孙　杰，曾　鸿△，王永清，赵扬玉

(北京大学第三医院 1. 麻醉科，2. 妇产科，北京　100191)



·病例报告·

合并大动脉炎产妇行剖宫产术的围术期管理

孙杰1，曾鸿1△，王永清2，赵扬玉2

(北京大学第三医院 1. 麻醉科，2. 妇产科，北京100191)

妊娠并发症；动脉炎；剖宫产术；手术期间；麻醉

大动脉炎(Takayasu’sdisease)是一种好发于亚洲育龄期妇女的未明确病因的罕见、原发性全身血管慢性肉芽肿性血管炎，年发病率为2～3人/百万人(男女患病率比为1∶8.5)，又称Takayasu病或无脉症，病因不明，可能与遗传因素有关，主要累及主动脉及其分支，其组织病理学特点为主动脉及其分支血管内膜增殖、纤维化，动脉壁中层的弹力纤维层变性。血管炎症导致血管壁增厚、狭窄、狭窄后扩张、动脉瘤和血栓形成。该病最终可导致主动脉及其主要分支大血管闭塞或形成动脉瘤，进展很难预测，但大部分患者病程进展较为缓慢，视网膜炎、继发性高血压、主动脉返流和动脉瘤等常预示该病预后较差。该病的药物治疗主要为控制血管炎症和控制高血压[1]。妊娠合并大动脉炎的情况鲜有报道，本文现报道4例妊娠合并大动脉炎患者的围术期管理，并进行文献回顾。

1　病例资料与诊治

4例女性患者年龄24～30岁，平均年龄27.7岁，患者具体情况见表1。

CSEA,combinedspinalandepiduralanesthesia; 1mmHg=0.133kPa.

1.1病例1

一般情况：女，29岁，因“宫内孕30周，妊娠合并大动脉炎(头臂干型)”入院，患者7年前因“上肢无力、头痛、头晕、短暂晕厥”诊断为“大动脉炎”，应用强的松、甲氨蝶呤、环磷酰胺、氯吡格雷(商品名：波立维)等药物治疗，病情较为平稳。入院体格检查：双上肢未测及血压，左下肢血压为195/118mmHg(1mmHg=0.133kPa)，右下肢为174/116mmHg，双侧股动脉搏动减弱，双侧桡动脉未触及。CT血管造影(CTangiography，CTA)示：主动脉弓及头臂干管腔狭窄大于50%，右侧锁骨下动脉管壁弥漫增厚，管腔狭窄小于50%，左侧颈总动脉及锁骨下动脉起始部显影浅淡，以远部分及双侧颈内动脉闭塞，右侧颈总动脉壁明显增厚，管腔呈线样狭窄。

麻醉处理：入手术室后面罩给氧，常规心电图、脉搏血氧饱和度监护，行左桡动脉、左足背动脉穿刺置管测血压，右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压。选择硬膜外阻滞麻醉，于L1-L2间隙穿刺置管，平卧后将手术台左倾15°，予2%(体积分数)利多卡因5mL，无脊髓麻醉及中毒症状后于10min内分次追加2%利多卡因共12mL，总量为17mL。新生儿Apgar评分在1min、5min、10min均为10分。术中中心静脉压维持于3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，术中补充晶体液1 350mL，手术出血200mL，尿250mL，术毕硬膜外给予吗啡1mg，0.5%(体积分数)罗哌卡因5mL，安全返回病房。

1.2病例2

一般情况：女，28岁，因“停经36+3周，重度子痫前期?妊娠合并大动脉炎”入院，患者7年前诊断为大动脉炎，6年前行左锁骨下动脉支架置入术，每日口服阿司匹林100mg至孕中期，围产期使用低分子肝素钙注射液(商品名：速碧林)0.4mL皮下注射，每日3次替代治疗。体格检查：上肢血压为128/78mmHg，下肢为187/93mmHg，双侧血压无明显差异。双侧桡动脉搏动偶可触及，双手皮温不低，双下肢动脉搏动可触及。血管彩超示：双下肢动脉未见异常，双肾动脉未见异常。

