唐燕 冯萍

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院，江苏 南京 210006)



·论 著·

跨肺压监测在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者中的应用研究

唐燕 冯萍

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院，江苏 南京 210006)

目的 探讨跨肺压监测在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者中的应用。方法 选择2015年1-10月收治我院重症医学科经CT确诊“急性主动脉夹层Stanford A型”在急诊全麻深低温体外循环下行“Cabrol加升主动脉及全弓替换加降主动脉支架象鼻手术患者19例，随机分为两组,观察组9例，对照组10例。两组患者入室后，每日均给予肺复张治疗，观察组患者通过食道压监测设定呼气末正压(PEEP)值，维持跨肺压为正值；对照组患者则通过PEEP递增法设定PEEP值，观察两组患者0 h、24 h、48 h、72 h肺顺应性、氧合指数、PEEP值及总机械通气时间、住ICU时间、住院时间。结果 两组患者0 h及入室时肺顺应性、氧合指数、PEEP值比较差异无统计学意义(P>0.05)，入室后观察组患者通过食道压监测维持呼气末跨肺压为正值后24 h、48 h、72 h监测肺顺应性、氧合指数、PEEP值高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组总机械通气时间少于对照组(P<0.05)，两组患者住ICU时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 通过食道压监测设定PEEP值在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者跨肺压维持方面具有指导意义，且在维持跨肺压的过程中更需要护士精心护理，规范护理操作，连续监测、自动调整气囊压力，保持呼吸机管路的密闭性。

跨肺压； 食道压； 急性主动脉夹层； 护理

肺血管的炎性损伤导致肺毛细血管通透性增高，肺组织含水量增加是心血管术后早期肺不张的主要原因[1]。急性呼吸功能不全(ARD)是指术后72 h内发生的低氧血症[P(O2)/FiO2<150]，除外术后心源性肺水肿、肺部感染、血气胸等因素引起的低氧血症[2]。ARD是急性主动脉夹层术后早期主要并发症之一，小潮气量的肺保护性通气可以降低血液中炎性因子的水平，减轻炎症反应，是治疗急性肺损伤的首选。为了避免小潮气量导致部分肺泡通气不足和塌陷，我院在肺保护性通气的基础上，通过食道压监测，维持一定呼气末的跨肺压可以防止肺泡塌陷和维持肺泡复张，在治疗急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者获得一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-10月收治我院重症医学科，经CT确诊“急性主动脉夹层Stanford A型”在急诊全麻深低温体外循环下行“Cbarol加升主动脉及全弓替换加降主动脉支架象鼻手术患者19例，随机分为两组。其中，观察组 9例，男7例，女2例，年龄41～73岁，平均(54.44±10.77)岁；对照组10例，男6例，女4例，年龄47～74岁，平均(54.30±9.48)岁。两组患者入室后均给予呼吸机辅助通气、有创血流动力学监测及药物支持。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数年龄/岁体质量/kgAPBCHEII评分/分主动脉阻断时间/min体外循环时间/min观察组954.44±10.7766.68±6.7813.89±4.86144.78±33.27263.33±46.05对照组1054.30±9.4864.30±11.7018.00±7.27144.70±37.77278.90±51.10t0.0310.556-1.4310.005-0.694P0.9760.5860.1710.9960.497

1.2 方法 两组患者手术后入室，均给予呼吸机辅助通气，肺复张治疗，对照组患者应用呼气末正压(PEEP)递增法结合血气分析结果，设定PEEP值；观察组患者常规放置食道压监测导管，监测呼气末食道压，结合血气分析结果，调整PEEP值，维持跨肺压为正值。

1.2.1 食道压监测方法 采用插胃管的方式，将食道压管插入胃内。三通开放食道压管端和注射器，抽净气体，拔除注射器，食道压管和大气相通，注射器准备5 mL空气后连接三通，注入5 mL 空气，即刻回抽4.5 mL，三通关闭注射器端，食道压管和呼吸机Paux接口相通。按压患者上腹部，呼吸机界面辅助压出现，波幅出现时间和按压一致，可认为气囊部分在患者贲门下方进入胃，此时缓慢向外拔导管。辅助压波形呈较细锯齿样波，波动频率和心率基本一致，即可认为食道压管道测压气囊部分位于食管中下段。

1.2.1.1 物品准备 哈美顿G5呼吸机一台、食道压监测管道(型号：sondino)、石蜡油纱布、导管固定胶布。

1.2.1.2 患者准备 斜坡卧位，床头抬高30°，力月西2～3 mg静脉注射，后予0.03～0.2 mg/(kg·h)维持，维持RASS评分4～5分，维库溴铵肌松剂0.05 mg/kg静脉注射，维持肌松状态，消除自主呼吸。

