李均平，庄礼兴，贺 君△

(1.洛阳市中心医院,河南 洛阳 471006；2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510006)



靳三针疗法治疗中风后肩手综合征的系统评价*

李均平1，庄礼兴2，贺 君2△

(1.洛阳市中心医院,河南 洛阳 471006；2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510006)

目的：评价靳三针疗法治疗中风后肩手综合征的临床疗效及研究现状。方法：系统检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普期刊全文数据库、万方数据库、MedLine、Cochrane Library和Springer，搜集靳三针疗法治疗中风后肩手综合征的相关临床文献，评价其特征及偏倚风险，并使用RevMan5.3对相似的多项研究行Meta分析，对特殊的单项研究行描述性分析，并使用GRADEprofiler3.6评价分析结果的质量。结果：共纳入15项随机对照试验性研究，经分析，靳三针疗法和康复训练疗效相当；靳三针疗法优于循经远取动法；靳三针联合康复训练疗法疗效优于单纯使用康复训练疗法；联合靳三针在内的多种疗法，较单纯某一疗法的疗效好。各证据的级别普遍较低，推荐强度不高。结论：靳三针是治疗中风后肩手综合征的有效手段，值得临床推广。新证据质量普遍偏低，尚需要更多的研究来明确靳三针与其它疗法的疗效差异。

靳三针；中风；肩手综合征；系统评价；Meta分析

肩手综合征是中风后的常见症状之一，严重干扰患者的正常生活。靳三针疗法是由我国著名针灸学家靳瑞教授创立，自形成以来应用于临床已近30年。2008年，靳三针疗法被授权作为临床路径用于中风病的治疗。近几年，已积累了大量的相关临床研究。本研究选取肩手综合征相关的研究文献作为研究对象，运用系统评价和Meta分析的方法评估这些研究，以期明确靳三针疗法的临床疗效及研究现状。现介绍如下。

1 材料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 文献类型要求为随机对照试验性研究；研究对象为中风后肩手综合征患者，且组间基线特征具有可比性；试验组干预措施必须含有靳三针治疗中风后肩手综合症的具体针法，即主穴选取患侧上肢肩三针(肩髃及其前后各2寸处)，临症配穴选取手三针(曲池、合谷和外关)等；对照组的干预措施不限；疗程和治疗时间等不限；统计指标不限。

1.1.2 排除标准 动物实验；重复发表的文献或有抄袭嫌疑的文献，留取发表时间最早的文献；若文献与学位论文的数据一致，选取信息更为详尽的学位论文。

1.2 检索方法

1.2.1 语言 文献语种要求为中文或英文。

1.2.2 数据库选择 中文数据库选择中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊全文数据库(VIP)和万方数据库(WF)；英文数据库选择MedLine、Cochrane Library和Springer。

1.2.3 检索时间 检索时间截至2016年3月1日，开始时间不限。

1.2.4 检索策略 采取检索表达式在线检索以上各数据库。总的检索策略为，在数据库中检索全文中包含“靳三针”“中风”和“肩手综合征”等这些关键词的文献。在各数据库中采用的具体表达式如下。

①中国期刊全文数据库：(FT=“靳三针”or FT=“三针”)and(FT=“中风”or FT=“卒中”or FT=“脑梗”or FT=“脑出血”)and(FT=“肩手综合征”or FT=“肩手”)；②中国生物医学文献数据库：[“靳三针”(常用字段:智能)AND“中风”(常用字段:智能)]AND“肩手综合征”(常用字段:智能)；③万方数据库：(靳三针+三针)×(中风+卒中+脑梗+脑出血+脑缺血)×(肩手综合征+肩手)；④维普期刊全文数据库：(U=靳三针+U=三针)×(U=中风+U=卒中+U=脑出血+U=脑梗+U=脑缺血)×(U=肩手综合征+U=肩手)；⑤MedLine：Jin three-needle therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome；⑥Cochrane Library：Jin three-needle therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome；⑦Springer：Jin AND three-needle AND therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome。

