何　霞，殷健操（四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

濡脉之我见

何霞，殷健操
（四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

脉诊；濡脉；湿病

人们对脉诊自古以来就有着“心中了了，指下难明”的认识。可见脉诊相对于其余三诊，医者自己的主观感觉占有相当大的因素。然而切脉在中医诊疗过程中是必不可缺少的，故有“指下沉浮辨得虚实表里，三部九候尽知脏腑春秋”［1］之说。以下将结合濡脉来谈谈对脉诊的认识。

1如何诊得濡脉

濡脉浮而细软，它的形状浮细无力，极其软弱，诊脉时必须轻手细审，才能触到它，好像漂浮在水面的棉絮一样，稍微重一点就不能胜任。因此在脉位上，濡脉浮应当具有举之有余且按之不足之性；在脉形上，濡脉细，当有脉管充盈度较小，搏动幅度较小的特点；在脉势上，当是脉搏应指下不甚有力的软脉。

2濡脉难诊的原因

濡脉是由浮脉、细脉、无力脉组成的复合脉，也易于他脉构成相兼脉，如濡缓脉、濡数脉等。这与濡脉主湿的特性相合，湿邪也易于其他邪气相合，如寒湿、热湿、风寒湿、风湿热、暑湿等。濡脉的浮而细软易与洪脉、细脉、弱脉、微脉相混淆，临床诊脉时稍不注意便容易出错，当仔细鉴别。濡脉的是脉位浮、脉形细、脉势软。其在脉位上易于洪脉相混，洪脉虽浮，但其指下极大，来盛去衰，来大去长，当与濡脉的细软相别。在脉形上当与细脉相别，细脉虽脉道狭小，指下寻之往来如线，但其按之不绝，应指起落明显与濡脉的举之有余而按之不足有别。再者濡脉的形细势软易与弱脉相混，弱脉极软而细，但其脉位沉需与濡脉的脉浮相鉴别。濡脉形细势软又易与微脉相混。微脉指下按之微弱欲绝，如羹上之肥，虽然其脉形相当细小，但脉势极其软弱，以至轻取不见，重按起落不显，似有似无与濡脉的轻取即得、重按不显相别。

赵绍琴［2］在总结其父亲的诊脉经验时提到：诊脉不是只诊出一个单一脉象，从—个脉就定病。因此临床诊脉时首先因从脉位上对脉象进行认识，再从脉形、脉次、脉势上逐一进行认真体会，方可辨出脉象。

3濡脉主湿

在第7版《中医诊断学》［3］中讲到濡脉浮而细软多主虚证和湿困。一般来说，水湿内盛失于布散当出现弦、滑、紧等脉象，为何出现浮而细软的脉象呢？教材解释说是湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，可出现濡脉。这样短短的几个字似乎难以将湿困出现濡脉机理说清楚。

濡脉，首先从文字上来理解，体现其脉象本质在于这一“濡”字。《实用中医字典》［4］对濡字有以下5种解释：① 本义是浸，沾湿，为动词。② 引申为湿润，潮湿，为形容词。③ 引申为润养，滋养，灌溉，为动词。④通“软”，形容词。⑤ 脉象之一，为名词。由此可知，当从湿和软来在理解濡脉。《脉经》曰：“软一作濡。一曰细小而软。”其形“极软而浮细。”后世脉学皆以《脉经》为准，将浮细无力之脉称为濡。当然也有医家认为濡脉当仅理解为软脉，对脉位、脉体、至数都无特殊限定，只要脉有柔软之感，就是濡脉。笔者不大同意这种看法，仍然认为濡脉当为浮而细软之脉。

考历代脉学专著对濡脉主病的描述如下：《脉经·平三关病候并治宜》［5］：“寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病。宜服地黄汤、薯蓣丸、内补散、牡蛎散，针太冲补之。关脉濡，若虚冷，脾气弱，重下病。宜服赤石脂、女萎丸，针关元，补之。尺脉濡，苦小便难。宜服瞿麦汤、白鱼散，针关元，泻之。”《濒湖脉学》［6］：“寸濡阳微自汗多，关中其奈气虚何。尺伤精血虚寒甚，温补真阴可起疴。”《医宗金鉴》：“濡阳虚病。”

