顾 岩，丰小星，周莹莹，宇丽艳

（吉林大学第一医院 心内科，吉林 长春 130021）

保护动机护理干预在冠状动脉介入术后患者自我管理中的应用

顾 岩，丰小星，周莹莹，宇丽艳

（吉林大学第一医院 心内科，吉林 长春 130021）

目的探讨基于保护动机理论的护理干预在冠状动脉介入术后患者自我管理行为中的应用效果。方法纳入冠心病并接受支架植入治疗的100例患者为研究对象，随机分为观察组49例和对照组51例，对照组给予常规护理措施，观察组给予基于保护动机理论的综合护理干预策略6个月。比较2组患者干预前后生理指标、自我管理行为和自我效能的区别。结果观察组、对照组分别失访4、5例。干预前2组患者生理指标、自我管理能力总分及各维度分、自我效能得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后2组患者收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白均有明显改善，且差异有统计学意义（P＜0.05）。自我管理能力总分、日常生活管理及疾病医学管理得分、自我效能观察组均优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论基于保护动机理论的护理干预能够促进冠状动脉介入术后患者的自我管理行为的建立，对间接改善医疗疗效及提高护理质量具有积极意义。

保护动机；经皮冠状动脉；自我护理；血管成形术

冠心病介入治疗指南中指出：控制介入治疗术后冠心病的危险因素，主要通过改变不良生活习惯和接受药物治疗，能减少心血管不良事件和改善预后[1]。然而，冠状动脉介入术后患者自我管理行为不良，实施以行为模式为基础架构的健康教育更容易促进患者不良行为的转变[2]。保护动机理论（protection motivation theory,PMT）包括 3 个部分[3]：信息源、认知中介过程和应对模式。其中认知中介过程是核心，包括威胁评估（严重性、易感性、内部收益及外部收益）和应对评估（反应效能、自我效能及反应代价）。通过对干预对象的7个PMT核心因素进行综合评估和分析，制订具有针对性的综合护理干预，促使保护动机形成，建立良好的自我管理行为。本研究将保护动机理论应用于冠状动脉介入术后患者自我管理行为的干预中，获得显著效果，现报道如下。

1 对象

选取2015年3月住院于长春市某三级甲等医院经冠脉造影术确诊为冠心病并接受支架植入治疗的100例患者作为研究对象。纳入标准：（1）初次接受PCI术并获得操作成功[4]；（2）年龄≥40岁且≤70岁；（3）能正确理解并回答问卷内容，日常生活能基本自理；（4）自愿参加本次研究；（5）居住在长春市地区，能按时复诊。排除标准：（1）既往有精神病史、活动障碍、不能自理的患者；（2）严重的认知障碍不能配合调查研究；（3）合并有重要脏器损害或其他严重慢性疾病的患者；（4）研究期间因疾病本身或其他疾病导致再次住院治疗的患者；（5）同时参加其他研究的患者。所有患者均已签署知情同意书，并上报医院伦理委员会批准。

按冠状动脉支架手术时间的先后顺序，采用随机数字表法将符合入选标准的100例患者分为观察组49例和对照组51例，干预过程中，由于患者中途退出及电话更改，观察组失访4例，对照组失访5例，最终完成随访共91例。2组患者性别、年龄、文化程度、职业、居住方式、月收入、合并症、支架植入术、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 2组患者一般资料比较

续表1

2 方法

2.1 对照组 按专科疾病护理常规，患者出院后每周举办1次冠心病基础知识讲座，每次持续1 h，共举办4次，主要内容有冠心病的基础知识，冠状动脉介入手术的适应证，术后康复指导等。患者出院后每个月对其进行定期电话随访，并给予针对性的指导。

2.2 观察组 在常规护理措施的基础上，给予基于保护动机理论的综合护理干预策略，研究小组由5名成员组成，包括1名专职心脏康复医师、1名健康教育护士和3名护理专业研究生。主要从形成保护动机的威胁评估(严重性、易感性、内部收益及外部收益)和应对评估(反应效能、自我效能及反应代价)的7个变量着手，制定针对性的干预内容，干预时间为6个月，为提高患者干预依从性，本研究纳入对象均为居住在长春市的患者，每次返院参加授课时均需签到，并给予发放控油壶和控盐勺，2次以上未参加者予以剔除。具体干预内容见表2。

