金善旭， 亓发芝

复旦大学附属中山医院整形外科，上海 200032



面部自体脂肪移植的研究进展

金善旭， 亓发芝*

复旦大学附属中山医院整形外科，上海 200032

自体脂肪是整形外科进行软组织填充和塑形的常用填充材料，具有取材简单、操作快捷、塑形好等优点。本文对脂肪面部填充的理论基础、自体脂肪存活研究、移植干细胞、脂肪室、自体脂肪移植术以及脂肪移植并发症和处理措施的研究进行综述，为自体脂肪移植技术进一步发展和应用提供依据。

自体脂肪；脂肪室；自体脂肪移植术

随着年龄的增长，皮肤会逐渐出现松弛、弹性减弱以及局部凹陷等老化现象。目前多采用玻尿酸、胶原蛋白和自体脂肪应用于面部年轻化。玻尿酸和胶原蛋白都具有较好的填充效果，但是吸收需要9～12个月，且不适合于面积较大的面部凹陷，价格昂贵。自体脂肪填充在临床上应用广泛，自体脂肪来源于自身、无排斥反应，取材简单、操作快捷、局部反应小，且移植后具有较好的手感而易被患者接受，可以获得较好的塑形效果。自体脂肪目前是整形外科进行软组织填充和塑形的常用填充材料，自1893年Neuber首次报道后一直是整形外科的研究热点。近100年来，自体脂肪填充应用范围不断扩展，可用于隆胸、隆颌、隆鼻术，应用于面部老化处、肢体不对称、凹陷性瘢痕以及各种原因导致的组织缺损处等[1]。早期，自体脂肪填充手术效果存在缺陷，填充的脂肪吸收率高，造成自体脂肪数量减少，填充部位出现感染、液化、坏死、钙化以及囊肿形成等不良反应。Coleman技术诞生后一定程度上提高了移植脂肪的存活率，自体脂肪填充才逐渐广泛应用于临床，但自体脂肪的吸收率仍较高[2]。脂肪抽脂技术将获得的脂肪推注到软组织损伤部位，即脂肪细胞移植技术，但依旧存在移植脂肪低成活率和高吸收率的问题，以及重吸收和感染等并发症。

1 脂肪面部填充的理论基础

脂肪颗粒移植理论认为抽吸获得的脂肪颗粒由分离的细胞组成，而不呈现为成团或块的脂肪组织，大多数脂肪细胞仍保持完整，少部分细胞失去活力。脂肪细胞再次植入人体后，在重新建立血运之前通过周围组织液和血浆的渗透作用获得生长所需的营养，进而保持存活。一般认为，脂肪细胞抽提分离后存活可能性较大。然而，目前临床实践表明，脂肪颗粒移植人体后成活率存在一定差异。近年来，脂肪颗粒移植后的成活率和吸收率一直是研究热点。

2 自体脂肪存活情况

整形外科常抽出患者身体多余脂肪，纯化脂肪细胞后补充到患者需要填充的部位，但是目前临床上自体脂肪的需求量仍较大。目前关于自体脂肪能否存活尚无定论，有宿主替代、脂肪细胞成活、脂肪来源干细胞替代3种学说[3]。宿主替代学说认为，自体脂肪填充到待填充部位后会逐渐凋亡，然后填充部位由受体组织替代。脂肪细胞成活学说认为，自体脂肪在填充待填充部位后，填充的部分脂肪细胞会凋亡，而未凋亡的脂肪细胞则存活于受体区。脂肪来源干细胞替代学说认为，自体脂肪填充至待填充部位后均会逐渐凋亡，而脂肪来源干细胞分化的脂肪细胞可替代凋亡的自体脂肪细胞，进而发挥作用。3种学说均有一系列的实验结果支持。虽然自体脂肪填充后能否成活还未确定，但因操作简便，近年来在临床被广泛应用。

自体脂肪填充通常采用注射器抽吸获得自体脂肪，经洗涤后离心分离，注射至待填充部位。脂肪抽吸过程中，会损伤脂肪细胞。通过洗涤可去除红细胞，通过离心则可去除破碎的脂肪细胞和脂滴。填充待填充部位时对受体区域也会产生一定的损伤。研究[4]比较了脂肪的不同获取方法、制备方法，以及不同离心力对抽吸获得的脂肪细胞活性的影响。多数研究认为，脂肪细胞填充后局部环境缺氧是影响脂肪成活的最重要因素。自体脂肪填充后早期，脂肪处于缺氧和缺血环境，通过受体区周围组织渗透作用获得养分；新生毛细血管形成后，受体区域血运重建，脂肪即可通过血运获得养分。缺氧条件下脂肪细胞非常敏感，当氧分压过低，超过其耐受阈值时，脂肪细胞凋亡。可见，自体脂肪填充后成活的关键是早期重建血运。术后尽早重建血运是也提高移植组织存活率的关键。

