徐颖 王青 张少景 王杰萍 崔云婧

作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院高干病房



·临床研究·

老年住院患者高敏心肌肌钙蛋白T与心脏结构及功能相关性研究

徐颖 王青 张少景 王杰萍 崔云婧

作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院高干病房

目的 探讨老年住院患者高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)与超声心脏结构和功能的相关性。方法 采用横断面研究，入选2014年5月至2015年5月期间我院老年内科65岁以上非急性冠脉综合征(ACS)住院患者343例，其中男性251例，女性92例。平均年龄为(81.2±6.5)岁，采血测定hs-cTnT水平并行超声心动图测量心脏结构和功能指标，左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVEDS)、左房前后径(LAD)，室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWD)、左室射血分数(EF)，计算左室质量指数(LVMI)。分析hs-cTnT水平与上述心脏指标的关系。结果 纳入343例老年住院患者中，335例(97.66%)检测出hs-cTnT，hs-cTnT水平在0.003～0.109 ng/ml，中位数为0.013(0.008，0.020)ng/ml。根据hs-cTnT水平将患者分为低值组(≤0.009 ng/ml)，中值组(0.010～0.017 ng/ml)和高值组(≥0.018 ng/ml)。与低值组和中值组比较，高值组患者LAD、LVEDS和LVMI增大，EF值下降(均为P<0.05)。Spearman相关分析显示，hs-cTnT水平与LVPWD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相关，与EF值呈负相关(均为P<0.05)。多元逐步回归分析显示，hs-cTnT水平与LVMI和EF值独立相关。结论 非ACS老年住院患者，hs-cTnT水平与LVMI和LAD正相关，与EF值负相关。该人群hs-cTnT升高可能与心脏结构及功能异常有关，老年患者ACS诊断需谨慎解读hs-cTnT。

老年人； 肌钙蛋白T； 超声心动描记术

Fund program： Beijing Xicheng District Science and Technology Project(XCKJJH201326)

高敏心肌肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT)是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)诊断及危险分层的重要心脏标志物，由于其最低检测阈值低于传统心肌肌钙蛋白T (traditional cardiac troponin T，con-cTnT)10倍左右，因此hs-cTnT敏感性较高，无ACS人群，甚至普通健康人群也可检测出。目前应用的hs-cTnT参考范围上限(URL)为0.014 ng/ml，该切点值的制订是基于Giannitsis等[1]对616例年龄在20～71岁普通健康的志愿者中hs-cTnT水平的分析。

hs-cTnT是反映心肌损伤标志物，任何原因所致心肌损伤均可引起hs-cTnT升高，国外研究表明，非ACS人群中hs-cTnT轻度升高与高龄、稳定性心绞痛[2]、肾功能不全[3-4]、慢性心力衰竭[5-7]，炎症、剧烈运动等有关。老年人群hs-cTnT轻度升高原因还不十分清楚，老年人常有心脏结构异常及功能下降，这些异常是否与hs-cTnT低水平升高有关?超声心动图是直观反映心脏结构和功能改变的常用的检查手段，本研究旨在探讨老年住院患者hs-cTnT与超声所测心脏结构与功能的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2014年5月至2015年5月期间，收治在我院老年科住院的患者，共343例。男251例，女92例，年龄65～97岁，平均(81.2±6.5)岁。入选标准：年龄≥65岁内科疾病入院患者，无胸痛、胸闷和呼吸困难症状，心电图无ST-T动态变化，入院第一次hs-cTnT大于切点值，之后3 h及次日复查hs-cTnT无动态变化的患者，并签署知情同意书。排除标准：ACS、入院第一次hs-cTnT大于切点值，复查hs-cTnT增高大于20%、既往确诊冠心病、长期卧床、意识障碍、恶性肿瘤、严重肾功能不全需要透析和可能会引起肌溶解的骨骼肌疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集性别、年龄、身高、体重、计算体质指数(BMI)[BMI(kg/m2)=体重/身高2]，收集心血管危险因素及疾病情况，包括吸烟、冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病、慢性肺疾病和房颤等。