1.2.1.2 测量方法 患者肌松镇静状态，消除自主呼吸，纯氧通气120 s，使用呼吸机呼气、吸气暂停功能，呼吸暂停10 s，冻结屏幕波形，测量呼气末2 s、吸气末2 s辅助压压力(此时气道气体流速为0 L/min，且稳定为0 L/min)，此压力即当前患者可反映的胸腔压力的食道压。

1.2.2 护理

1.2.2.1 加强血流动力学监测，及时发现患者因镇静肌松后血压波动 增加PEEP值及肺复张时，避免患者因有效循环血容量不足，胸内压骤然升高导致回心血量不足，出现瞬间血压下降的现象。食道压监测结束，待患者自主呼吸恢复后逐渐调整镇静剂的剂量维持RASS评分至监测前。

1.2.2.2 维持跨肺压 要避免护理操作不当导致肺泡塌陷。采用气管插管气囊压力持续监测装置，根据患者的气道峰压设定气囊压力的上限值，下限设定2.45 kPa(25 cmH2O)，通过呼吸机持续监测，自动调整人工气道气囊压力，保持人工气道气囊的封闭作用。正确连接呼吸机管路，使用呼吸机吊臂使集水杯处于低位，变换体位时避免呼吸机管路牵拉脱落、断开。采用密闭式吸痰方式清除呼吸道分泌物。食道压导管固定好避免移位。持续监测患者SpO2，每8 h监测患者血气分析，观察患者P(O2)及P(CO2)，了解肺通气及换气功能。

1.2.2.3 肺部物理治疗 每日2次胸带式机械辅助排痰1 h，每30 min更换一次充气部位，避免痰液聚集肺底部，促进痰液松动，易于吸引，预防呼吸机相关性肺炎。

1.3 观察指标 观察组患者通过食道压监测设定PEEP值，维持跨肺压为正值；对照组患者则通过PEEP递增法设定PEEP值，观察两组患者0 h、24 h、48 h、72 h肺顺应性、氧合指数、呼气末正压(PEEP)值及总机械通气时间、住ICU时间、住院时间。

2 结果

2.1 两组患者不同时段肺顺应性比较 见表1。

(mL/cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.2 两组患者不同时段氧合指数比较 见表2。

(mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 两组患者不同时段PEEP比较 见表3。

(cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.4 两组患者总的机械通气时间、住ICU时间、总的住院时间比较 见表4。

3 讨论

跨肺压是扩张肺组织的压力，即静态条件下作用于胸膜腔表面对抗肺组织回缩的力量，即肺泡内压与胸膜腔内压差。通过呼吸机监测，测定呼气时气道平台压代替肺泡内压，放置食道测压管道测定呼气流速为“0”时的食道压，估算胸腔内压。当跨肺压大于零时，提示肺组织处于开放状态，更能体现ARD的病理生理学变化。通过食道压监测所设定的PEEP更能客观反映呼气状态时的肺泡内压从而维持肺泡的膨胀状态。因此，跨肺压的准确性主要取决于食道压的测定。

本组实验也再次体现通过食道压监测设定PEEP值，维持呼气末跨肺压，可以改善急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者的肺顺应性、改善氧合，改善患者的呼吸功能，缩短机械通气时间。且从两组设定的PEEP值来看，对照组患者设定的 PEEP值比食道压监测设定的PEEP值总体偏低，且随着机械通气时间的延长差距也越来越大，主要考虑与主动脉夹层的患者体型均过于肥胖，胸壁较厚，而跨肺压需去除胸壁弹性阻力的影响。因此，急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者，术后早期放置食道压监测导管监测食道压对临床医生设定合理PEEP值维持跨肺压提供依据。本组研究中两组患者住ICU时间、住院时间差异无统计学意义，一方面，与本组样本量较小有关；另一方面与疾病本身因素相关，急性主动脉夹层病情凶险，死亡率高，预后相关因素较多，急性呼吸功能不全只是其中一个术后病理改变，因此，通过单一改善呼吸方面的问题不一定能明显改善所有患者的预后。

急性呼吸功能不全(ARD)是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，大量肺泡塌陷、肺顺应性下降是其重要的病理生理表现。选择恰当呼气末正压(PEEP)能使萎陷肺泡复张，是改善患者氧合的一种常用方法[3-5]，通过跨肺压监测，设定最佳的PEEP值后，维持则更需要护士操作规范，维持呼吸管路的密闭性，避免随意断开呼吸机管路、护理操作不当、气囊压力不足导致管路漏气，导致影响最终最佳PEEP值的治疗效果。其次，镇静、正压通气等均可加重肺底部痰液聚集的现象，因此，对于PEEP治疗患者，早期给予胸带式机械辅助排痰可以促进痰液松动，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