综上可知，濡脉主病主要有上焦心肺阳气的微弱，表虚不固，以致汗出不止的自汗；脾胃阳虚，中阳不足的两关脉濡以及下焦虚寒，精血两伤的两尺脉濡。《医学衷中参西录》［7］温降汤中述“治吐衄，脉虚濡而迟，饮食停滞胃口不能消化，此因凉而胃气不降也，以温补开通之药，降其胃气，则血止矣。白术三钱，清半夏三钱，生山药六钱，干姜三钱，生赭石轧细六钱，生杭芍二钱，川厚朴钱半，生姜二钱”。此病案中患者是以吐衄为主症，必然就存在精血不足，此患者虽有脾胃失运，但仍与精血不足，脾胃失于濡养有关，故此处的脉濡就主精血亏。

但对于濡脉主湿的病因病机，却很少有论述涉及。湿为阴邪，其性黏滞，湿盛者，大筋緛短，血脉亦软，故持之软。但对于濡脉主湿，并非主要因湿邪压阻脉道所致，首先当分外感之湿与内生湿邪。外湿大体有寒湿、热湿、风湿、暑湿之分。湿邪致病，一方面是取决于感邪之轻重、受邪之部位以及发病的季节；另一方面取决于脏腑的强弱、气血的盛衰。因脾主运化水湿，脾喜燥恶湿，所以湿邪困阻脾胃气机，抑遏脾阳，脾阳受到伤害，反而无以制约水湿，更容易迁延不愈或者泛滥成灾。叶天士有云：“湿盛则阳微也。”湿邪与寒邪相合，均是阴邪，伤阳最易；湿邪与风邪相合，容易流窜四肢经络，变化无常；湿邪与热邪相合，胶着难解，缠绵氤氲；湿邪与暑邪相合，只在夏天独见，再有热化和寒化的区别。因此湿邪致病，以脾胃为中心。故《温病条辨·中焦篇》［8］有云：“湿入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃，伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二。”因此无论是何种外湿之邪致病都是因湿邪困阻脾胃气机，气阻欲伸于外，所以脉象浮且软；湿胜则阳微，脉象软而细，从而表现为浮而细软的濡脉。而内生湿邪是以阳气虚为主要原因。从人体阳气不足来看，尤以脾肾之阳最为发病契机。脾主运化水湿，阳虚则水湿失于运化而停聚；肾阳虚，温煦气化失司而停蓄。水湿停聚，更使阳气虚衰，鼓动血行无力，所以脉象细软。一则脾胃虚弱，出现了“无根之象”；二则湿邪内聚，微弱的阳气虽与寒湿之阴邪相争，但争而无力故出现脉浮而细软为濡脉。临床见之更要结合其它三诊，查其全身表现，综合考虑到底是外湿侵袭还是内湿停聚。将此辨别清楚，临床遇之方可得心应手，药到病除。若外湿侵袭当以解表醒脾化湿为主并以其兼夹的寒、热、风、暑之邪再配以散寒、辛凉、疏风、清暑之法。但要必须固护阳气，因其本身大多可隐含阳气不足，所以因谨慎过用苦寒伤阳之品。若内湿停聚则以温阳化气行水为主，并可酌情添加利湿之品。当慎用苦寒之品，而选用甘淡渗湿之药。但利水之品不可久用、过用，因利水必伤人体阳气，太过会导致阳气更虚，水湿更盛。

［1］赵恩俭．中医脉诊学［M］．天津：天津科学技术出版社，2001：6.

［2］赵绍琴．文魁脉学［M］．北京：北京出版社，1988：38.

［3］ 朱文峰.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：117.

［4］ 王森．实用中医字典［M］．北京：学苑出版社，1997：96.

［5］ 王淑和，贾君，郭君双．脉经［M］．北京：人民卫生出版社，2007：52.

［6］李时珍．濒湖脉学［M］．太原：山西科学技术出版社，2010：26.

［7］张锡纯．医学衷中参西录［M］．太原：山西科学技术出版社，2013：196.

［8］吴瑭．温病条辨［M］．北京：人民卫生出版社，2005：82.

R241.1

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1000-338X（2016）02-0065-02

2016－01－28

何霞（1986—），女，医学硕士。