1.2.2 实验室检查 所有受检者取肘静脉血2 ml于肝素抗凝管中，以4 000 r/min离心4 min，提取血浆，使用Elecsys Troponin T hs STAT高敏试剂盒(Roche Diagnostics GmbH，Mannhehn，Germany)检验科专职人员以电化学发光免疫法在combas e601免疫分析仪上检测。

1.2.3 超声心动图的测量 采用我院Philips iE33超声仪，患者取左侧卧位，于胸骨旁长轴面按美国超声心动协会(ASE)标准，检测左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVEDS)、左房前后径(LAD)、室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWD)，连续测定3个心动周期取平均值(mm)、采用面积长度法测量静息时的左室射血分数(EF)。以Deveerux法估测LVM(左室质量g)=1.04×[( IVSd+LVPWd+LVIDd)3- LVIDd3]-13.6；之后计算LVMI(g/m2)(左室质量指数g/m2)= LVM/BSA。

1.2.4 研究分组 根据hs-cTnT水平，进行三分位分组，将患者分为hs-cTnT低值组、中值组和高值组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料

共纳入343例患者， 8例患者未检测出hs-cTnT，hs-cTnT水平最低0.003 ng/ml，最高0.109 ng/ml，中位数0.013(0.012)ng/ml，335例(97.66%)患者检测出hs-cTnT(≥0.003 ng/ml)，其中146例(42.56%)患者hs-cTnT≥0.014 ng/ml(URL)。BMI、性别、高血压、糖尿病、心房纤颤、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏病(CKD)比例见表1。

表1 一般临床资料比较

2.2 三组hs-cTnT水平组之间超声心动指标比较

与hs-cTnT低值组和中值组比较，高值组患者LAD、LVEDS、IVSd、LVPWD、LVMI增大或增厚，EF值下降，(P<0.05或P<0.01)，各指标在低值组与中值组之间差异无统计学意义。见表2。

表2 低中高hs-cTnT水平组超声心动指标的比较

2.3 hs-cTnT水平与超声心动指标进行Spearman相关分析

结果显示，hs-cTnT水平与LVPWD、IVSD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相关，与EF值呈负相关(均为P<0.05)，与LVEDD无相关性。见表3。

表3 超声检查结果与hs-cTnT相关性

2.4 多元逐步回归分析

引入性别、年龄、高血压、糖尿病、慢性肺疾病、脑血管病、房颤和CKD，进行hs-cTnT与超声心动图指标多元逐步回归分析。结果显示，hs-cTnT水平与LVMI和LVEF值仍有相关性(P<0.05)。见表4。

表4 hs-cTnT与各项指标多元线性回归分析

3 讨论

本研究对343例老年住院患者测定hs-cTnT，结果显示，绝大多数患者可以检测出hs-cTnT，近一半的患者(42.56%)hs-cTnT水平≥0.014 ng/ml(URL)。Reiter等[8]对一个连续入选1 098例(其中37%年龄大于70岁)疑似急性心肌梗死(AMI)的多中心研究中发现，在最终除外AMI的患者中，与70岁以下人群相比，70岁以上人群hs-cTnT基线水平明显升高，中位数分别为0.005 ng/ml和0.014 ng/ml，70岁以上患者hs-cTnT≥0.014 ng/ml的比例为51%。Kuster等[9]对591例65岁以上的无ACS人群测定hs-cTnT，结果表明65岁以上人群hs-cTnT浓度随着年龄的增长呈增加趋势，年龄每增加一岁，hs-cTnT浓度水平增加2.9%。

老年人易发生心脏结构或功能异常，本研究显示，hs-cTnT高值组较低值和中值组患者LAD、LVEDS呈增大趋势，IVSd、LVPWD呈增加趋势，LVMI呈增大趋势，EF呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。de Lemos等[10]对3 546例30～65岁的社区普通人群进行了一项研究，对心脏和主动脉行MRI检查，结果显示，hs-cTnT高值组患者LVMI、LVH比例、LVEDV、左室壁厚度和主动脉壁厚度高于低值组，hs-cTnT高值组中LVEF、主动脉顺应性低于低值组。Masson等[11]对1 973例平均年龄73岁(65～84岁)社区老年居民检测hs-cTnT及心脏超声，根据hs-cTnT水平，将患者分为四组，hs-cTnT分别为4.6 (3.0～8.1)ng/L、5.8(3.1～10.2)ng/L、7.6(3.8～13.7)ng/L和8.4(3.8～17.6)ng/L；依据欧洲超声协会标准计算LVMI，并将其分为正常、轻度升高、中度升高、重度升高四组，发现老年患者hs-cTnT随左心室肥厚程度增加而增加(P<0.001)。

