李　蕾，邹先彪

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2014年欧洲慢性瘙痒指南解读

李蕾，邹先彪

李　蕾

慢性瘙痒（chronic pruritus, CP）是一种一般人群及许多皮肤病和全身性疾病的常见症状。欧洲皮肤病论坛（european skin diseases forum，EDF）和欧洲皮肤病与性病学会（european academy of dermatology and venereology，EADV）对其定义、分型、病因、诊断流程和治疗策略进行了详细的阐述，该文对2014年欧洲慢性瘙痒指南的主要部分做一解读。

瘙痒，慢性；指南；欧洲

瘙痒/痒是一种感觉和能够激起人们搔抓的欲望。英文中的瘙痒“pruritus”和“itch”是同义词。国际瘙痒研究论坛（international forum on the study of itch，IFSI）将慢性瘙痒（CP）定义为持续6周或更长时间的瘙痒。在未发现患者潜在疾病时，应使用“来源未定的瘙痒”（ pruritus of undetermined origin，PUO）概念，应避免使用“不明病因的瘙痒”，因为很多瘙痒的病因明确，只是机制不清，如慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）相关的瘙痒。

1　概述

IFSI按病因将CP分为6型：Ⅰ型为皮肤病型，有原发皮损/皮肤炎症性的瘙痒；Ⅱ型为系统型，表现为正常皮肤上的瘙痒；Ⅲ型为神经系统型，为慢性继发性搔抓性皮损的瘙痒；Ⅳ型为躯体型，精神疾病和心理因素在其瘙痒的发生、程度、恶化或持续性方面起着关键作用，诊断时最好以阳（阴）性表示；Ⅴ型为混合来源；Ⅵ型为其他类型。

据统计，约60%的65岁以上的老年人每周都会有不同程度的瘙痒。既往的调查显示8%～9%的人经历过急性瘙痒。CP 12个月的患病率为16.4%，终身患病率为22.0%。新近的调查显示，CP的时点患病率约占总成年人的13.5%，占癌症筛查人员的16.8%。CP 12个月累计发生率为7%。

CP既可由皮肤病引起亦可由全身性疾病引起，但8%～15%的患者瘙痒原因不明。有原发皮损的患者其瘙痒频率取决于皮肤疾病，如所有特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）和荨麻疹患者及约80%的银屑病患者存在瘙痒。全身性疾病如原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、CKD、真性红细胞增多症和霍奇金淋巴瘤患者中分别有80%～100%、40%～70%、＞50%、＞30%的患者会发生CP 。

2　CP的临床表现

2.1非皮肤型CP

CP既可以发生在有原发性皮损的皮肤病患者，又可以发生在没有原发性皮损的系统性疾病患者中。系统性疾病的瘙痒患者的皮肤外观可以是正常的或者有抓痕，此时往往很难明确诊断。常伴瘙痒的系统性疾病包括：①慢性肾功能不全、伴有或不伴有胆汁淤积的肝脏疾病、甲状旁腺功能亢进症、甲亢和甲减、缺铁等代谢和内分泌疾病；②人免疫缺陷病毒（human immunoddficiency virus，HIV）感染和艾滋病、寄生虫病（如蠕虫病）等感染性疾病；③真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等血液病；④多发性硬化症、脑肿瘤、感觉异常性背痛、肱桡肌瘙痒（brachioradial pruritus）、带状疱疹后神经痛等神经系统疾病；⑤抑郁症、情感障碍、幻觉症、强迫和强制症、精神分裂症、饮食失调等精神或心身疾病。

与CKD相关的瘙痒可能与钙镁代谢、甲状旁腺素和组胺及类胰蛋白酶浓度增加、外周或中枢神经功能障碍、阿片样受体的参与及皮肤干燥等因素相关。

肝病性瘙痒很普遍，尤其易累及掌跖，可能与其高阿片状态影响神经传递、血清自分泌运动因子（autocrine motility factor，ATX）引起溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）水平增高而致胆汁淤积等因素相关。故临床上可用纳美芬（µ-受体阿片拮抗剂）和利福平（可显著减少ATX活性）治疗肝病性瘙痒。

