张迎花 华琦 王云飞 李小明 吴晴晴 李博宇 刘志 孔强 张钰聪 李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(张迎花、华琦、吴晴晴、李博宇、刘志、孔强、张钰聪、李静)；061015 沧州市中心医院心内科(王云飞)；101300 北京市顺义区人民医院心内科(李小明)



·临床研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后ST段回落不良的相关因素分析

张迎花 华琦 王云飞 李小明 吴晴晴 李博宇 刘志 孔强 张钰聪 李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(张迎花、华琦、吴晴晴、李博宇、刘志、孔强、张钰聪、李静)；061015 沧州市中心医院心内科(王云飞)；101300 北京市顺义区人民医院心内科(李小明)

目的 探讨行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的ST段回落不良的相关因素。方法 连续观察首都医科大学宣武医院2009年1月至2010年8月行急诊PCI，且术后TIMI血流3级的STEMI患者127例，以ST段回落是否≥50%，分为ST段完全回落组和ST段回落不良组，分析其临床特点，并探讨ST段回落不良的临床影响因素。结果 两组基线资料比较，ST段回落不良组入院心率大于ST段完全回落组(80.3±11.9 比 73.3±17.5，P=0.023)；其他基线资料两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。多因素分析显示，症状发作到冠状动脉开通时间(OR：0.998，95%CI：0.996～0.999，P=0.014)、左冠状动脉闭塞(OR：0.341，95%CI：0.122～0.951，P=0.040)是STEMI患者心电图ST段回落不良的独立危险因素。 结论 再灌注治疗时机和病变解剖部位与STEMI患者ST段回落不良有关。

急性冠状动脉综合征； ST段回落； 左冠状动脉

Fund program：National Natural Science Foundation of China(81470491)

急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)再灌注治疗的主要手段。然而，部分患者即使术后TIMI血流达到3级，仍有25%～30%的患者存在微循环障碍，导致心肌无法获得充分的血流灌注，引起死亡率显著增加[1]。

TIMI血流分级仅代表心外膜的灌注情况，不能反映心肌的微循环功能状态。评价心肌再灌注程度的方法较多，例如核素心肌灌注显像、TIMI心肌灌注分级、校正TIMI血流帧数、心肌声学造影等，但对技术和设备要求均较高[2]。研究发现，急诊PCI术后ST段回落(ST segment resolution，STR)与急性STEMI患者再灌注程度密切相关，能够反映治疗后心功能恢复和预后状况，是目前公认的评价心肌微循环灌注的方法之一[3]。 Zeymer等[4]发现，ST段回落不良组其30 d心原性死亡率远高于ST段完全回落组。Tomaszuk-Kazberuk等[5]发现ST段回落不良是6年死亡的独立预测因素。

本研究对急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者分析其ST段回落的相关影响因素，为临床判断和及时干预提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 连续入选首都医科大学宣武医院2009年1月至2010年8月发病到入院12 h内行急诊PCI，且术后TIMI血流为3级的STEMI患者，符合纳入排除标准的研究对象共127例，进行回顾性分析。STEMI的诊断标准[6]：(1)患者具有典型的缺血性胸痛或者症状持续超过30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；(2)心电图显示至少2个相邻导联出现ST段抬高(胸前导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；(3)血清心脏生化标志物(CKMB或cTnI)升高超过正常上限2倍以上或99百分位。排除标准：(1)接受溶栓治疗；(2)患有严重的凝血系统疾病；(3)心电图资料不全；(4)术后TIMI血流资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图分析 由两位以上心内科医师分析术前及术后即刻(15～30 min)的心电图，选取术前ST段抬高幅度最高的导联，计算心电图ST段回落率(ST segment resolution，STR)。计算公式：STR率=(术前ST段抬高幅度-术后即刻ST段抬高幅度)/术前ST段抬高幅度×100%。STR率≥50%为ST段完全回落，STR率<50%为ST段回落不良。