本研究中，hs-cTnT水平与LVPWD、IVSD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相关，与EF值呈负相关(均为P<0.05)，将高血压、糖尿病、心房纤颤、慢性阻塞性肺疾病等危险因素及相关疾病与hs-cTnT进行多元逐步回归分析，hs-cTnT仍与左室质量指数与左室射血分数相关。

老年人群引起hs-cTnT水平轻度升高的因素很多，如年龄、男性、共病等[12]。心脏结构异常可能是原因之一，心脏结构异常时，室壁张力增加、心肌肥厚致心肌血氧供需失调，最终致心内膜下心肌损伤导致hs-cTnT释放。各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及或射血能力受损，当心脏容量负荷增加致心室壁张力及心室压力增加时hs-cTnT释放增多[13]。

由于老年人群多种原因可引起hs-cTnT升高，其在老年患者诊断ASC的特异性下降，因此在对老年患者ACS的诊断要谨慎解读hs-cTnT，高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)指出[14]，hs-cTnT增高只表明可能存在心肌损伤的病理机制，还需根据具体临床情况判别心肌损伤的病因。连续观察到hs-cTnT增高或降低(变化)是提高ACS诊断特异性的关键之一，不能仅仅依靠单一的第99百分位值。遵循共识，可以避免ACS或AMI的过度诊断和过度治疗，尤其是老年患者。仅根据单次hs-cTnT升高诊断ACS，给予PCI治疗，随后采用双联抗血小板聚集治疗，可能给老年患者带来潜在风险。

本研究存在一定的局限性：(1)横断面小样本研究；(2)本研究中所有老年患者以临床病史和资料确定有无冠心病，未进行冠状动脉造影或冠状动脉CT检查，不能完全除外 “无症状心肌缺血”的患者，可能造成结果偏倚；(3)本研究选取人群为住院患者，不能代表全部老年人群情况。

利益冲突：无

[1] Giannitsis E，Becker M，Kurz K，et al.High-sensitivity cardiac troponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission[J].Clin Chem，2010，56(4)：642-650.DOI：10.1373/clinchem.2009.134460.

[2] Rubin J，Matsushita K，Ballantyne CM，et al.Chronic hyperglycemia and subclinical myocardial injury[J].J Am Coll Cardiol，2012，59(5)：484-489.DOI：10.1016/j.jacc.2011.10.875.

[3] 中华心血管病杂志编辑委员会，中华医学会心血管病学分会.高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2012，40(10)：1073-1076.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.10.001.

Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology，Chinese Medical Association of Cardiovascular Diseases.Chinese expert consensus on the application of high sensitive cardiac troponin in acute coronary syndrome[J].Chin J Cardiol，2012，40(10)：1073-1076.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.10.001.

[4] Ward DG，Cornes MP，Trayer IP.Structural consequences of cardiac troponin I phosphorylation[J].J Biol Chem，2002，277(44)：41795-41801.

[5] Reichlin T，Hochholzer W，Bassetti S，et al.Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med，2009，361(9)：858-867.DOI：10.1056/NEJMoa0900428.

[6] Twerenbold R，Reichlin T，Reiter M，et al.High-sensitive cardiac troponin：friend or foe[J]? Swiss Med Wkly，2011，141：w13202.DOI：10.4414/smw.2011.13202.

[7] Sabatine MS，Morrow DA，de Lemos JA，et al.Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay：results from TIMI 35[J].Eur Heart J，2009，30(2)：162-169.DOI：10.1093/eurheartj/ehn504.

