轩慧杰，苏 明，梁小华，陈小荷，胡国强，姜松青

(江门市中心医院肾内科，广东江门529000)

持续性非卧床腹膜透析渗漏并发症的临床分析

轩慧杰，苏 明，梁小华，陈小荷，胡国强，姜松青

(江门市中心医院肾内科，广东江门529000)

目的:探讨持续性非卧床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)患者并发腹膜渗漏的临床表现、诊断、治疗及转归。方法:206例行CAPD尿毒症患者中17例患者并发腹膜渗漏，对各自的临床表现，诊断方法、治疗及转归进行分析与总结。结果:3例胸腹瘘(abdominal fistula，AF)患者均改为血液透析治疗;1例后腹膜渗漏患者终止CAPD改为长期血液透析(long-term hemodialysis，HD);2例睾丸鞘膜积液患者改间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)后，症状减轻，仍继续腹膜透析治疗，但血肌酐较高，透析不充分;11例管周渗漏患者均治愈，继续CAPD治疗。结论:从临床表现均可早期发现腹膜渗漏，胸腹瘘及后腹膜渗漏用核素扫描结合漏出液生化分析诊断敏感性高，不良反应少，出现胸腹瘘及严重后腹膜渗漏很难继续CAPD治疗，管周渗漏停止腹膜透析或改行IPD治疗2周后均可继续CAPD治疗。

腹膜透析;腹腔渗漏;胸腹瘘;核素

腹膜透析是尿毒症患者有效的肾替代疗法之一，相比血液透析，它存在诸多优点，如对血液动力学影响小、可保存残余肾功能、费用相对低，而且简便易行、疗效确切，又可居家进行治疗［1］。腹膜渗漏是腹膜透析的并发症之一，包括胸腹瘘(abdominal fistula，AF)、后腹膜渗漏、管周渗漏等，本文总结分析了广东江门中心医院2008年1月至2014年12月持续性非卧床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)并发腹膜渗漏的17例患者的临床表现、诊断方法与转归，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 对广东江门中心医院2008年1月至2014年12月广东江门中心医院肾内科行CAPD尿毒症患者共206例进行回顾性分析，17例患者并发腹膜渗漏。AF 3例，男性1例，女性2例，平均年龄55.4岁，发生率为1.46%;后腹膜渗漏导致盆腔积液及会阴部水肿者1例，女，49岁，慢性肾炎患者;睾丸鞘膜积液2例，男性2例，平均年龄54.0岁，均为糖尿病患者;管周渗漏11例，男性7例，女性4例，平均年龄52.8岁，其中慢性肾小球肾炎4例，狼疮性肾炎1例，糖尿病肾病6例。

1.2 临床表现 3例AF患者其中2例在植管术后4～6月发病，1例在透析后行间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)时发病，出现呼吸不畅、胸闷、不能平卧，腹膜透析出超量减少，查体可见患者呼吸音减弱或消失，胸片和超声均提示中到大量胸腔积液。1例后腹膜渗漏发生在腹膜透析后5 d，表现为下腹部腹壁水肿及会阴部水肿，腹膜透析出超量减少，行CT发现盆腔积液，腹壁水肿明显。2例男性糖尿病患者透析0.5年出现右侧阴囊囊性肿物，行透光试验阳性。11例管周渗漏患者均发生在透析后10 d内，管周可见清亮液体流出，生化检测葡萄糖浓度较高。

1.3 诊断及鉴别 诊断根据临床表现及影像学资料考虑AF及后腹膜渗漏，进行相关检查包括:(1)抽胸水送常规、生化及细菌学培养，明确胸水性质。胸水化验葡萄糖含量较高，蛋白低，符合AF诊断。(2)乙三胺五乙酸试验:为进一步证实AF及后腹膜渗漏，可将标记放射性核素99Tc-乙三胺五乙酸注射到透析液后，在胸膜腔探到99Tc及在右侧阴囊及在盆腔子宫、输卵管处探到99Tc确诊。11例管周渗漏结合临床表现及渗漏液生化检查即可确诊。