以上检索表达式均可直接放入各数据库所对应的搜索引擎内检索，方便读者和专业人士重复和核实本研究。

1.3 文献筛选和资料收集

将检索到的题录或全文导入NoteExpress3.1文献管理软件，首先对其进行查重，并删除重复题录，然后下载全文。最后，严格按照纳入和排除标准筛选文献，对于排除的文献要注明原因并登记编号。

文献资料的提取内容包括文献基本信息、患者信息、治疗方案和研究设计方案等。有疑问时，通过电话或邮件联系原作者，获取确切信息。文献的筛选和资料提取均分别独立完成，然后交叉核对，如有分歧则共同返回筛查，并通过讨论协商解决。

1.4 纳入研究的偏倚风险评估

纳入文献的方法学质量评价标准，采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1版评测其偏倚风险，并由RevMan5.3统计软件生成偏倚风险汇总图和比例图。

1.5 数据的处理和分析

根据纳入研究的基本特征，按照干预措施的异同，对统计结果相同或相似的多项研究，采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3版软件进行Meta分析，计数资料选取RR作为效应量，计量资料选取WMD作为效应量，以α=0.05为检验标准；对于干预措施和统计指标较特殊的单项研究，仅计算其效应量及95%置信区间，然后行描述性分析。必要时使用漏斗图检验发表偏倚，采用删除偏倚风险高的研究以进行敏感性分析。

1.6 证据质量评价

Meta分析是在已完成的研究上进行的二次研究，所产生的新证据的质量还需要进一步评价[1]。本研究使用GRADEprofiler3.6.1证据质量评价工具评测新证据的质量，具体评测内容包括原始研究的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚、大效应量、存在能改变效应量的潜在因素和剂量反应梯度关系。

2 结果

2.1 检索与筛选结果

通过检索与筛选，共检索出796条记录，其中包含2条英文文献。将其导入NoteExpress软件中，经过查重和筛选，最终纳入研究15项，均为中文文献。筛选流程如图1所示。

2.2 纳入研究的基本特征

所纳入研究的作者均为靳瑞教授的弟子及其再传子弟；所有研究均发表于2010年至今；样本量普遍偏小，集中在60例左右。对照组的干预措施中有10篇为康复训练，3篇为常规针刺，其余6篇各不相同；而试验组的干预措施有单纯使用靳三针疗法的，也有联合靳三针疗法与其它疗法的，也都不尽相同。结局指标方面，从疗效判定标准到最终的疗效值也都存在很大差异。纳入研究的基本信息如表1所示。

2.3 纳入研究的偏倚风险评估

纳入研究的偏倚风险评估结果如下：①随机方法的选择方面，佘婷婷[8]未提到随机相关信息，评定为高风险；3项研究[2,13,14]使用简单随机法，5项研究[3,7,11,12,16]使用随机数字表法，两项研究[4,15]使用软件随机法，方法可靠，评定为低风险；其余4项研究虽然提到了随机字样，但方法不明，均评定为未知风险;②分配隐藏方面，章闻[15]使用信封法，评定为低风险；两项研究[9,16]提到随机分配，但方案不详，评定为未知风险；其余研究未提到分配隐藏，均评定为高风险;③对方案实施者和研究对象采用盲法方面，所有研究均未提到相关信息，均评定为高风险;④对观察者实施采用盲法方面，所有研究均未提到相关信息，均评定为高风险;⑤在资料完整性方面，所有研究均对结果数据进行了完整性描述，均评定为低风险;⑥在选择性报告方面，所有研究均无选择性报道结果，均评定为低风险;⑦其它偏倚方面，所有研究均无明显潜在偏倚风险，均评定为低风险。

图1 文献检索与筛选流程图

纳入研究的偏倚风险评价结果如图2和3所示。

表1 肩手综合征相关RCT研究的基本特征

注：I.《中医临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》中的肩手综合征疗效评定标准；II.临床神经功能缺损程度评定量表(NDS)；III.Barthel日常生活能力评定量表(BI)；IV.改良Barthel指数日常生活能力评定量表(MBI)；V.《脑卒中的康复评定与治疗》中肩手综合征疗效评定标准；VI.Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)；VII.视觉模拟量表(VAS)；VIII.功能综合评定量表(FCA)；IX.《现代康复》中肩手综合征疗效评定标准；X.肩手综合征评定量表(SHSS)。1.由《中医临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》评定的有效率；2.NDS评分；3.BI评分；4.MBI评分；5.由《脑卒中的康复评定与治疗》评定的有效率；6.FMA评分；7.VAS评分；8.FCA评分；9.由《现代康复》评定的有效率；10.SHSS评分