[8] Reiter M1，Twerenbold R，Reichlin T，et al.Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays[J].Eur Heart J，2011，32(11)：1379-1389.DOI：10.1093/eurheartj/ehr033.

[9] Kuster N，Monnier K，Baptista G，et al.Estimation of age- and comorbidities-adjusted percentiles of high-sensitivity cardiac troponin T levels in the elderly[J].Clin Chem Lab Med，2015，53(5)：691-698.DOI：10.1515/cclm-2014-0121.

[10] de Lemos JA，Drazner MH，Omland T，et al.Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population[J].JAMA，2010，304(22)：2503-2512.DOI：10.1001/jama.2010.1768.

[11] Masson S，Latini R，Mureddu GF，et al.High-sensitivity cardiac troponin T for detection of subtle abnormalities of cardiac phenotype in a general population of elderly individuals[J].J Intern Med，2013，273(3)：306-317.DOI：10.1111/joim.12023.

[12] Eggers KM，Lind L，Ahlström H，et al.Prevalence and pathophy-siological mechanisms of elevated cardiac troponin I levels in a population-based sample of elderly subjects[J].Eur Heart J.2008，29(18)：2252-2258.DOI：10.1093/eurheartj/ehn327.

[13] Omland T，de Lemos JA，Sabatine MS，et al.A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，361(26)：2538-2547.DOI：10.1056/NEJMoa0805299.

[14] 中华心血管病杂志编辑委员会，中华医学会心血管病学分会.高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)[J].中华内科杂志，2015，54(10)：899-904.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.10.022.

Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology，Chinese Medical Association of Cardiovascular Diseases.Chinese expert consensus on high sensitive method for detection of cardiac troponin in clinical application(2014)[J].Chin J Intern Med，2015，54(10)：899-904.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.10.022.

(本文编辑：周白瑜)

WangQing，Email：wq1122@medmail.com.cn

Objective To investigate the correlation between cardiac structure，function and high sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in elderly hospitalized patients. Methods In this cross-sectional study，343 non- acute coronary syndrome (ACS) patients aged 65 years and older were enrolled from May 2014 to May 2015，including 251 males and 92 females with a mean age of 82.1 ± 6.5 years old.Blood hs-cTnT concentrations was tested and echocardiography was performed to measure left ventricular end dilated diameter (LVEDD)，left ventricular end systolic diameter (LVESD)，left atrium diameter (LAD)，interventricular septal (IVSd)，left ventricular posterior wall diameter (LVPWD)，left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular mass index (LVMI).The correlation between hs-cTnT level and cardiac parameters was analyzed. Results In 343 elderly patients，hs-cTnT was detected in 335 cases (97.66%).The median hs-cTnT levels was 0.013 (0.008，0.020) ng/ml ranging from 0.003 ng/ml to 0.109 ng/ml.The patients were divided into low group (≤0.009 ng/ml)，middle group (0.010-0.017 ng/ml) and high group (≥0.018 ng/ml) based on hs-cTnT levels.Compared with the low group or middle group，LAD，LVESD，and LVMI were increased and LVEF was decreased in the high group (all P<0.05).Spearman correlation analysis showed that hs-cTnT levels were positively correlated with LVPWD，LVMI，LVEDS and LAD，and negatively correlated with EF value (all P<0.05).Multiple stepwise regression analysis showed hs-cTnT level was independently related to LVMI and LVEF. Conclusions The level of hs-cTnT was positively correlated with LVMI and LAD，and negatively correlated with LVEF in elderly hospitalized patients with non-ACS.Elevated hs-cTnT level may be associated with cardiac structure and dysfunction.It is necessary to carefully interpret hs-cTnT in diagnosis of ACS of elderly patients.

Non acute coronary syndrome； High-sensitivity cardiac troponin T； Elderly patients； Echocardiography

王青，电子信箱：wq1122@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.009

北京西城区科技计划项目(XCKJJH21326)

2016-05- 08)

Correlation between cardiac structure，function and high-sensitivity cardiac troponin T and in elderly inpatientsXuYing，WangQing，ZhangShaojing，WangJieping，CuiYunjing

CadreWard，FuxingHospital，CaptialMedicalUniversity，Beijing100038，China