甲亢、糖尿病仅＜10%的患者出现瘙痒。甲减患者的瘙痒最可能与皮肤干燥有关。缺乏维生素D和矿物质如锌也可诱发CP。

肿瘤性瘙痒可能与肿瘤本身产生的有毒产物的直接作用及机体对其产生过敏反应，以及与大脑或神经（脑肿瘤）的直接作用有关。霍奇金病患者的瘙痒通常始于腿部，夜间严重，很快遍及全身。一些活性因子的分泌、组胺的释放及皮肤内沉积高水平的IgE可能导致淋巴瘤的瘙痒。类癌综合征亦可发生瘙痒。

水源性瘙痒患者在接触水后产生捏夹感是其特有的但非必需的特征。嗜碱粒细胞增多引起高水平的组胺释放，可能会引发瘙痒。HIV感染者可以出现瘙痒性丘疹或嗜酸性毛囊炎。多发性硬化、脑梗死和脑肿瘤患者很少伴有瘙痒。带状疱疹后瘙痒、感觉异常性背痛等可能与潜在脊髓损伤有关。

药物引起的瘙痒很常见，几乎每种药物都可以通过不同病理机制诱发瘙痒。常见的可能诱发持续性慢性瘙痒的药物包括血管紧张素转化酶抑制剂、抗生素、抗抑郁药、降糖药、降压药、抗惊厥药、抗炎药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻断剂、支气管扩张剂，黏液溶解剂，呼吸兴奋剂、钙拮抗剂、利尿剂、激素类、免疫抑制药物、抗血脂药、精神安定药、血浆膨胀剂、血液替代药物、镇静剂、尿酸抑制剂等。此外，药物诱导的肝毒性或胆汁淤积、以及药物导致的皮肤干燥或光毒性都可能在正常皮肤上产生CP。

2.2特殊人群的瘙痒

老年人瘙痒最常见，冬季多见，女性比男性更多见，发生率为11.5%～41%。可能与老化皮肤的病理生理改变、角质层功能减弱、皮脂缺乏、并发症及多种药物联合应用等多因素相关，其中皮肤干燥是常见诱因。

妊娠期瘙痒的发生率约18%，多发生在妊娠特有皮肤病，如妊娠多形疹（polymorphic eruption of pregnancy，PEP）、妊娠类天疱疮（pemphigoid gestationis，PG）、妊娠肝内胆汁淤积（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、妊娠特应性发疹（atopic eruption of pregnancy，AEP）。 PG、PEP、ICP多在妊娠晚期出现CP，而75%的AEP在妊娠最后3个月之前发生CP。ICP取决于人种易感性和饮食因素。

青少年人群瘙痒患病率为8.8%，儿童中AD瘙痒最常见。其发生与精神、性别、社会经济因素、哮喘、鼻炎、结膜炎、湿疹等有关。痤疮患者亦可有轻中度的瘙痒。儿童CP的系统性原因可能与遗传疾病或全身性疾病相关，如胆道闭锁或发育不全、家族性高胆红素血综合征和多囊肾病等。由药物引起无皮损的瘙痒在儿童中罕见。

3　CP的诊断策略

病史和临床检查对评估瘙痒至关重要。CP患者应检查全身皮肤黏膜、头皮、头发、指甲和肛门-生殖器区域。一般体格检查应包括触诊肝脏、肾脏、脾脏和淋巴结。瘙痒的评估最好采用问卷调查的方式：①定位：哪里痒？②瘙痒的频率：瘙痒多常时间发生一次（如每天、每周）？③瘙痒持续时间和强度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），数字评定量表评估法；④痒感的性质和搔抓方式：如搓、挤、揪；⑤瘙痒来源的个人看法和加重/缓解因素，包括情感层面；⑥瘙痒如何影响患者的日常生活；⑦药物和其他治疗是否有效？⑧应对瘙痒的方式；⑨ 对瘙痒的认知；⑩皮肤病生活质量调查。

要注意瘙痒发生之前或之中的伴随事件，如沐浴后瘙痒。询问过去疾病史、过敏史、特应性素质及用药史和输血史也很重要。排除不明显的原发性皮肤病如干燥症、疥疮等。

与此同时，尚需进行一些基本的实验室筛查：包括血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、碱性磷酸酶、甲状腺功能、血糖、血清铁和铁蛋白、年龄＞40岁时查大便潜血、生殖器肛门瘙痒行大便寄生虫检查等。如有必要还可进一步检查免疫电泳、肝炎血清学检查、血脂、甲状旁腺素、免疫荧光组织病理（肥大细胞增多症，类天疱疮等）、念珠菌拭子（皮肤黏膜瘙痒）、尿液、肥大细胞检查和骨髓检查等项目。