图2 纳入研究的偏倚风险比例图

图3 纳入研究的偏倚风险汇总图

2.4 临床疗效评价分析

2.4.1 靳三针VS其它单一疗法 有效率:两项研究[2-3]比较了靳三针疗法与康复训练疗法的有效率差异；两项研究间同质性较好(P=0.76>0.1)，使用固定效应模型分析。P=0.11>0.05，合并结果有统计学意义，尚不能区分靳三针和康复训练疗法的疗效差异。Meta分析结果如图4所示。

视觉模拟疼痛量表(VAS)评分:谢芹[3]对比了靳三针疗法与康复训练疗法的VAS评分结果。差异有统计学意义(P<0.01)，靳三针疗法的VAS评分较康复训练疗法法小，提示靳三针疗法疗效更好。

上肢运动功能FMA评分:谢芹[3]对比了靳三针与康复训练疗法的上肢FMA评分结果，差异有统计学意义(P<0.01)，提示靳三针疗优于康复训练疗法的疗效。

2.4.2 靳三针联合某一疗法VS该疗法 有效率:4项研究[3-4,7-8]比较了靳三针联合康复训练与单纯康复训练疗法的有效率差异。其中，崔嵩生[7]使用两种统计指标，记录了两组有效率数据，其中1组由肌力恢复程度评定，临床并不常用，故舍去。4项研究间异质性较小(P=0.71>0.1)，使用固定效应模型。P<0.0001，结果有统计学意义，提示靳三针联合康复训练较单纯康复训练的有效率更高。结果如图5所示。

视觉模拟疼痛量表(VAS)评分:5项研究[3,5-6,8-9]对比了靳三针联合康复训练与单纯康复训练疗法VAS评分结果。其中，谢芹[3]和佘婷婷[8]使用的VAS评分为百分制，而其它3项研究均为10分制。为使结果统一，将这两项研究的VAS评分转换为10分制。具体做法为，所有数据均除以10，并采用四舍五入法保留小数点后两位。所有研究纳入的数据均使用最终的治疗结果。5项研究间异质性较大(P<0.0001)，使用随机效应模型进行分析。P<0.00001，结果有统计学意义，试验组的VAS评分较对照组少，提示靳三针联合康复较单纯的康复疗法疗效更好。Meta分析结果如图6。

图4 靳三针疗法VS康复训练疗法的有效率比较的Meta分析森林图

图5 靳三针联合康复训练VS康复训练的有效率差异Meta分析森林图

图6 靳三针联合康复训练VS康复训练的VAS评分Meta分析森林图

图7 靳三针联合康复训练VS康复训练的FMA评分Meta分析森林图

图8 Meta分析结果稳定性检验

图9 证据质量评价结果

毕钰桢[10]对比了靳三针联合西医常规与单纯西医常规的VAS评分结果。差异有统计学意义(P<0.001)，提示靳三针联合西医常规疗法较单纯西医常规的疗效更好。

上肢运动功能FMA评分:5项研究[3-6,9]对比了靳三针联合康复训练与康复训练疗法的FMA上肢评分结果。数据均选取全部疗程结束后测量的结果。5项研究间同质性较好(P=0.15>0.1)，按固定效应模型分析。P<0.00001，结果有统计学意义。试验组的上肢FMA评分较对照组高，说明则靳三针联合康复训练较单纯康复训练疗法在改善上肢运动功能FMA评分方面疗效好。Meta分析结果如图7所示。

同时，从图7也可以看到，赵梅[9]在整个Meta分析中所占的比重较大(85.1%)，是其它4项研究比重和的5倍，这是由于其SD较小。该项研究可能对研究结果产生决定性影响。为检验Meta分析结果的稳定性，去除该项研究，行敏感性分析。去除后Meta分析结果变化不大。但异质性定量检验结果，从原来的41%将为22%，说明该研究是异质性的重要来源之一，但该研究并未对研究结果产生决定性影响，原Meta分析结果比较稳定。结果如图8所示。