麻醉处理：入手术室后面罩给氧，常规心电图、脉搏血氧饱和度监护，测量上肢无创血压为131/89mmHg，选择腰硬联合阻滞麻醉，侧卧位于L2-L3间隙穿刺给予0.5%(体积分数)布比卡因重比重液8mg，手术开始时麻醉平面达T7。手术过程顺利，娩出重2 120g低出生体重儿，Apgar评分在1min、5min、10min均为10分。术中血压维持于90～120/60～79mmHg，心率控制于70～100次/min，术中补充晶体液1 200mL、胶体液500mL，手术出血量100mL，尿量400mL。术后予解痉、促宫缩、抗炎及速碧林抗凝治疗，监测血压(右下肢)为150～190/75～110mmHg，术后无神经系统等并发症。

1.3病例3

一般情况：女，30岁，因“孕38+4周，大动脉炎”入院，患者9年前突然昏倒，不可测及左上肢血压，8年前，不可测及右上肢血压。入院体格检查：血压70/50mmHg，右手脉搏约21次/min，心率85次/min，心律齐。双侧颈总动脉管壁全程增厚,双侧股总动脉、腘动脉未见异常，双肾动脉血流正常。

麻醉处理：入手术室后面罩给氧，常规心电图、脉搏血氧饱和度监护，测量上肢无创血压为85/48mmHg，选择腰硬联合阻滞麻醉，侧卧位于L3-L4间隙穿刺给予0.5%布比卡因重比重液6mg，手术开始时麻醉平面达T8。手术过程顺利，新生儿Apgar评分在1min、5min、10min均为10分。术中血压波动维持于80～90/40～60mmHg，心率维持于75～90次/min。术中补充晶体液500mL、胶体液500mL，手术出血量200mL，术毕接硬膜外自控镇痛泵，0.15%(体积分数)罗哌卡因2mL/h，单次追加量2mL，间隔时间为15min,术后无神经系统等并发症。

1.4病例4

一般情况：女，24岁，因“孕38+2周，慢性高血压合并子痫前期，慢性心力衰竭急性发作”入院。患者5年前体检时发现右上臂血压升高，左上臂无法测出血压，进一步检查发现左臂及单侧肾动脉狭窄，诊断为大动脉炎，间断口服环磷酰胺和降压药治疗。入院体格检查：血压230/110mmHg，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。超声心动图示：左心房、左心室增大，左心室壁运动弥漫性减低，肺动脉高压，左心房压30mmHg，左心室射血分数32%。患者入院后行急诊剖宫产术。

麻醉处理：入手术室后面罩给氧，常规心电图、血氧饱和度监护，测量桡动脉有创血压为220/118mmHg，心率118次/min。选择腰硬联合阻滞麻醉，侧卧位于L2-L3间隙穿刺给予0.5%布比卡因重比重液7.5mg，手术开始时麻醉平面达T6，血压降至170/80mmHg，心率降至80次/min左右。手术过程顺利，新生儿Apgar评分在1min、5min、10min均为10分。术中血压波动于170～210/70～110mmHg，心率波动于70～90次/min。术中补充晶体液1 000mL、胶体液500mL，出血量200mL，尿量200mL。术毕转入心脏监护病房(cardiaccareunit，CCU)，X线胸片示心影增大，钠尿肽3 870ng/L，予利尿、扩血管、控制心力衰竭及药物降压治疗，血压控制于150～190/75～90mmHg，无神经系统等并发症。

2　讨论

2.1大动脉炎的诊断与分期

美国风湿病学会的大动脉炎诊断标准为：(1)发病年龄≤40岁；(2)间歇性跛行；(3)肱动脉脉搏消失；(4)两上臂收缩压差异>10mmHg；(5)锁骨下动脉或主动脉可闻及杂音；(6)动脉造影发现主动脉或其主要分支，或其他临近的大动脉有狭窄或闭塞。满足以上3项可诊断为大动脉炎。