1.4 治疗方法 针对AF患者首先要对症治疗，保持患者呼吸循环稳定，因胸腔内为负压，AF造成胸腹腔相连，胸腔内负压消失，严重者迅速导致肺不张，造成呼吸功能紊乱，严重者导致呼吸困难，甚至呼吸衰竭。因此发现后针对上述情况应迅速给予吸氧、利尿、强心等治疗，同时应积极治疗由AF引起的胸腔积液，包括胸腔穿刺及胸腔穿刺置管引流，促进肺膨胀，暂停腹膜透析改为血液透析治疗。后腹膜渗漏致盆腔积液及会阴部水肿严重者，应改血液透析。如单纯一侧睾丸鞘膜积液或者少量子宫圆韧带积液，改行IPD后均可继续腹膜透析治疗。管周渗漏一般停止腹膜透析或改为IPD治疗2周后均可治愈，期间避免感染，加强伤口换药。

2 结果

2.1 预后 3例AF患者2例改为血液透析治疗，复查胸腔积液消失，现仍在行规律透析治疗，1例患者停止CAPD改IPD后，治疗约2个月症状未见明显改善，亦转为血液透析治疗。后腹膜渗漏1例，患者会阴部水肿严重，无超滤，终止CAPD改为HD，下腹部及会阴部水肿逐渐吸收消退。2例睾丸鞘膜积液患者改IPD后，症状减轻，仍继续腹膜透析治疗，但血肌酐较高，透析不充分。11例管周渗漏患者均治愈，继续CAPD治疗。

2.2 不良反应 应用核素扫描诊断腹膜渗漏过程中患者未出现不良反应。

3 讨论

渗漏是腹膜透析的一种常见并发症，由于腹膜的完整性破坏导致腹膜透析液漏出腹腔，可发生于腹腔任何位置，发生率约1.5%～37.0%，临床可表现为腹膜透析液低回流量及体内滞留所引起的改变［2］。部分严重患者可因引流障碍、高度水肿、大量胸腔积液等导致腹膜透析暂停甚至退出，影响生存率及患者生活治疗。目前文献中常提到的渗漏多指管周渗漏，早期渗漏多见于管周渗漏，常与荷包缝合不紧，腹膜撕裂，过早透析相关，也是腹膜透析最常见的渗漏表现形式，本研究11例管周渗漏7例当日即发生管周渗漏，4例分别于术后1周内发生，后4例多有剧烈活动及剧烈活动史，导致腹腔压力过大，经暂停2周透析后均可恢复，后规律透析，观察期间没有复发，与陈芳等的研究结果相同［3］。也间接证明2周可产生良好的卡夫粘连。

胸腹横膈瘘是一种少见但有潜在巨大风险的腹膜透析并发症，CAPD过程中AF的发生并不常见，据报道接受CAPD治疗的患者AF发生率为1%～5%，且发生率女性多于男性，男女比例为2∶1左右。本研究中，观察了206例患者，共诊断3例AF，其发生率为1.46%，女性2例，男性1例，与既往研究结果一致［4］。AF发生病理生理基础为，正常情况下，人体腹腔为正压，而胸腔为负压，在腹膜透析过程中，透析管理对腹膜腔进行了干扰，同时患者可能存在先天性膈肌薄弱部位，在病理条件下，患者往往免疫力下降，营养状态较差，低蛋白血症造成膈肌薄弱处破裂，从而导致透析液在腹腔正压的推动下经破口处进入腹腔，进而导致胸腔积液发生，和胸腔内负压消失，从而导致一系列呼吸与循环不稳定症状的发生。女性多于男性的原因可能与女性膈肌本身较为薄弱有关，同时肥胖女性往往较男性更容易出现膈肌裂空处的病变，如裂孔疝等，这些病理生理基础导致AF的发病率女性高于男性。AF的诊断多无明显困难，大部分患者出现因胸膜腔负压消失产生的相关临床症状包括呼吸不畅，咳嗽、胸腔积液等。SPECT是近年应用于临床的放射性核素显像仪器，可以很好的实时观察核素从胸腔到腹腔的浓聚过程，大致了解膈肌缺损部位，为临床处理提供依据。本组患者中，其中2例患者透析过程中出现呼吸不畅，憋气，刺激性咳嗽等呼吸系统症状，1例患者透析过程中发现腹膜透析超滤液较前减少。对于疑似AF患者进行了胸水相关化验检查及核素扫描检查，最终证实了AF诊断。研究发现，放射性核素显像检查用于PD合并胸腹腔漏的诊断和胸腔穿刺有很高的符合率，具有灵敏、无创、简单易行的特点，可作为怀疑PD患者合并胸腹腔漏的首选检查。