严重的瘙痒会导致相当程度的心理痛苦。精神疾病如寄生虫妄想症可以导致伴有抓痕的CP，往往可发展到自残。这类患者需要精神病学检查方可诊断，如有必要可治疗。

最后应将临床评估、问卷调查、实验室筛查汇总分析，有助于明确诊断。

4　治疗

4.1一般原则

根据CP患者的年龄、基础疾病、药物、瘙痒的性质和强度建立个体化治疗方案。

治疗慢性瘙痒的常规措施包括：①避免促进皮肤干燥的因素，如气候干燥、热（如桑拿），涂擦乙醇，包裹冰袋，频繁清洗和洗澡；②避免接触刺激性物质，如利凡诺、洋甘菊、茶树油等；③避免进食烫的或辛辣的食物，喝大量热饮和乙醇；避免情绪激动、紧张、负面压力，特应性体质的患者应避免加重瘙痒的过敏原，如屋尘螨；④应用温和的非碱性的肥皂、沐浴油，用温水沐浴，时间＜20 min；⑤有皮肤病的患者接触水后应轻轻拭干，而不是擦干，以避免加重皮肤损害和炎症；宜穿柔软、透气性好的如棉、丝质的内衣；⑥每日淋浴和淋浴后的皮肤保湿是日常护理基础，亦可采用湿裹疗法；⑦医生应进行心理教育并教会患者自我放松技巧；⑧针对患者瘙痒-搔抓恶性循环，医生宜制定教育训练计划。

在进一步对症治疗之前，对患者任何潜在的疾病都要给予仔细的诊断评估和治疗。全身性疾病引发的瘙痒应做前述的实验室检查。

对于持续慢性瘙痒症状可采用阶梯式对症治疗方法：第1步：采取常规的治疗措施，可以口服H1型抗组胺药（对胆汁淤积性瘙痒和肾性瘙痒无效）和外用糖皮质激素制剂，特别要强调保湿的基础治疗。第2步：如果瘙痒来源不清，则对因治疗，如肝病和胆汁淤积性瘙痒可选用考来烯胺（不用于原发性胆汁性肝硬化）、熊去氧胆酸、利福平、纳曲酮、纳洛酮、纳美芬、舍曲林、沙利度胺等； CKD相关瘙痒可选用活性炭、加巴喷丁、γ亚麻酸霜、辣椒碱软膏、中波紫外线（UVB）光疗、曲池穴针灸、透析后静脉输注纳呋拉啡、沙利度胺等；对真性红细胞增多症患者的瘙痒可选用帕罗西汀、羟嗪、氟西汀、阿司匹林、西咪替丁、苯噻啶、消胆胺、UVB光疗、补骨脂素长波紫外线（PUVA）、经皮神经电刺激、α-干扰素等；AD患者的瘙痒可选用外用或口服糖皮质激素、环孢素、白三烯拮抗剂、γ-干扰素、钙调磷酸酶抑制剂、5%多塞平霜等。第3步：对第2步中不明来源的瘙痒或顽固性患者可选用局部和（或）全身对症治疗，如辣椒碱、钙调磷酸酶抑制剂、大麻素激动剂、纳曲酮、加巴喷丁、UV光疗法，免疫抑制剂（环孢素）等。在每一步中除了采用常规治疗和对因治疗外，对有睡眠障碍的患者可选用具有镇静作用的H1型抗组胺药、镇静剂、三环类抗抑郁药或精神安定药等；对有心身性疾病者宜采用心身治疗；对搔抓行为进行行为治疗；抓伤处宜做好皮肤消毒措施。

4.2病因治疗

治疗基础疾病可以解决CP。治疗措施包括前述的基础治疗，避免接触过敏原，停用可疑药物，特异的神经学及精神病学疗法，手术治疗潜在肿瘤或器官移植。当潜在疾病改善时瘙痒通常可立即缓解，如霍奇金病化疗有效时或PBC患者移植术后。