有关大动脉炎的分类标准有很多，主要是根据病变解剖学以及受累的形态结构进行分类。最近的分类标准根据病变部位将大动脉炎分为5型：Ⅰ型：病变位于主动脉弓及其分支，本文病例2和病例3属于此型；Ⅱa型：病变累及升主动脉、主动脉弓和其分支，本文病例1属于此型；Ⅱb型：病变累及升主动脉、主动脉弓和其分支、胸段降主动脉；Ⅲ型：病变范围包括胸段降主动脉、腹主动脉和/或肾动脉；Ⅳ型：病变范围包括腹主动脉和/或肾动脉；Ⅴ型：Ⅱb型和Ⅳ型混合，本文病例4属于此型。

2.2有关分娩方式及麻醉方式的选择

对于Ⅰ型和Ⅱa型患者，可尝试硬膜外镇痛下经阴道分娩,通常需利用器械助产缩短第二产程(特别是高血压产妇)，以避免血压升高或是动脉瘤扩张[2]。对于Ⅱb型和Ⅲ型患者，选择剖宫产更为适宜[3],采用手术结束分娩的主要目的是避免自然分娩宫缩时血容量增加导致血压上升。

在剖宫产手术麻醉方式的选择上目前尚有争论。椎管内麻醉因其对胎儿影响较小，被广泛应用于剖宫产手术麻醉。对于大动脉炎患者而言，硬膜外麻醉可控制产程中、分娩和产后的疼痛刺激，从而抑制产程中的血压剧烈升高。例如病例1，在颅内血管阻力很高的状态下，动脉压下降会导致脑组织灌注不足。目前还没有哪种检测仪器比患者清醒时的神经系统检查对发现神经功能障碍的敏感性和特异性更高，因此应尽量避免在此类患者中使用全身麻醉。椎管内麻醉下患者处于清醒状态，可重复评估神经功能。然而，Miekle等[4]认为在硬膜外麻醉中，由于交感神经被阻滞，有可能导致不可预知的窃血现象和低血压的发生，灌注不足可能引起脑、肠、肾等重要脏器缺血，全身麻醉相对于椎管内麻醉而言，较少导致严重的低血压，因此建议在上、下肢血压差异较大的患者中应谨慎使用硬膜外麻醉。

选择全身麻醉，气管内插管、拔管等可增加交感神经系统张力，使高血压的情况恶化，从而导致脑出血、脑卒中、心力衰竭或冠状动脉痉挛，特别是快速序贯诱导对血流动力学影响更大，因此，Leal等[5]认为应该尽量避免在大动脉炎患者中使用全身麻醉。本文的病例1双侧颈动脉闭塞，如果选择全身麻醉，诱导以及拔管时可能导致血流动力学的剧烈波动。对于不可避免全身麻醉的双侧颈动脉闭塞患者，脑氧饱和度、经颅多普勒超声检查等可用于术中脑血流灌注和神经功能的监测。

在合并大动脉炎患者的剖宫产术中应用单次蛛网膜下腔阻滞尚未见报道(不包括轻度动脉炎患者终止妊娠的麻醉)，本文中有3例患者应用腰硬联合阻滞麻醉，未出现血压骤降、神经功能损伤、肾功能受损等并发症，说明在精细调控血压下，腰硬联合阻滞麻醉也可用于妊娠合并大动脉炎患者的剖宫产手术麻醉。病例4入手术室时血压高，左心室射血分数较低，相较于全身麻醉，选择椎管内麻醉阻滞交感神经可以降低心脏前、后负荷，对于心力衰竭产妇更为有利。虽然病例4在单次蛛网膜下腔阻滞后循环控制的较为平稳，但是硬膜外小剂量滴定法麻醉更有利于循环的稳定，对于此例患者更为安全。

2.3注重术前评估

大动脉炎患者在妊娠前应进行产科咨询，评估包括大动脉炎是否处于活动期、合并症以及患者的一般情况，指导妊娠期用药，并由产科、风湿免疫科医师定期监测、评估患者病情。术前应仔细评估患者全身情况，包括四肢血压，全身血管情况，肝、肾功能，凝血，药物治疗过程，大动脉炎分型，是否处于活动期，有无并发症以及胎儿情况，尽量在产前全面优化患者全身情况。