1.2.2 治疗方案 所有患者入院后立即给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等急性心肌梗死常规治疗。所有患者均行急诊冠状动脉造影，并由手术医师决定治疗策略。住院12 h内抽取静脉血完成实验室检查。通过询问患者和家属以及阅读病历报告收集患者基线资料。所有患者依据ST回落是否≥50%分为ST段完全回落组与ST段回落不良组，比较两组基线临床资料特点(包括：年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、心脑血管病史、吸烟史、入院Killip分级、梗死相关血管、射血分数、入院心率、入院血压及白细胞总数、中性粒细胞总数、血小板、三酰甘油、胆固醇、血尿酸、血肌酐、血糖等)，分析影响ST段完全回落的临床因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较

根据STR是否≥50%分组，其中ST段完全回落组有103例，ST段回落不良组有24例。两组患者基线资料比较，ST段回落不良组入院心率高于ST段完全回落组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，其他资料无统计学差异(均为P>0.05，表1、表2)。

2.2 影响心电图ST段完全回落的临床因素

以年龄、性别、糖尿病史、入院收缩压、症状发作至冠状动脉开通时间、梗死相关血管、入院Killip分级、白细胞总数、尿酸、入院心率等为自变量，以ST段回落为因变量，应用多因素Logistic回归分析显示，症状发作到冠状动脉开通时间和梗死相关血管为左冠状动脉是STEMI患者心电图ST段完全回落的独立危险因素，症状发作到冠状动脉开通时间越长、左冠状动脉病变，则ST段回落比例越低。见表3。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者实验结果比较

表3 影响急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者STR回落的临床因素分析

3 讨论

本研究通过对急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落相关临床因素进行多因素分析，发现症状发作到冠状动脉开通时间以及梗死相关血管部位与ST段是否回落密切的相关，症状发作到冠状动脉开通时间长和左冠状动脉病变是急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落不良的独立危险因素。Tomaszuk-Kazberuk等[5]对日本患者进行研究，根据PCI术后即刻心电图，ST段回落以50%为界分为两组，多因素分析显示前壁心肌梗死、症状至置入球囊时间和ST段回落不良相关。陈少敏等[7]入选103例急性心肌梗死并行直接PCI的中国患者，根据术后2 h心电图，ST段回落以50%为界，显示发病至置入球囊时间延长、梗死相关动脉为左前降支为ST段回落不良的独立危险因素。与本研究结果一致。Park等[8]对韩国140例行急诊PCI的STEMI患者研究，分析PCI术后15、30和60 min的心电图ST段回落，以70%为界，结果发现症状至置入球囊时间并不是ST段回落不良的危险因素。这种差异可能与ST段回落率标准不同相关，另外，该文章在多因素分析时并未说明入选了哪些变量，有可能未入选症状至置入球囊时间，从而导致结果不同。

ST段抬高的病理基础是心肌细胞膜损伤导致膜通透性改变，引起膜两侧的离子分布改变；微循环血流恢复后，清除了膜两侧的离子分布改变，所以ST段的回落必须依赖真正的微循环血流通畅[9]。因此，急诊PCI术后ST段回落程度可以看做是心肌有效再灌注与否的临床指标。Zeymer等[4]通过对2710例溶栓患者使用单导联ST段回落分析术前和术后90 min的心电图，发现，无论治疗时间是否超过4 h，ST段回落不良组的30 d心原性死亡率远高于ST段完全回落组(治疗时间≤4 h，9.2% 比 1.1%，P<0.001；治疗时间>4 h，13.8% 比 1.9%，P<0.001)。Tomaszuk-Kazberuk等[5]通过对303例行急诊PCI且术后TIMI血流为3级的患者进行前瞻性研究发现，直接PCI术后ST段回落<50%组的6年死亡率远高于ST段回落≥50%组(35% 比17%，P<0.001)，多因素分析显示ST段回落不良是6年死亡的独立预测因素。因此，ST段回落可以作为预测患者近、远期不良事件的简单而有效的方法。