2.4.3 靳三针联合某一疗法VS靳三针疗法 有效率:谢芹[3]对比了靳三针联合康复训练与单纯靳三针疗法的有效率差异,差异有统计学意义(P<0.01)，提示联合组较单纯靳三针组的疗效更好。

叶宇旋[16]对比了靳三针联合火针与单纯靳三针疗法的有效率差异,差异有统计学意义(秩和检验，P<0.05)，提示联合组的疗效更好。

视觉模拟疼痛量表(VAS)评分:谢芹[3]对比了靳三针联合康复训练与单纯靳三针疗法的VAS评分差异,结果有统计学意义(P<0.05)，联合组较单纯靳三针组的疗效更好。

叶宇旋[16]对比了靳三针联合火针与单纯靳三针疗法的VAS评分差异,结果无统计学意义(P>0.05)，提示联合组的疗效与单纯使用靳三针疗法的疗效相当。

上肢运动功能FMA评分:谢芹[3]对比了靳三针联合康复训练与单纯靳三针疗法的上肢FMA评分差异，叶宇旋[16]对比了靳三针联合火针与单纯靳三针疗法的上肢FMA评分差异。两项研究结果均无统计学意义(P>0.05)，尚无法区分两研究中的联合疗法和单纯使用靳三针疗法的差异。

2.4.4 其它 有效率:庞晓瑜[11]对比了靳三针联合火针与常规针刺疗法的有效率差异，闫兵[12]对比了靳三针联合十二井穴与常规针刺疗法的有效率差异，徐展琼[13]对比了靳三针联合药线灸疗法与常规针刺疗法的有效率差异，章闻[15]采用安慰剂对照法，对比了靳三针穴位埋线法与伪埋线法的疗效。各研究结果均有统计学意义(P<0.05)，均提示联合组的疗效更好。

视觉模拟疼痛量表(VAS)评分:闫兵[12]对比了靳三针联合十二井穴与常规针刺疗法的VAS评分差异，徐展琼[13]对比了靳三针联合药线灸疗法与常规针刺疗法的VAS评分差异，赵瑞斌[14]对比了靳三针联合温针灸与靳三针联合电针疗法的上肢运动功能VAS评分结果，章闻[15]采用安慰剂对照法，对比了靳三针穴位埋线法与伪埋线法的疗效。以上研究的结果均有统计学意义(P<0.01)，均提示联合组的疗效更好。

上肢运动功能FMA评分:闫兵[12]对比了靳三针联合十二井穴与常规针刺疗法的FMA上肢评分结果，徐展琼[13]对比了靳三针联合药线灸与常规针刺疗法的FMA上肢评分结果，赵瑞斌[14]对比了靳三针联合温针灸与靳三针联合电针疗法的上肢运动功能FMA评分结果，章闻[15]对比了靳三针联合穴位埋线与伪埋线的FMA评分结果。以上研究的结果均有统计学意义(P<0.01)，均提示试验组的联合干预措施较对照组的单一干预措施疗效好。

2.5 证据质量评价

本研究中共有4组研究纳入了Meta分析，使用GRADEprofiler评价其质量，结果如图9所示。证据质量均评定为低级，证据降级的主要原因包括原始研究的高选择偏倚风险、高实施偏倚风险和高发表偏倚风险。

3 讨论

靳三针疗法是在长期的医疗实践和理论研究的基础上形成的，已被实践证明是安全高效的优秀疗法。肩三针是靳瑞教授在传统取穴方法上的改良，具有疗效好和方便取穴的特点。肩I针即肩髃穴，肩II针和肩III针分别位于三角肌的前缘和后缘，三穴相配具有祛风除湿、通经活络的作用，临床常用于治疗肩周炎、上肢瘫痪和肩关节炎等病症。

3.1 评价结果分析

通过对纳入研究的分析，可发现靳三针治疗中风后肩手综合征的文献具有如下特点：①相关研究均发表于2010年之后；②靳瑞教授的弟子及其再传弟子等是主要的传播者；③研究方向比较分散，在干预措施和统计指标方面差异均较大;④存在较高的选择偏倚风险、实施偏倚风险和检测偏倚风险。