2.4术中监测方法

大动脉炎患者上肢血压的测量可能是不准确的,如果上肢和下肢的血压有很大差异，提倡同时监测上、下肢血压。大动脉炎患者的下肢动脉血管相对较少受累，俯卧位下肢血压与主动脉压相关联，应以俯卧位下肢动脉压为准，然而在孕晚期或分娩过程中，通常于仰卧位测量股动脉血压。超过75%的患者可监测无创血压[6]，如果不能触及脉搏搏动，多普勒超声血流信号、脉搏血氧定量法评估收缩压或是间断监测多普勒流速都可作为无创血压监测的方式。对于四肢都无法测出血压并且预测血压急剧变化的患者，尽管有形成假性动脉瘤的风险，有创动脉内压力监测也是有必要的。本文中病例1、2、3的上、下肢血压均有差异，病例1采取桡动脉和足背动脉有创监测血压，病例4采用桡动脉有创监测血压，病例2和病例3采用无创袖带监测血压。

2.5术中麻醉管理重点

术中管理的重点一是血流动力学的管理，二是重要脏器(脑、肾)功能的维护。

2.5.1血流动力学的术中监测及管理在椎管内麻醉中，通过控制麻醉平面、充分补充晶体液、给予血管活性药、谨慎使用缩宫素可避免出现低血压。麦角新碱可以引起剧烈的血压变化，是大动脉炎患者的禁忌用药。在本文的4例产妇中，我们对缩宫素的使用很谨慎，采用小剂量、重复滴入，以防止血流动力学的剧烈波动。如果患者采用全身麻醉，在插管、拔管的情况下应尽量避免血压升高，术中应避免麻醉过浅，可进行麻醉深度监测，本文中4例患者的血压控制较为平稳。在之前的一些病例报道中，我们发现在给予麻醉药品后患者有血压下降，这种血压下降很容易被小剂量麻黄碱纠正，因此术前应准备好麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等视循环情况给药。

2.5.2重要脏器保护对于血压控制不佳的患者，由于脑血流自动调节曲线右移，颅内血管阻力增大，动脉压的下降会导致脑缺血，因此对于颈部血管受累的大动脉炎患者应更加注意脑灌注情况，脑电图和经颅多普勒超声可用于评估术中脑灌注状态。在插管过程中，对于颈动脉严重狭窄的患者应避免颈部过伸位，以防止脑部供血障碍。妊娠期因血容量增加、心排出量增加、心率加快、心肌耗氧量增加，加重了心脏负担。胎儿娩出后，子宫收缩造成大量血液进入全身循环，同时腹压骤减，回心血量急剧减少，导致合并大动脉炎的产妇心力衰竭、脑出血的发生率增高。本文的病例4在术前已有心力衰竭的临床表现，围术期应更加注意降低心脏前、后负荷，根据有创动脉压和中心静脉压的变化来调整用药，给药过程应注意小剂量、分次、缓慢的原则，防止心脏前、后负荷的剧烈变化以及避免药物引起心、脑血管的进一步抑制。胎儿娩出后，要警惕回心血量增加所带来的容量负荷过重，避免急性心力衰竭和肺水肿。综上，围术期应合理补液，控制血压，避免增加心脏前、后负荷，同时预防性给予抗生素防止发生心内膜炎和产褥感染。

2.6术后管理

有数据表明，在分娩后的第1个24h内，有60%以上的患者由于血压控制不佳而发生心力衰竭、致命的大面积脑卒中等术后并发症[3]，因此，在术后24h内应严密监测患者血流动力学情况，以防因疼痛和体液丢失导致的循环不稳，尽量减少并发症发生的可能性。本文的病例4术后转入CCU，对该患者心力衰竭的治疗更为有益。