表2 基于保护动机理论的综合护理干预策略

2.3 评价指标 观察比较2组患者干预前和干预6个月时的生理指标、自我管理行为和自我效能。数据收集由研究小组成员于患者返院复查时完成，并规范统一问卷的指导语，对不同研究对象所提出的问题的解答保持一致性。为避免观察组与对照组沾染问题，合理将2组患者来院复诊时间相分开。

2.3.1 生理指标 （1）血压监测：参加者在测量前休息至少30 min，取坐位，伸出右侧上臂，保持肱动脉与心脏在同一水平，血压测定时应测量 2次，间隔2 min，如前后值相差＜5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以平均值为准。否则应重测1～2次，多次测量时应以平均值为准。（2）实验室检查结果：包括空腹血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯。检查者需空腹8 h以上，采取静脉血，送至同一实验室通过生化分析仪器测定。

2.3.2 冠心病自我管理行为量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 该量表共包括日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理3个维度，27个条目。辅以相应条目的指导用语，采用Likter 5级评分法，分值越高，表明个体的自我管理行为越好[6]。预实验调查得出该量表Cronbach’α系数为0.830，请5名心血管临床和护理专家对量表的内容进行评价，得出内容效度为0.920。

2.3.3 一般自我效能量表 （General Self－efficacy Scale，GSES） 该量表共由10个条目构成，采用Likter 4级评分法，“完全不正确”计1分，“尚算正确”计2分，“多数正确”计3分，“完全正确”计4分。总分越高，表示被试者的自我效能感越高[7]。预实验得出该问卷Cronbach’s α系数为0.870，重测信度为0.830，折半系数为0.82，具有良好的信度、效度。

2.4 统计学分析 采用Epidata 3.1建立数据库，数据二次录入并进行逻辑核对，保证录入正确。数据应用SPSS 20.0进行分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，两独立样本 t检验，计数资料进行卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 干预前后2组患者生理指标结果比较 结果显示，干预前2组患者各项生理指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后2组患者收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而空腹血糖、低密度脂蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 2组患者干预前后生理指标比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表3 2组患者干预前后生理指标比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：1.t1、P1表示干预前 2 组比较；t2、P2表示干预后 2 组比较2.观察组失访4例，对照组失访5例

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3.2 干预前后2组患者自我管理行为得分比较结果显示，干预前2组患者自我管理能力总分及各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后2组自我管理能力总分及日常生活管理、疾病医学管理得分比较差异有统计学意义 （P＜0.05），情绪管理得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 干预前后2组患者自我管理能力得分比较（±S，分）

表4 干预前后2组患者自我管理能力得分比较（±S，分）

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3.3 干预前后2组患者一般自我效能的比较 结果显示，干预前2组患者一般自我效能比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后2组一般自我效能比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者干预前后一般自我效能比较（±S，分）

表5 2组患者干预前后一般自我效能比较（±S，分）

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4 讨论

4.1 冠状动脉介入术后患者自我管理能力有待提高 近年来，慢性病的发病率呈逐年上升的趋势，对整个社会及医疗卫生体系的负担日益加重[8]。自我管理一直被视为减少慢性疾病医疗保健系统负担的必然的解决方案[9]。慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）是指用自我管理方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，其实质为患者健康教育项目[10]。建立良好的自我管理行为对患者的健康促进具有重大的意义。丁飚等[11]在对398例PCI术后患者的自我管理能力现状调查中得出行为总分为（74.42±16.55）分，处于中等偏下水平，这与本研究的调查结果一致。国内冠心病患者的自我管理能力低下，需要对冠心病患者进行自我管理干预，同时了解影响冠心病病人自我管理状况的因素来提高其自我管理能力[12]。

