马兴燕，于　波

马黄酊预防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折术后切口并发症125足

马兴燕1，于波2

目的：探讨马黄酊预防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折术后切口并发症的疗效。方法：SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折295例患者共323足，均采用切开复位内固定术、植骨术治疗。对照组术后碘伏消毒后包扎，马黄酊组碘伏消毒后马黄酊湿敷，同时配合跟骨骨折术后康复护理。结果：马黄酊组165足中感染5足，皮瓣坏死2足；对照组158足中感染15足，皮瓣坏死20足。马黄酊组12～15 d愈合85足，16～19 d愈合63足，≥20 d愈合17足；对照组12～15 d愈合45足，16～19 d愈合52足，≥20 d愈合61足。马黄酊组足感染率、皮瓣坏死率较对照组明显降低（3.0%VS 9.5%，1.2%VS 12.7%）明显降低，马黄酊组平均愈合时间与对照组比较亦显著减少（12±1d VS 16±2d）。结论：马黄酊湿敷可有效预防跟骨骨折术后刀口皮瓣坏死及感染等并发症。

马黄酊；跟骨骨折；手术切口；并发症比较

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]。对于跟骨骨折SandersⅢ-Ⅳ型，目前多采用切开复位内固定手术治疗，部分患者术后会出现一些并发症，

其中创口周缘皮肤坏死、感染是跟骨骨折手术治疗的主要问题。马黄酊具有清热解毒、活血化瘀、消肿散结的作用[2]，可降低跟骨骨折引起皮瓣坏死感染的概率。同时，跟骨骨折术后康复护理也是预防并发症的重要环节。2012年1月—2015年1月，我院采用马黄酊外敷预防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折术后并发症，取得一定疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共295例，男245例，女50例；28例双足，均为男性。年龄17～63岁，平均39岁。受伤至手术时间3～14 d，平均6 d。合并胫腓骨骨折23例，脊柱损伤40例，下肢深静脉血栓形成5例。软组织损伤程度均为C1～C2，根据Sanders分型[1]，Ⅲ型213足，Ⅳ型110足。跟据术后换药方法，回顾性分为2组，马黄酊组165足，常规换药组158足。两组患者一般情况比较，无显著差异，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般情况比较

1.2马黄酊制备准确称取生马钱子、黄连等中药，粉碎成粗粉。75%乙醇适量，湿润0.5 h。装入铺有脱脂棉的渗滤筒，加满75%乙醇，密闭浸泡24 h。渗滤并收集渗滤液，压出渗滤桶中余存的药液，与上述药液合并。加入75%乙醇，调整使成马黄酊溶液，混匀即成。

1.3麻醉与手术方法术前均给予相同消肿药物（如甘露醇等）静脉注射，冰硝散外敷。手术指证为皱纹试验阴性。俯卧或侧卧位，硬膜外麻醉。严密观察生命体征、心电图、血氧等指标。跟骨外侧L行切口，采取合适的解剖锁定板固定，均植入异体人工骨。切口采取垂直褥式缝合，负压引流管充分引流。

1.4治疗方法术后连续3 d常规消毒、换药，马黄酊组每次换药后予以马黄酊湿敷，对照组不做特殊处理。两组术后预防性应用抗生素1 d，常规使用曲克芦丁脑蛋白静脉滴注7 d，抬高患肢。

1.5术后康复与锻炼伤后抬高患侧肢体30°，以利于静脉回流，减轻患处肿胀及疼痛。根据术前掌握的有无糖尿病，高血压等相关疾病，评估患肢皮肤肿胀、瘀血情况。术后密切观察患肢末梢血循环、切口及周围皮肤有无红肿、疼痛，切口引流是否通畅，引流液的量、颜色、性质。2周后视切口愈合情况拆线。早期饮食宜清淡、易消化，多食粗纤维蔬菜及水果，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。中后期多食补益肝肾之品，如动物肝、肾脏等，肝肾不足者可食用山药、牛奶、鸡蛋等。同时配合情志护理。

术后第1 d指导患者行足趾关节等张运动，下肢肌肉等张静力性收缩锻炼，每天3～4次，每次15～30 min。随时间延长，适当增加锻炼活动量。术后7 d，指导患者行踝关节主被动背伸、跖屈功能锻炼。