综上所述，经食道压监测设定PEEP值，规范的护理维护，维持呼气末的跨肺压，在急性主动脉夹层Stanford A型手术后患者急性呼吸功能不全方面有一定疗效，但在疾病预后方面还需要大样本量的研究进一步证实。

[1] Groeneveld AB，Verheij，Wisselin KW，et al.Increased pulmonary capillary permeability and extravascular lung water after major vascular surgery:effect on radiography and ventilatory variables[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23:36-41.

[2] 尚蔚，刘楠，孙立忠，等.急性A型主动脉夹层术后急性呼吸功能不全的治疗[J].心肺血管病杂志，2012，31(5)：519-522.

[3] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2006，18(12)：706-710.

[4] Pelosi P,Rocco PR,de Abreu MG.Use of computed tomography scanning to guide lung recruitment and adjust positive-end expiratory pressure [J].Curr Opin Crit Care，2011，17(3)：268-274.

[5] Lu Q，Vieira SR，Richecoeur J，et al.A simple automated method for measuring pressure-volume curves during mechanical ventilation [J] .Am J Respir Crit Care Med，1999，159(1)：275-282.

·循证护理实践推荐·

临床问题 物理降温对成年重症患者发热的有效性和安全性如何?

证据来源 Joanna Briggs lnstitute循证卫生保健中心“证据总结”资料库(2015)

证据描述 发热是住院患者常见的症状，大约1/3患者出现发热，在ICU中这一比例可达70%。为了缓解发热的症状、预防高热惊厥，临床常常单独采用物理降温或者联合解热药物与物理降温以降低患者体温。

证据总结 本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于： ·1篇发表于2010年的包含6项RCT的JBI系统评价和Meta分析。 ·1项发表于2011年的包含9名研究对象的前瞻性、小样本、观察性研究。 ·1篇发表于2011年的包含11项RCT的系统评价和Meta分析。

最佳实践推荐 ·应更重视对发热的监测和控制，而不是简单地一味降低体温，以免抑制机体自然的炎性反应。且物理降温的方式不应成为缓解高热、降低体温的唯一手段。 (Grade A)

·当药物降低体温效果不佳时，应补充物理降温的方法。 (Grade A)

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

——摘自“复旦大学循证护理中心微信公众号”

Application of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection

Tang Yan，Feng Ping

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu, 210006)

Objective To study the application effect of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection.Methods 19 patients were selected from 1st of January, 2015 to 31st of October, 2015. They were diagnosed by CT with acute Type A Stanford aortic dissection undergoing complex surgeries of Cabrol and ascending aorta and aortic arch replacement combined with descending aortic stent elephant trunk surgery via deep hypothermic cardiopulmonary bypass. They were randomly divided into two groups, 9 cases in observation group, 10 cases in control group. The value of positive end expiratory pressure (PEEP) was maintained positively via esophageal pressure monitoring in observation group. The value of PEEP in control group has been set to increase gradually. The lung compliance at 0 hour, 24 hours, 48 hours and 72 hours, oxygenation index, PEEP value and the total mechanical ventilation time, ICU stay time and hospitalization time for two groups were measured and compared.Results The baseline lung compliance, oxygenation index, PEEP values were not statistically significant (P>0.05). There was statistically significant difference of the value of PEEP at 24 hours, 48 hours and 72 hours (P<0.05). The PEEP values in observation group were significantly higher than that of control group. The two groups of patients with mechanical ventilation time are consistent. The observation group was less than that in control group (P<0.05). The stay time in intensive care unit and hospitalization time had no statistical significance (P>0.05).Conclusion It is significant to monitor the value of Stanford A for patients with acute aortic dissection by monitoring the value of PEEP in the maintenance of pulmonary pressure after acute aortic dissection. In the process of maintaining the lung pressure, the nurses need to be monitored closely, standard nursing operation, continuous monitoring, automatic adjustment of the pressure of the air bag, and maintain the sealing performance of the ventilator pipeline.

Trans-pulmonary pressure; Esophageal pressure; Acute aortic dissection; Nursing

唐燕(1985-),女，江苏南京，本科，护师，从事临床护理工作

冯萍，E-mail：fengping830925@sina.com

R473.6,R654.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.002

2016-02-22)