导，不仅可以提高患者的生活自理能力；还能改善患者的焦虑、抑郁状态，值得推广。

7 小结

出院准备服务又称出院计划服务、出院规划，它是指在病人住院期间考虑病人的后续照顾要求，给予准备及提供家属信息，当病人需要时安排适当的服务，使病人及家属能及时且安心地离开医院，顺利回家或从医院转到另一照护机构，让病人得到应有的后续照顾，并达到最佳的健康状态与生活品质；它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。出院准备服务可缩短住院日、提高床位周转率、降低再入院率、节省医疗成本，同时满足患者对连续性照护的需求，在患者层面、医院层面、社会医保层面都具有积极的意义。出院准备服务是一个完整的过程，主要包括：识别、评估、计划、执行和评价。实施过程中应该重视对患者需求的评估，根据不同疾病、不同患者、不同环境，制订不同的出院准备实施流程。可以通过出院准备度、患者一般自我效能感、医院服务满意度、平均住院日等对出院准备服务效果实施评价。

我国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)[33]明确指出：鼓励医院实施对出院患者的回访和延续护理服务，这为我国出院准备服务的发展提供了良好的政策支持。英国卫生部指出：出院服务不是一个孤立的事件，而是一个过程，包括发展和实施计划，通过多学科团队、患者和他们的照顾者的合作，以促进个体从医院转移到适当的照护机构[34]。出院准备服务势在必行，现阶段国内传统出院准备还只是在病人出院时进行，病人在出院前的短时间内不能接受所有的信息，医院对出院准备服务尚未有统一、系统清晰的界定，对它的认识仅限于一种模糊的认识和经验性尝试或实验行为，出院准备服务尚未形成体制，未形成出院准备服务专业团队，出院准备服务流程及记录表格尚未完整建立，病人及家属的重视程度不够。所以，出院准备服务还需进一步完善并加强。

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刘琴(1973-)，女，重庆，硕士，护士长，副主任护师，研究方向：临床护理、肿瘤外科护理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.008

2016-02-11)