PCI术后ST段回落不良与心肌微循环障碍有关。缺血相关损伤、冠状动脉远端栓塞和缺血再灌注损伤是其病理生理基础[3]。本研究发现，ST段完全回落组与ST段回落不良组相比，前者症状发作到冠状动脉开通时间短，提示症状发作到冠状动脉开通时间越长，心肌微循环障碍以及ST段回落不良的发生率越高。Baek等[10]证实，发病至再灌注时间越长，通过微循环抵抗指数评价的有效心肌再灌注越差，并表明发病至再灌注时间长可能为STEMI患者微循环障碍的独立危险因素，与本研究结果类似。症状发作到冠状动脉开通时间对ST段回落的影响机制可能为：(1)再灌注时间越长，微血管总缺血时间越长，无复流发生率越高、无复流面积越大，心肌细胞坏死的数量越多[11-12]；(2)冠状动脉闭塞时间越长，开通血管后，心肌缺血再灌注损伤更明显，导致微循环障碍加重；(3)随着冠状动脉开通时间延长，远端微栓塞、PCI术致血栓碎裂形成的微栓子快速凝固、有机化，更容易造成微血管堵塞，形成微循环障碍[13]。

本研究发现ST段回落不良组梗死相关血管多为左冠状动脉。既往报道，梗死相关血管为左前降支、前壁心肌梗死是ST段回落不良的独立预测因素[7，8，14]。其具体机制尚不清楚，可能与以下因素相关：(1)心脏前壁局部氧需大、室壁应力高、侧支循环少，所以容易发生“无复流”介导STR不良的发生[15]；(2)在急性STEMI中，前壁的ST段抬高斜率>下壁，故其STR率<下壁[16]；(3)前壁心梗多因早期复极、左心室肥大，导致“残余”ST段抬高，故STR率较低[17]。梗死相关血管可能通过以上途径影响ST段回落。

本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，未能充分排出残余混杂因素对结论的影响；尽管对多个变量进行了统计学校正，仍有可能残存某些未知的变量影响各组间观察数据的差异。

急诊PCI后ST段回落是判断急性STEMI患者心肌微循环灌注简便的方法。症状发作到冠状动脉开通时间、梗死相关血管是ST段回落不良的独立预测因素。因此，在临床中，尽早开通闭塞血管，有助于提高心肌有效再灌注。另外，对左冠状动脉闭塞的患者除了常规治疗外，更应该采取更为积极的干预措施，如强化抗凝、改善内皮细胞功能等，以改善患者预后。 此外，ST段回落的机制有待于进一步研究。

利益冲突：无

[1] Corbalan R，Larrain G，Nazzal C，et al.Association of noninvasive markers of coronary artery reperfusion to assess micro vascular obstruction in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty[J].Am J Cardiol，2001，88(4)：342-346.

[2] 丁嵩，何奔.急性心肌梗死心肌血流再灌注评价技术[J].介入放射学杂志，2006，15(4)：250-253.

Ding S，He B.Techniques for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction[J].Intervent Radiol，2006，15(4)：250-253.

[3] Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no-reflow in humans[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(4)：281-292.DOI：10.1016/j.jacc.2009.03.054.

[4] Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al.ST resolution in a single eletrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J，2005，149(1)：91-97.

[5] Tomaszuk-Kazberuk A，Kozuch M，Bachorzewska-Gajewska H，et al.Does lack of ST-segment resolution still have prognostic value 6 years after an acute myocardial infarction treated with coronary intervention[J]?Can J Cardiol，2011，27(5)：573-580.DOI：10.1016/j.cjca.2011.01.010.

[6] Alpert JS，Thygesen K，Antman E，et al.Myocardial infarction redefined- a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2000，21(18)：959-969.

[7] 陈少敏，崔鸣，郭丽君，等.直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者血清血管生成素-1和血管生成素-2与心电图ST段回落的相关性[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22(4)：246-250.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2014.04.008.

Chen SM，Cui M，Guo LJ，et al.Association of serum angiopoietin-1 and angiopoietin-2 with ST-segment resolution in acute myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Chin J Intervent Cardiol，2014，22(4)：246-250.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2014.04.008.

[8] Park SR，Kang YR，Seo MK，et al.Clinical predictors of incomplete ST-Segment resolution in the patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Korean Circ J，2009，39(8)：310-316.DOI：10.4070 / kcj.2009.39.8.310.

[9] Sciaqra R，Parodi G，Sotqia B.Deter minants of final infarct size and incidence of aborted infarction in patients treated with primary coronary intervention and adjunctive abciximab therapy[J].Nuklearmedizin，2008，47(1)：56-61.

[10] Baek YS，Park SD，Kim SH，et al.Clinical and angiographic predictors of microvascular dysfunction in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Yonsei Med J，2015，56(5)：1235-1243.