3 自体脂肪移植干细胞的应用

2001年，Zuk从抽提脂肪组织中发现可多向分化的细胞，即脂肪来源干细胞(adipose-derived stromal/stem cells, ASCs)[5]。其获得的脂肪组织经胶原酶消化、低温离心、滤过并接种于培养皿中，可见细胞很快贴壁，形态各异；传代培养后的细胞多数呈现长梭样，呈漩涡生长。ASCs表面存在干细胞标志，具有较强的自我更新能力，可向内皮细胞、骨骼肌细胞、平滑肌细胞、心肌细胞、胰岛细胞、脂肪细胞以及软骨细胞分化。目前认为ACSs是一种脂肪细胞前体，可从漂浮脂肪部分抽脂抽吸物液体中获取，也可从血液中获得；抽脂获得的ACSs足够在临床应用，不需要体外扩增[6]。新获得的ASCs与培养传代后的ASCs表型不同，细胞表面标志物也不完全相同，因此，与体外培养比较，采用新分离的ACSs的临床效果和安全性更好。目前，关于ASCs的基础实验和临床研究较多，包括自体脂肪移植、创面愈合修复、心肌缺血、促进受损神经细胞再生以及组织工程等多个方面[7-9]。

从切除的脂肪组织或抽脂术所获抽提物中获得的脂肪细胞经由胶原酶消化、离心等步骤去除漂浮组织和油脂后，再次离心获得的沉淀物即为基质血管成分(stromal vascular fraction, SVF)。SVF包括基质细胞、外周细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞，以及红细胞、白细胞等。研究[10-11]发现，抽脂术获得的抽吸物中，35%为ASCs、37%为白细胞、15%为内皮细胞；而SVF是血液来源细胞比例最大的部分 。

细胞辅助脂肪移植术(cell-assisted lipotransfer, CAL)一般将抽脂获得的脂肪细胞分为两部分，一部分经胶原酶消化获得SVF，另一部分则从含ASCs的新鲜脂肪再分离出SVF，合并两部分SVF，再加入抽提的自体脂肪中，以增加自体脂肪中ASCs的量，提高其中ASCs与SVF的比值，从而提高自体脂肪的存活率[12]。临床上对CAL开展了研究，已用于包括隆胸、乳房假体植入术、乳腺切除后重建术等在内的乳房手术，以及面部、臀部、四肢等多部位的脂肪填充[13-14]。近期自体脂肪填充的临床效果较好，患者对自体脂肪填充术后的形体外观、手感以及柔韧度均较为满意[15]。乳房体积测定表明，脂肪填充后成活率为40%～80%[16]。CAL的应用主要有以下优势：(1)ASCs分化为脂肪细胞后能进一步促进脂肪细胞再生；(2)ASCs分化为血管平滑肌细胞和外周细胞，促进新生毛细血管生长和移植脂肪的生长；(3)ASCs可分泌促进血管生长的基质细胞衍生因子 1(SDF-1)和肝细胞生长因子(HGF)等生长因子；(4)ASCs可继续生存[17]。基于ASCs的多项分化能力，CAL在临床应用范围不断扩大，已应用于周围血管疾病、心血管疾病、放化疗并发症以及组织缺损等。