通过对本文4例患者的麻醉治疗经过，我们了解合并大动脉炎的产妇有可能引起严重的并发症，甚至因脑部缺血或心力衰竭而死亡，故应在术前对患者进行包括肝、肾功能，凝血，全身血管情况，大动脉炎是否处于活动期，是否存在并发症，药物治疗过程等进行详细评估。麻醉选择应尽量避免引起血流动力学的剧烈波动。本文中3例患者使用腰硬联合阻滞麻醉，说明腰硬联合阻滞麻醉和连续硬膜外麻醉均可用于大动脉炎产妇的麻醉，妊娠结局是否成功最主要的是术中血压管理的成功与否。术中要密切监测有创动脉压、中心静脉压、脑灌注情况以及重要脏器的功能，预防高血压、脑卒中、脑出血、心力衰竭等围术期并发症，以获得更好的妊娠结局。

[1]Darmochwal-KolarzD,CharaA,KorzeniewskiM,etal.Takayasu’sarteritisinpregnancy—acasereport[J].GinekolPol, 2014, 85(1): 62-65.

[2]JacquemynY,VercauterenM.PregnancyandTakayasu’sarteritisofthepulmonaryartery[J].JObstetGynaecol, 2005, 25(1): 63-65.

[3]HendersonK,FludderP.EpiduralanaesthesiaforcaesareansectioninapatientwithsevereTakayasu’sdisease[J].BrJAnaesth, 1999, 83(6): 956-959.

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[5]LealPC,SilveiraFF,SadatsuneEJ,etal.Takayasus’sarteritisinpregnancy.Casereportandliteraturereview[J].RevBrasAnestesiol, 2011, 61(4): 479-485.

[6]IoscovichA,GislasonR,FadeevA,etal.PeripartumanestheticmanagementofpatientswithTakayasu’sarteritis:caseseriesandreview[J].IntJObstetAnesth, 2008, 17(4): 358-364.

(2015-06-11收稿)

(本文编辑：任英慧)

AnesthesiamanagementofcaesareansectionforpregnantwomencomplicatedwithTakayasu’sarteritis

SUNJie1,ZENGHong1△,WANGYong-qing2,ZHAOYang-yu2

(1.DepartmentofAnesthesiology, 2.DepartmentofGynecotokology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

SUMMARYTakayasu’sarteritisisarare,idiopathic,chronicinflammatorydisease.Itscourseisunpredictable,butslowprogressionisusual,leadingtostenosis,occlusion,oraneurismaldegenerationoftheaortaoritsmajorbranches.WepresenttheanesthesiamanagementofpregnancyinfourwomenadmittedtoPekingUniversityThirdHospitalforcaesareansectionfromyear2006to2015complicatedwithTakayasu’sarteritisandreviewthisdiseasewithspecialreferencetonaturalhistory,diagnosticcriteria,classification,prognosticfactors,andanesthesiaconsiderations.Anesthesiologicaldatawereretrospectivelyanalyzedforclinicalmanifestations,anesthesiaprocess,perioperativecomplications,andpregnancyoutcome.Onepatientreceivedonlyepiduralanesthesia,whiletheotherthreepatientsreceivedcombinedspinalandepiduralanesthesia(CSEA).Surgeriesforallthefourpatientsweresuccessfulwithstablevitalsigns.WefoundcomprehensiveexaminationsincludingwhetherthediseasewasintheactivephaseandtheclinicalclassificationofthediseasebeforeconceptionwasrecommendedforpatientsdiagnosedwithTakayasu’sarteritis.CSEAandcontinuousepiduralblockcouldbebothusedasanesthesiologicalmethodinpatientswithTakayasu’sarteritis.Duringthesurgery,toavoidrapidhemodynamicfluctuationsandprotectthemajororgans’functionisveryessentialtoallowforasatisfactoryoutcome.

Pregnancycomplications;Arteritis;Cesareansection;Intraoperativeperiod;Anesthesia

R714.25

A

1671-167X(2016)04-0743-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.035

△Correspondingauthor’se-mail,dr_zeng@sina.com

网络出版时间：2016-5-1213：38：16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1338.030.html