[11] Nallamothu BK，Bradley EH，Krumholz HM.Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med，2007，357(16)：1631-1638.

[12] 王军，华琦，李康，等.急性心肌梗死再灌注时机对患者预后的影响[J].中国心血管杂志，2014，19(6)：413-417.DOI：10.3969 /j.issn.1007- 5410.2014.06.005.

Wang J，Hua Q，Li K，et al.Influence of percutaneous coronary intervention timing on the prognosis of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chin J Cardiovasc Med，2014，19(6)：413-417.DOI：10.3969 /j.issn.1007- 5410.2014.06.005.

[13] Prasad A，Gersh BJ，Mehran R，et al.Effect of ischemia duration and door-to-balloon time on myocardial perfusion in ST-segment elevation myocardial infarction：An Analysis From HORIZONS-AMI Trial(Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction)[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8(15)：1966-1974.DOI：10.1016/S0195-668X(02)00468-2.

[14] 陈少敏，牟笛，崔鸣，等.直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者血清组胺水平与心电图ST段回落的关系[J].北京大学学报(医学版)，2014，46(06)：875-878.DOI：10.3969/j.issn.1671-167X.2014.06.011.

Chen SM，Mu D，Cui M，et al.Relationship between serum hista mine levels and ST-segment resolution in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].J Pek Univers(Health Sciences)，2014，46(06)：875-878.DOI：10.3969/j.issn.1671-167X.2014.06.011.

[15] Kenner MD，zajac EJ，Kondos GT，et a1.Ability of the no-reflow phenomenon during n acute myocardial infarction to predict left ventricular dysfunction at one-month follow-up[J].Am J Cardiol，1995，76(12)：861-868.

[16] Kaluzay J，Vandenberghe K，Fontulne D，et a1.Importance of measurements at or after the J-point for evaluation of ST-segment deviation and resolution during treatment for acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2005，98(3)：431-437.DOI：10.1016/j.ijcard.2003.11.016.

[17] Brodie BR，Stuckey TD，Hanson C，et a1.Relation between dectrocardiographic ST-segment resolution and early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2005，95(3)：343-348.DOI：10.1016/j.amjcard.2004.09.031.

(本文编辑：周白瑜)

LiJing，Email：shpxbb@sina.com

Objective To evaluate the correlation factors of the abnormality of ST segment resolution after percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods Consecutive 127 STEMI patients from January 2009 to August 2010 in XuanWu Hospital whose TIMI flow was stage 3 post emergency PCI were enrolled in this study.Participants were divided into two groups depending on ST segment resolution(STR)，complete STR group with STR≥50% and incomplete STR group with STR<50%.Clinical outcomes were compared between two groups.Risk factors associated with STR were analyzed. Results Baseline comparison of two groups showed that heart rate of incomplete STR group was higher than complete STR group(80.3±11.9vs. 73.3±17.5，P=0.023).The other parameters were not significantly different between the two groups(allP>0.05).Multivariate analysis showed that the onset of symptom to balloon coronary artery opening time(OR：0.998，95%CI：0.996-0.999，P=0.014)and left coronary artery obstruction(OR：0.341，95%CI：0.122-0.951，P=0.040)were independent predictors for incomplete STR. Conclusions Time of reperfusion and anatomic site of coronary lesion may be associated with incomplete STR.

Acute Coronary Syndrome； ST segment resolution； Left coronary artery

李静，电子信箱：shpxbb@sina.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.006

国家自然科学基金项目(81470491)

2016-02-16)

Analysis of abnormality of ST segment resolution in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction post percutaneous coronary interventionZhangYinghua，HuaQi，WangYunfei，LiXiaoming，WuQingqing，LiBoyu，LiuZhi，KongQiang，ZhangYucong，LiJing

DepartmentofCardiology，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China(ZhangYH，HuaQ，WuQQ，LiBY，LiuZ，KongQ，ZhangYC，LiJ)；DepartmentofCardiology，CangZhouCentralHospital，Cangzhou061015，China(WangYF)；DepartmentofCardiology，TheHospitalofShunyiDistrictBeijing，Beijing101300，China(LiXM)