4 脂肪室

脂肪室是人体皮下脂肪存在的形式，其为面部老化提供了一个前瞻性的概念。脂肪室可为面部脂肪塑性，特别是面部自体脂肪填充，提供临床指导。研究[18-19]在特定区域注入亚甲蓝观察面部皮下脂肪分布，可见皮下脂肪以多个分隔的腔室形式存在，一个隔膜分隔将鼻唇褶(沟)分隔为单独的单元，3个独立脂肪室构成颊部脂肪，即为颊内侧脂肪室、颊中部脂肪室和颞颊外侧脂肪室；3个脂肪室构成额部脂肪，包括额正中脂肪室、两侧额中部脂肪室和颞颊外侧脂肪室；3部分脂肪室构成眶部脂肪；面部最下方的脂肪室为下颌脂肪室。所有脂肪室以其临近隔膜点的一面连接，形成具有支持性的面部结构。当面部衰老时，部分人是以这些脂肪室变化为特征的。脂肪室的概念提示，当面部衰老时，其脂肪不是流动到别处或堆积成一团，而脂肪室之间的间隔膜断裂是面部软组织易位的原因之一。鼻唇沟、泪槽和口下颌沟的位置都位于面部浅层脂肪室的边界处，但眉间纹和颏唇沟与面部脂肪室没有直接联系。深层脂肪室位于鼻唇沟和颏唇沟下方，而眉间纹和口下颌沟的下方没有深层脂肪室分布。面部皱纹的出现是面部衰老的重要标志。根据颏唇沟的解剖位置，选用注射填充的方法消除此处皱纹。颏唇沟与颏部皮下脂肪室的边界不相连，颏唇沟正下方是颏肌，深层为颏肌下脂肪室。因此，如果通过注射增加颏肌下深层脂肪室的容积，则会改善颏唇沟；但如果将填充剂注入颏部浅层皮下脂肪室，则会加深颏唇沟。通过对面部脂肪室的研究可以更好地了解面部皱褶的形成原因及过程，从而为探讨消除或减轻皱纹的方法，如自体脂肪面部填充，提供参考依据。

图1 面部脂肪分布图[18]

5 自体脂肪移植技术

临床上自体脂肪填充的应用较为广泛，但目前尚缺乏规范的流程，自体脂肪抽取的部位不同、取材方法、自体脂肪处理流程以及移植填充方法均存在较大差异[20-25]。良好的自体脂肪填充效果与自体脂肪填充后脂肪细胞的成活率密切相关[26]。因此，获得自体脂肪颗粒的状态，自体脂肪的处理、填充方法是否得当，以及辅助填充移植技术均是影响自体细胞填充后成活的关键因素。

人体能够提供脂肪的部位较多，临床上一般采取脂肪分布较多且抽吸后对形体美观无显著影响的腹部、臀部以及大腿部位。值得注意的是，不同部位的脂肪代谢和血供不同[27]。通过镜下观察，可见大腿内外侧脂肪细胞比腹部脂肪细胞数量多、体积小、排列致密；大腿内外侧脂肪抽吸后填充受体区域，较腹部脂肪颗粒能使填充部位获得更好的外观形态[28]。脂肪生成能力与脂肪细胞活性和血供有关，大腿内外侧与臀部脂肪细胞活性最好，因此具有较好的脂肪生成能力。然而，研究[29-30]通过体外比色法测定细胞增殖情况，结果显示，腹部脂肪细胞活性与大腿内外侧大致相同；有研究[31-33]将人腹部、乳房和大腿内外侧脂肪颗粒注射至裸鼠体内，16周后观察填充的脂肪颗粒体积、质量和组织学特征，发现各部位差异无统计学意义。因此，对于选择哪个部位作为脂肪的供区，目前尚无统一意见。基于大腿外侧无血管，多选此处作为理想的脂肪来源。临床上医师可与患者交流，共同探讨选择哪一部位进行自体脂肪抽提。

自体脂肪的获取方式多为抽吸，包括注射器抽吸和吸脂机抽吸。Coleman技术是国际上公认的自体脂肪移植术，其采用3 mm直径的钝性吸脂插管连接10 mL注射器吸取脂肪。研究[34]比较了注射器和吸脂机抽吸脂肪对脂肪细胞存活率的影响，体外比色法显示，两种方法获得的脂肪细胞的活性差异无统计学意义；葡萄糖转移实验结果显示，两种方法获取的脂肪颗粒的葡萄糖转移量差异无统计学意义；病理检查示，两种方法获得的完整细胞的数量差异亦无统计学意义。该研究说明注射器负压抽吸和吸引器负压抽吸对脂肪颗粒活性的影响没有明显差别。采用负压吸引机可以缩短手术时间和提高手术效率。研究[35]则认为，脂肪细胞的吸取方法也影响脂肪细胞的存活率。该研究通过比较不同型号的钝性吸脂针对脂肪细胞活性的影响，发现14～18号吸脂针和尖头吸脂针差异无统计学意义，而6 mm的吸脂针则比更小的吸脂针获得的脂肪细胞的活性高，可见小于6 mm孔径的吸脂针对吸取的脂肪细胞的活性有一定影响。