腹膜透析并后腹膜漏较多见，也见有文章报道，其中北京大学张卫芳等的《核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏》的文章中，也有6例后腹膜漏的报道［5］。本研究中2例睾丸鞘膜积液患者经ECT检查确诊，1例慢性肾炎女性患者，置管后行IPD过程中出现明显负超滤，且负超与腹膜透析液浓度及腹膜透析液于腹腔中停留时间无明显关系，因此，考虑患者腹膜透析负超并非腹膜超滤功能本身引起，且患者会阴、下腹部水肿明显，无法继续腹膜透析，遂予暂停腹膜透析，改行血液透析超滤，患者水肿减轻，行ECT检查，发现部分腹膜透析液滞留于盆腔中子宫膀胱周围，部分渗漏至会阴及下腹壁。子宫及膀胱并非处于腹腔中，为腹膜间位器官，正常情况下，腹膜透析液不应该出现于盆腔中，在透析患者腹内压增高的条件下，腹膜被撑开，透析液随之漏入盆腔、子宫膀胱周围，在皮下漫延，沿提睾筋膜到达会阴浅筋膜深层，引致生殖器水肿。在腹膜鞘突仍开放的情况下，水肿可扩展到阴囊或大阴唇。该患者出现严重负超情况，予拔除腹膜透析管，改行血液透析治疗，随访0.5年，患者一般状况良好，未再出现腹部及会阴部水肿。

本研究发现，从临床表现均可早期发现腹膜渗漏，胸腹瘘及后腹膜渗漏，用核素扫描结合漏出液生化分析诊断敏感性高，不良反应少，出现胸腹瘘及严重后腹膜渗漏很难继续CAPD治疗，管周渗漏停止腹膜透析或改行IPD治疗2周后可继续CAPD治疗。因CAPD合并胸腹瘘及后腹膜渗漏的发生率低，样本量少，核素显像对CAPD合并胸腹瘘及后腹膜渗漏的诊断价值还有待进一步观察。

参考文献

［1］ 刘翠兰，刘华，闫志云.血液透析与腹膜透析对糖尿病肾病尿毒症高血压的临床观察［J］.河北医药，2014，36 (9):1334-1335.

［2］ 王华.腹膜透析并发症的观察和护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(15):1693-1694.

［3］ 陈芳.不同置管方法对腹膜透析患者渗漏并发症的影响探讨［J］.中华临床医师杂志，2011，5(7):2085-2087.

［4］ Hayat A，Thaneeru P.Rothia mucilaginosa:A rare cause of peritoneal dialysis-related peritonitis［J］.N Z Med J，2013，126(1384):118-120.

［5］ 张卫方，韩庆峰，张燕燕，等.核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏［J］.中国医学影像学杂志，2012，20(1):50-54.

Clinical analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by abdominal fistula

XUAN Huijie，SU Ming，LIANG Xiaohua，CHEN Xiaohe，HU Guoqiang，JIANG Songqing
(Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen529000，China.)

Objective:To investigate the clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)complicated by abdominal fistula.Methods:In 206 cases of CAPD，17 cases were complicated by abdominal fistula，with the clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis analyzed and summarized.Results:3 patients with abdominal fistula were treated with hemodialysis instead;1 patient with retroperitoneal leakage was treated with long-term hemodialysis(HD)instead of CAPD;2 patients with hydrocele testis received intermittent peritoneal dialysis(IPD)so that the symptoms were relieved and the peritoneal dialysis was continued，but the serum creatinine was higher，and the dialysis was not sufficient;11 patients with pipe leakage were cured and were treated with CAPD again.Conclusion:Abdominal fistula can be found from the early clinical manifestations;AF and retroperitoneal leakage has high sensitivity by nuclide scanning combined with transudate biochemical analysis and has little side reaction.It is difficult to continue CAPD in the occurrence of the AF and the severe retroperitoneal leakage.Patients with pipe leakage can be treated continuously with CAPD for 2 weeks after the discontinuation of peritoneal dialysis or be treated with IPD instead.

Peritoneal dialysis;Abdominal fistula;Chest-abdominal fistula;Nuclide

2015-10-12)