王　莉

早期诊断的原发乳房外Paget's病一例

王莉

Paget's病，乳房外；女阴

临床资料

患者，女，70岁。主因无症状外阴红斑2个月，于2015年6月9日就诊。2个月前无明显诱因，患者右侧大阴唇上方出现红斑，直径约2 cm，无自觉不适。半个月前就诊于我科门诊，按湿疹给予曲安奈德益康唑乳膏外用10余天，皮损无好转。既往有高血压病病史20年，血压最高170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现口服氯沙坦、络活喜、倍他乐克等，血压控制在110～130/60～70 mmHg。系统检查未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况：右侧大阴唇上方可见一单发1.5 cm ×2 cm大小淡红斑，境界较清楚，表面少量薄屑，无触痛、浸润、糜烂及渗出（图1）。实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能正常，乙肝表面抗原（HbsAg）、人免疫缺陷病毒（HIV）、快速血浆反应素试验（RPR）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）均阴性，肿瘤标志物甲胚蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125均正常，胸部X线、心电图、超声心动图、腹部彩超基本正常。盆腔磁共振成像（MRI）平扫+增强显示子宫肌瘤、阴道及外阴部未见明确异常。皮损组织病理示：表皮全层见细胞排列紊乱，见大小不等且胞质丰富、核大异形的细胞，部分核深染，部分细胞呈巢状分布，病变未突破基膜，真皮浅层中等量淋巴细胞浸润（图2）。免疫组化染色：表皮内散在及巢状异形细胞CEA（+）、上皮膜抗原EMA（+）、细胞角蛋白CK及CK7（+）、S-100蛋白（-）、HMB-45（-）（图3）。诊断：乳房外Paget's病。治疗：行外阴病灶局部扩大切除术+分段诊刮术。步骤：①分段诊刮术：宫颈未刮出组织物，探宫腔6.5 cm，刮出少量息肉样组织物，不糟脆；②沿皮损外缘1～2 cm斜梭形切除，深0.5 cm达皮下脂肪层。手术顺利，术后恢复良好，术后1个月及3个月随访，创面愈合，未见复发。

图1　原发乳房外Paget's病患者外阴皮损

图2　原发乳房外Paget's病患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

乳房外Paget's 病又称乳房外湿疹样癌，为原发于顶泌汗腺分布部位的皮肤或皮肤附属器的腺癌。1874年James Paget首先报道了发生于乳房的Paget's病，1889 年Crocker 首次报道了乳房外Paget's病[1]。本病最常见于女性外阴，约占乳房外Paget's 病的65%，其次是肛周、阴囊、阴茎及腋窝。继发性乳房外Paget's 病可继发于宫颈癌、膀胱癌和卵巢、阴道、子宫、肝、胆囊、乳腺、结肠、直肠、胃等各部位的肿瘤[1]。本例患者组织病理Paget细胞仅见于表皮，真皮内未见肿瘤细胞，结合免疫组化，诊断为原发乳房外Paget's 病。

图3　原发乳房外Paget's病患者皮损免疫组化组织病理（EnVision法×100）

原发乳房外Paget's 病组织病理表现可见表皮内典型的Paget细胞，细胞免疫组化表达CK7、EMA、CEA，CerbB-2等，GCDFP-15 表达阳性率为50%[1,2]。本病应与湿疹、银屑病、外阴念珠菌感染、家族性良性慢性天疱疮、增殖性天疱疮、鲍恩病、无色素性恶性黑素瘤等疾病鉴别。其中鲍恩病也可见表皮全层细胞异形，但CK7、CEA、CK8/18等表达阴性。无色素性恶性黑素瘤的S-100蛋白、HMB-45表达阳性，而CEA、EMA、CK7等阴性。

乳房外Paget's病的关键在于早期诊断。虽然为低度恶性，但侵袭性的原发乳房外Paget's病有15%～18%的患者在5年内死亡，有淋巴结转移者则5年内病死率为66%。最常见的远处转移部位是肺部和腹主动脉旁淋巴结。检测血中CEA水平有助于判断有无肿瘤转移[2]。该病在疾病初期症状不典型或仅表现为湿疹样皮损，与湿疹难以鉴别。李耀军等[3]总结了25例阴囊乳房外Paget's病患者的临床资料，首诊误诊率达100%，最长误诊时间长达8年。Pere等[4]认为对于肛周及生殖器周围的湿疹样皮损，局部外用药物治疗4～6周如无明显效果，应取活检以排除乳房外Paget's病。本例患者诊断较早，确诊距发病仅2个月。初起为湿疹样皮损，经外用糖皮质激素治疗15 d无效后，对其进行了皮肤活检，组织病理确诊，系统检查未发现淋巴结及远处转移。

目前，手术切除仍为最佳治疗选择[1]。手术横向切除范围：病灶边缘清晰者，切缘为距病灶边缘1 cm的正常皮肤；病灶边缘模糊者为病灶边缘周围2 cm的正常皮肤。术中对切除病灶行冰冻切片检查确认切缘是否干净。手术纵向切除范围是将病灶所在的表皮、真皮及皮下组织全部切除。术中需探查淋巴结，必要时行淋巴结清扫。预后取决于病灶浸润深度，局限于表皮内者预后较好；病灶浸润至真皮甚至出现区域淋巴结转移者预后较差，易发生远处转移[3]。

[1] Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, et al. Mammary and extramammary Paget's disease [J]. An Bras Dermatol, 2015, 90(2):225-231.

[2] Delport ES. Extramammary Paget's disease of the vulva: An annotated review of the current literature [J]. Australas J Dermatol, 2013, 54(1):9-21.

[3] 李耀军, 欧阳骏, 王鑫, 等. 阴嚢乳房外Paget病25例分析 [J]. 临床皮肤科杂志, 2013, 42(8):503-505.

[4] Perez MA, LaRossa DD, Tomaszewski JE. Paget's disease primarily involving the scrotum [J]. Cancer, 1989, 63(4):70-75.

（本文编辑祝贺）

Early diagnosis of extramammary Paget's disease in the vulva: a case report

R737.35

B

1674-1293(2016)01-0070-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160122

100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科（王莉）

王莉，女，副主任医师，研究方向：皮肤病理、医学美容、真菌病，E-mail: wl8866@sohu.com

（2015-09-11

2015-11-03）