为了提高脂肪移植成活率，可以采取的措施之一为脂肪自体移植肌肉注射术(fat autografting muscle injection，FAMI)。FAMI技术是由法国知名整形外科博士Roger 发明的施术方式[36]，该术式获得移植脂肪的存活率高于其他方法。以FAMI技术将脂肪注入血流分布良好的皮肤层与脂肪层下方的颜面肌肉层，这不仅能有效提高脂肪的成活率，而且移植后，皮肤表面状态自然，浮肿和淤血情况也显著改善。为了确保脂肪的存活率，FAMI术者应掌握脂肪层下30个表情肌的解剖特征，而且操作时需要高度集中，要求手术技巧熟练、细致。

6 脂肪移植不良反应及处理

脂肪移植的广泛开展也随之带来一些并发症，有些并发症不及时处理会造成局部组织严重畸形等严重后果。多数并发症给予预防以及积极处理，可以避免严重后果发生。

术中消毒不严格和吸脂、冲洗脂肪、注入脂肪可导致污染，引起局部慢性炎症，皮肤出现红肿或伤口不愈合、流脓等。因此，术中严格消毒，做好预防感染措施，发生感染后积极给予抗生素治疗，多数并发症可改善；出现深度脓肿时，可采用持续闭式灌流。脂肪液化也是常见并发症之一，因注入脂肪细胞过多、脂肪分布不均匀出现脂肪不能广泛与移植床接触，而聚集成团，在周边组织存活，而在中央区发生液化及坏死，出现血肿、无菌性炎症以及继发性感染。如果液化区未被受区吸收，则局部出现液体流动感。若液化区域较大，需要负压引流处理。因此，脂肪注入时尽量避免注入过多，并使脂肪与受体组织充分接触。

由于注射不均匀会出现局部脂肪植入过度，造成脂肪颗粒聚集，术后若没有适当按摩塑形，则出现局部硬结，使脂肪细胞失活或钙化，产生纤维结节。若脂肪受压，脂肪细胞破裂，游离的脂滴经破裂小静脉进入血流，则可造成脂肪栓塞。脂肪栓塞程度取决于脂滴的大小和量，少量脂滴进入血流可被巨噬细胞吞噬，或者被脂酶分解，不会产生严重不良后果；若大量脂滴进入血流，则会造成局部循环障碍，影响肺组织等的功能，严重时可造成窒息，诱发心衰，甚至导致死亡。因此，脂肪清洗以及注射时均应轻柔操作、均匀散开脂肪颗粒，尽可能多层次注射，术后轻柔按摩，散开脂肪。

脂肪液化区若增多较为显著不能被逐渐吸收时，就会出现囊性样变。囊性样变可进行手术摘除，术后给予加压处理。另外，注入的脂肪细胞不足时，脂肪细胞逐渐钙化，形成纤维硬结，逐渐被吸收。钙化脂肪颗粒以及纤维组织发生干酪样变时可用吸脂管吸出或手术摘除。其他并发症如供区皮肤不平整、感觉迟钝、水肿、移位、面部神经性麻痹等多为暂时，术后半年内可逐渐消失。术中正确操作，遵守无菌原则，可避免上述并发症的发生。

目前，自体脂肪移植在基础研究方面虽然取得了可喜的进展。多项研究表明，移植后的自体脂肪在移植受体区的长期存活及稳定性存在一定的个体差异，但均较差。评价富含血小板血浆联合生长因素及干细胞对维持和提高自体移植脂肪体积的作用，能为富血小板血浆及脂肪干细胞在临床自体脂肪组织移植中的应用效果提供依据

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[本文编辑] 姬静芳

Research progress of autologous fat transplantation in face

KIM Sunyuk, QI Fa-zhi*

Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Autologous fat is commonly used filling material in plastic surgery for filling and shaping of soft tissue, which has the advantages of simple material obtaining, quick operation and good shaping. The paper has reviewed the theoretical basis of facial fat filling, autologous fat survival research, transplantation of stem cells, fat compartment, autologous fat transplantation, complications and treatment measures of fat transplantation in order to provide the basis for further development and application of autologous fat transplantation.

autologous fat; fat compartment; autologous fat transplantation

2016-03-23 [接受日期] 2016-07-25

金善旭，硕士生. E-mail:polki85@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160325

综 述

R 622

A