4.2.1局部治疗可短期使用局麻药治疗疼痛、感觉不良和瘙痒。短期外用糖皮质激素制剂可治疗炎症性皮肤病相关的CP。局部应用辣椒碱可以激活感觉性的C纤维释放神经递质，诱导剂量依赖性的红斑和烧灼感。反复应用辣椒素，烧灼感可因快速耐受及表皮神经纤维的收缩而消退。辣椒素的初始剂量越大，应用越频繁，就会越早出现脱敏反应，瘙痒感消退越快，但＜10岁的儿童局部不能使用辣椒素。

局部大麻素受体激动剂有止痒和镇痛的作用。局部免疫调节剂如他克莫司和吡美莫司的止痒效果是通过免疫学和神经学机制介导的，对AD患者的瘙痒非常有效。 在一些欧洲国家，吡美莫司被允许应用于3个月以上的儿童。有报道外用他克莫司对全身性疾病相关的瘙痒如PBC及慢性肾功能不全有效。樟脑、薄荷脑和锌制剂可结合其他局部或系统性治疗短期应用于CP。多塞平有接触性过敏的可能性，尤其是当治疗＞8 d时，故一般不推荐局部应用多塞平。

4.2.2系统性治疗抗组胺药物对荨麻疹所致CP治疗有效，对AD瘙痒和其他不同来源的CP有一定疗效。改善夜间睡眠的镇静性H1型抗组胺药是CP治疗的首选。羟嗪是多数医师控制CP的第一选择，但不适用于老年人。酮替芬是肥大细胞稳定剂，对单纯CKD相关的患者有止痒作用。

静脉使用糖皮质激素可以在30 min内控制荨麻疹或药物诱发的皮损及瘙痒。系统糖皮质激素治疗严重的CP不宜＞2周。

阿片受体拮抗剂纳呋拉啡可能对胆汁淤积性瘙痒及AD有效，在日本用于尿毒症患者的瘙痒。

加巴喷丁是一种抗癫痫药，也可以应用于神经性疾病引起的疼痛和瘙痒。加巴喷丁和普瑞巴林可治疗CKD相关的瘙痒和神经性CP。

已知精神情绪因素可以调节“瘙痒阈值”，故选择性5-羟色胺抑制剂（SSRIs）可治疗躯体型瘙痒、副肿瘤性CP、PUO及胆汁淤积性瘙痒。米氮平可以用于治疗AD相关的CP。

沙利度胺有确切的抗瘙痒作用，其最佳抗CP的作用体现在结节性痒疹上，50～300 mg/d 能快速减轻瘙痒。

环孢素可以用于治疗AD和结节性痒疹引起的CP。环孢素用于治疗结节性痒疹，治疗2周后可以观察到瘙痒和皮损的改善。疗程24～36周，剂量为3.0～4.5 mg/(kg·d)。

角质形成细胞神经激肽1受体拮抗剂阿瑞匹坦可以作为二线选择治疗顽固CP患者，如AD及结节性痒疹患者。

瘙痒相关的炎症性皮肤病对包括UVB311不同的紫外线治疗反应良好。 紫外线疗法可以应用于CP并可与局部和（或）全身性治疗联合使用。泛发性瘙痒推荐紫外线光疗，尤其对老年瘙痒患者或全身治疗有禁忌的患者。

针对瘙痒-搔抓的恶性循环。除了对因和对症治疗外，亦可进行避免搔抓的行为治疗。心身疗法可作为一种CP辅助治疗。

[1] Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U, et al. European guideline on chronic pruritus. http://www.euroderm.org/edf/index.php/edfguidelines/category/5-guidelines-miscellaneous.

（本文编辑丛林，敖俊红）

Interpretation of European guideline on chronic pruritus 2014

LI Lei，ZOU Xian-biao
Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

Chronic pruritus (CP) is a frequent symptom in the general population and in many skin and systemic diseases. The European Dermatology Forum (EDF) and the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) elaborate its definition, classification, etiology, diagnosis, and treatment strategies in detail, which are briefly interpreted in this article.

Pruritus，chronic；Guideline；European [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):34-37]

R758.31

A

1674-1293(2016)01-0034-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160111

100048，北京，解放军总医院第一附属医院皮肤科（李蕾，邹先彪）

李蕾，主治医师，研究方向：皮肤美容，免疫相关性皮肤病，E-mail: lpp314@hotmail.com

邹先彪，E-mail: xbzou@126.com

（2015-07-23

2015-08-27）