4.2 保护动机理论有助于改善冠状动脉介入术后患者的生理指标 高血压、糖尿病及血脂异常为冠心病发病的独立危险因素，常作为冠心病患者的自我管理行为的衡量指标[13]。有研究显示，随老年高血压患者单个危险因素百分率的增加，其冠心病发病率随之增高，并且病变血管支数和狭窄积分也呈正相关改变[14]。加强患者的健康宣教、提高患者服药依从性、增加随访的次数可以降低冠心病术后患者疾病的危险性[9]。研究结果显示，2组患者干预后各项生理指标均有所改善，而观察组的收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白较对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明常规健康教育对于血压、血糖及血脂的控制虽有一定作用但并不显著，观察组通过建立保护动机理论为依据的综合护理干预，以集体授课、发放手册增加健康教育的形式和内容，提高其对疾病严重性和易感性的认识，提高反应效能和自我效能。让患者充分了解疾病的发生发展，强调自我管理行为对疾病预后的重要意义，如果不能改变不良生活方式可能带来的严重后果，使其由被动服从转变成主动接受。以病友经验交流会及家属会帮助患者分析采取不健康行为的内部收益和外部收益，以身边的实例感染患者，提高其自我管理的依从性。以个体化指导克服采取保护行为所遇到的障碍，随时了解患者干预后的感受，使其以积极的心态面对各种为题，降低反应代价，形成保护动机，从而促进自我管理行为的形成，改善患者血压、血糖及血脂水平。

4.3 保护动机理论可有效提高冠脉介入术后患者的自我管理能力 良好的自我管理行为能改善患者血脂、血压、血糖，进而延缓或阻止冠心病的发生发展。针对性的健康教育能够提高患者的自我护理能力，达到认识疾病、重视疾病、促进健康、建立健康行为的目的。本研究显示除情绪管理以外，观察组在干预实施6个月后其自我管理能力总分及日常生活管理、疾病医学管理得分明显高于对照组（P＜0.05），这说明以保护动机理论为基础建立起来的综合护理干预能够促进冠脉支架植入术后患者自我管理行为的建立，如戒烟限酒、坚持低盐低脂饮食、遵医嘱服药、降低工作强度等。该理论通过对干预对象的7个保护动机因素进行综合评估和分析，更合理地解释健康相关行为的形成和改变过程，从而对干预对象进行具有针对性多个方面地健康教育，促使改变不良生活方式，形成保护动机，建立良好的自我管理行为[15]。有文献[16]报道，为了保持患者有效的自我管理行为，需要向其提供更多的随访和支持。研究中通过集体授课、病友经验交流会、电话随访等干预手段从不同保护动机因素出发对患者进行综合管理，全面考虑个人、家庭、社会多方面因素的影响，能为个体提供动力以判断威胁健康的程度、易感性和降低威胁健康的能力，且干预过程持续6个月，使患者在整个研究过程中不间断的接受疾病管理相关知识，在与研究人员、病友、家人的不断交流沟通中，收获更多的健康护理信息，加强对自我管理的重视，形成良好的自我管理行为。情绪管理方面差异无统计学意义，主要可能由于情绪不容易受到理性和观念的控制，并且研究中男性患者居多，健康教育对其情绪的管理作用较弱，这与以往的研究结果相一致[17]。

4.4 保护动机理论可改善冠脉介入术后患者自我效能 自我效能是个体完成某项工作和任务时所表现出来的一种自信程度，是以自信的理念看待个体处理生活中各种压力的能力，也是预测健康行为改变和维持的显著因素。患者的自我效能越高，越能更好地调控自身认知、情绪和行为，应对能力也就更强。本研究中干预前实验组的自我效能为 （24.89±2.15）分，干预后6个月为（27.15±2.04）分，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明保护动机理论形成的综合护理干预能够提高冠状动脉支架术后患者的自我效能，原因可能是：（1）保护动机理论形成的综合干预能够循序渐进、潜移默化地对患者进行疾病知识及健康行为的有效灌输，提高其对疾病的重视，并且以病友交流会的形式用病友的亲身体验指导患者如何形成良好的生活习惯，以榜样的力量提高患者战胜疾病的信念。（2）个体化指导与患者建立良好的沟通桥梁，以鼓励式教育使其树立信心，同时了解患者在自我管理过程中的诸多阻碍，深入剖析，帮其一步步克服困难，掌握患者对于自身健康的需求，与其共同制定和落实自我管理相关计划，从而增强其实现目标的决心。（3）传统的干预方法只是对行为的结果进行评估和干预，而保护动机理论通过预测患病人群对待相关疾病的行为及意图查找行为改变的根本原因，并给予针对性的干预，让患者意识到影响其行为改变的问题所在，从而对自身的行为有一个反思和了解，提高患者的自尊和自信。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.059

2016-07-30

吉林省省级经济战略调整引导资金专项项目（2015Y 037-8）

顾 岩（1987-），女，吉林长春人，硕士，护师。

丰小星（1979-），女，吉林长春人，本科学历，主管护师，副护士长。

陈伶俐]