1.6疗效评价跟骨骨折术后皮瓣坏死评定标准[3]。甲型：刀口愈合优良，皮瓣没有任何不良反应；乙型：刀口愈合欠佳，刀口处及皮瓣处有炎症反应或皮瓣处有血肿、积液等症状，但未化脓。丙型：皮瓣发黑坏死，有炎性渗出或切口化脓，钢板外露。

软组织感染评定标准：刀口周围出现红、肿、热、痛等临床症状，且分泌物呈脓性时应考虑存在感染可能；此时创口局部分泌物进行细菌培养，并对培养所获得的菌株进行分离、鉴定以及药物敏感试验。

刀口愈合时间评定标准：以刀口拆线时间为软组织完全愈合时间。

1.7统计学分析应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示,比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验进行分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

手术后切口感染率、皮瓣坏死率马黄酊组与对照组比较，P＜0.05，有显著性差异，见表2。手术后2组刀口各愈合时间段病例数（单位：足）及平均愈合时间（单位：d）,马黄酊组明显优于对照组，见表3。

表2　两组患者皮瓣坏死率、感染率比较(n,%)

表3　两组患者刀口愈合时间比较(n,±s)

表3　两组患者刀口愈合时间比较(n,±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别马黄酊组对照组n 165 158 12～15 d 85a45 16～19 d 63a52≥20 d 17a61平均愈合时间（d）12±1a16±2

3　讨论

麻黄酊是我院几十年来的经验常规外用药物，对皮肤无刺激等副作用。马黄酊溶液的主要中药成分中，马钱子味苦性寒，有通络散结，消肿止痛之效；黄连大苦大寒，有清热泻火解毒之功，为外科疗毒痈肿、湿疮痰痒的常用有效之品。二药合用，具有消炎、消肿等临床疗效。西医所说的感染、皮瓣坏死因其临床表现（红、肿、热、痛）与中医说讲的痈极为相似，故马黄酊也可广泛用于感染、皮瓣坏死等领域，发挥其消炎、消肿作用。从本课题表2、3可知，马黄酊可显著降低感染率、皮瓣坏死率，同时也可促进软组织愈合，这些也验证了马黄酊外用的显著疗效。

跟骨骨折的Sanders分型方法以CT为分类依据，其中SandersⅢ型跟骨后关节面有二条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折快。Ⅳ型跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。对于跟骨骨折SandersⅢ-Ⅳ型，目前多采用跟骨外侧切开复位重建钢板内固定术[4]，手术疗效确切，但部分患者术后会出现一些并发症，其中创口周缘皮肤坏死或继发感染导致创口不愈合、内固定物外露、甚至跟骨骨髓炎始终是跟骨骨折手术治疗的主要问题。目前临床上对软组织重视不足，导致闭合性跟骨骨折术后伤口并发症发生率居高不下。Al-Mudhaffar等[5]报告，跟骨骨折术后切口感染坏死率为18.1%。Tennent等[6]统计，切口感染率为22%。刘新成等[7]报告，与伤口有关的并发症发生率为13.2%。因此，充分认识软组织的损伤程度、选择恰当的处理方法对骨折的治疗和术后并发症的预防至关重要。

针对SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折术后的皮肤软组织特点[8-9]，采取规范的康复护理治疗[10]，能够有效预防皮瓣坏死、感染等术后并发症，早期促进踝关节及距下关节功能康复[11-13]，提高治疗效果。马黄酊组较对照组预防术后皮瓣坏死感染方面有显著性差异。但使用时应注意，避免将药液接触黏膜，以免损伤。一旦发现皮肤过敏现象，应及时停用，改为普通换药。