由于针刺和康复训练等治疗措施的特殊性——难以对研究对象和实施者设盲，纳入研究的实施偏倚风险较高。但纳入研究在选择偏倚和检测偏倚方面尚有可改进的空间——选择正确的随机方案和分配方案，以及对检测者设盲都是可以实现的。未来的研究应更加注重方案设计的全面性和合理性。

通过对纳入研究的系统分析可得出，在治疗中风后肩手综合征方面，靳三针疗法和康复训练疗效相当；靳三针疗法优于循经远取动法和常规针刺法；靳三针联合康复训练疗法疗效优于单纯使用康复训练疗法；联合靳三针在内的多种疗法，较单纯某一疗法的疗效更好。这就提示临床治疗时应采取综合治疗的方案来取得最佳疗效。尽管综合治疗的提倡由来已久，但明确靳三针疗法在诸多常用疗法中的疗效定位仍然具有重要意义。

新证据的质量普遍不高。一方面，多数证据仅由1项研究分析得出，受原始研究高偏倚风险和低样本量的影响，其质量普遍偏低;另一方面，通过Meta分析得出的证据，除了受纳入研究的质量影响外，高发表偏倚风险是证据质量降级的重要原因。

3.2 优点

本研究首次针对靳三针治疗中风后肩手综合征的研究进行系统评价，目前尚无类似研究，这对于认识靳三针疗法治疗中风后失语的应用和研究具有重要意义。

另外，本研究采用GRADEprofiler对评价结果进行质量评价，对于正确合理地理解相关结论，具有一定的积极意义。

最后，通过本研究，一方面可以对靳三针疗法在治疗中风后肩手综合征的众多疗法中的定位产生一定的认识，以便指导临床应用；另一方面也可以了解现有研究的缺陷，为未来研究的改进及方向提供参考。

3.3 不足之处

本研究共纳入了15项研究，数量偏少。各研究普遍存在偏倚风险，纳入Meta分析的研究也普遍存在发表偏倚，使得本研究的相关结论质量偏低。本研究所得的一些证据，尚需要获得更多的临床研究支持。

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[14] 赵瑞斌.温针灸治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2012

[15] 章闻.靳氏配穴法埋线治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2010

[16] 叶宇旋.火针结合靳三针疗法治疗中风后肩手综合征的临床疗效观察[D].广州:广州中医药大学,2014

Systematic Review of Jin’s 3-needle Therapy for Shoulder Hand Syndrome after Stroke

LI Jun-ping1,ZHUANG Li-xing2,HE Jun2△

(1.LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang471006,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China)

Objective：To evaluate the curative effect and status of Jin's 3-needle therapy in the treatment of shoulder hand syndrome (SHS) after stroke.Methods：A systematic retrival has been taken in Chinese National Knowledge Infrastructure, Chinese biomedical literature database, VIP journal full text database, Wanfang database, MEDLINE, Cochrane Library and Springer. Collect RCT literatures concerning the treatment of SHS after stroke with Jin's 3-needle therapy. Characteristics of these literatures would be summarized. Risk and bias in them would be evaluated, too. Meta analysis would be made on the similar researches. If a singal literature was special to make Meta analysis, a descriptive analysis would be performed on it.Results：Totally 15 researches were included. It showed that Jin's 3-needle therapy had the same efficacy as rehabilitation; Jin's therapy was superior to Xunjing Yuanqudong therapy; Jin's therapy combined with rehabilitation training was more effective than simple rehabilitation training. The efficacy of a variety of treatments including Jin's 3-needle therapy was better than a simple therapy or certain types of therapies. The quality of the evidence was generally low,and the recommended levels were not intensified.Conclusion：Jin’s 3-needle therapy is effective to treat shoulder hand syndrome after stroke and is worthy of promotion.

Jin’s 3-needle therapy;Stroke;Shoulder hand syndrome;Systematic review;Meta analysis

广州市科技重大专项计划项目,编号：2014Y2-00120。

李均平(1988-)，男，研究方向：针灸治疗脑病。

△通讯作者：贺君(1980-)，女，副主任医师，研究方向：针灸治疗脑病和痛症。

R246.6

A

1005-0779(2016)11-0066-07

2016-06-30