同时，SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折患者受伤暴力较大，治疗周期较长，部分患者害怕遗留终生残疾等，对今后工作生活顾虑重重，易产生忧虑、悲观、失望甚至厌世等多种心理状态。主管护士要经常巡视病房，及时掌握患者的情志变化，耐心开导患者，消除不良情绪，配合治疗，以利于早日康复。伤后抬高患侧肢体30°，以利于静脉回流，减轻患处肿胀及疼痛[14]。根据术前掌握的有无糖尿病，高血压等相关疾病，评估患肢皮肤肿胀、瘀血情况，完善相关常规检查。密切观察患肢末梢血循环、切口及周围皮肤有无红肿、疼痛，切口引流是否通畅，引流液的量、颜色、性质，病人体温有无升高等情况，做到及早发现感染，及时处理。两周后视切口愈合情况拆线。由于马黄酊外敷后使皮肤颜色较深，多呈黄褐色，应仔细观察伤口，真实了解伤口愈合情况。术后早期，气滞血瘀，饮食宜清淡、易消化，多食粗纤维蔬菜及水果，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。术后中后期，补益肝肾之品，如动物肝、肾脏等，促进切口愈合，有利于骨折早期愈合，另外对于肝肾不足的患者饮食宜补益肝肾，可食用山药、牛奶、鸡蛋等。配合功能锻炼，术后第1天指导患者行足趾关节等张运动，下肢肌肉等张静力性收缩锻炼，每天3～4次，每次15～30 min。随时间延长，适当增加锻炼活动量。术后7 d，指导患者行踝关节主被动背伸、跖屈功能锻炼。可加速愈合，预防深静脉血栓形成。

[1]王正义,张建中,俞光荣.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006：558.

[2]陈蕾,黄忠利,张建强,等.马黄酊治疗β-七叶皂苷钠致静脉炎30例临床观察[J].河北中医，2013,35(12)：1800-1801.

[3]王玉,于波,管东辉,等.马黄酊湿敷预防跟骨骨折术后刀口皮瓣坏死的疗效分析[J].山东中医药大学学报,2015,39(1):45-47.

[4]钱锦峰,陈云丰,杨发民,等.跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析[J].实用医学杂志,2011,27(23):4346-4347.

[5]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications fol⁃lowing operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31 (6):461-464.

[6]Tennent TD,Calder PR,Salisbury RD,et al.The operative manage⁃ment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum:a two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001,32(6): 491-496.

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[8]王焱,李公,潘恒,等.软组织评估及干预策略对预防跟骨骨折术后伤口并发症的临床意义[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(8): 659-674.

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[14]周萍.切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折的护理[J].解放军护理杂志,2009,26（13）:47-48.

（收稿：2015-04-12修回：2015-12-06）

（责任编辑孟庆才）

The Preventive Effects of MaHuangDing on the Complication of Sanders’sⅢ-ⅣCalcaneal Fracture after Surgical Treatment

MA Xing-Yan,YU Bo.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chi⁃nese Medicine,Jinan(250011),China

ObjectiveTo study the effects of MaHuang Ding on preventing the complication of the patients with the Sanders’sⅢ-Ⅳfracture of calcaneus after surgical treatment.MethodsA total of 323 of feet from 295 of the patients with SandersⅢ-Ⅳ calcaneal fracture were analyzed prospectively.In the control group,the wound feet were fell after disinfection with iodine,while the feet in the MaHuangDing group were fell with Ma⁃HuangDing on the wound after disinfection with iodine.At the same time,the patients in both two groups were recieved postoperative rehabilitation care.The healing time points were set up as 12～15 days,16～19 days and over 20 days and the number of healing feet were counted.ResultsIn MaHuang Ding group,5 of 165 of feet were found with,infection,and the two feet were with skin flap necrosis.In the control group,15 of 158 of feet were found with infection,and 20 of feet were with skin flap necrosis.The number of the healed feet in the Ma⁃HuangDing group were 85,63 and 17 at differnt time points of 12～15 days,16～19 days and over 20 days,re⁃spectively,while the data were 45,52 and 61 in the control group.Based on above data,in MaHuangDing group,no matter the infection rate,the rate of skin flap necrosis or healing days were significantly decreased (3.0%VS 9.5%,1.2%VS 12.7%,respectively)as compared to the control，and even the average healing time was also significantly reduced（12±1d VS 16±2d）.ConclusionWet packing MaHuang Ding on the surface of wound feet is an effective way in preventing the complications of the patients with SandersⅢ-Ⅳcalcaneal frac⁃tures after a surgical trreatment.

MaHuangDing;calcaneal fractures;surgical incision;complication comparison

R683.42

A

1007-6948(2016)02-0132-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.007

山东省中医药科技发展计划(2013ZDZK-033)

山东中医药大学附属医院1.麻醉科；2.骨科（济南 250014）

于波，E-mail:dangxiao1976@126.com