周志强，隋志甫，刘　畅，赵志力，石成方，王晓莎，杨蓉娅

注射用交联透明质酸钠凝胶矫正中重度鼻唇沟皱纹的临床研究

周志强，隋志甫，刘畅，赵志力，石成方，王晓莎，杨蓉娅

周志强

目的以注射用修饰透明质酸钠凝胶（瑞蓝2型，瑞典Q-Med公司）为产品对照，评价注射用修饰透明质酸钠凝胶（益舒美®，常州药物研究所有限公司）在注射填充矫正中重度鼻唇沟皱纹方面的有效性和安全性。方法采用随机、单盲、自身平行对照的非劣效研究，对鼻唇沟部皱纹严重程度分级在中度以上的患者实施注射填充治疗（每侧＜1.5 ml），随访时间24周。于注射前，注射后即刻，注射后4周、12周、24周，分别由医生和受试者根据皱纹严重程度分级标准进行评分，记录不良事件。筛选期及治疗后4周时进行常规实验室检查。结果共入组30例受试者，注射后左右两侧鼻唇沟皱纹严重程度分级（wrinkle severity rating scale，WSRS）的评分均较注射前下降；注射后即刻及注射后24周研究者与受试者评价双侧鼻唇沟WSRS的应答率差异均无统计学意义（P＞0.05）；受试者自我评价面部整体美容效果的改善程度（global aesthetic improvement scale，GAIS），组间整体美容改善差异无统计学意义（P＞0.05）。试验过程中不良事件共发生2例，1例与研究材料可能有关，为注射次日晨起后试验侧注射区域明显肿胀，1～2 d缓解。注射后局部多出现发红、肿胀、疼痛、触痛、淤青等，大部分在1周内缓解。结论益舒美®用于矫正鼻唇沟皱纹与瑞蓝2型疗效相同，安全可靠。

皱纹，鼻唇沟；透明质酸钠凝胶；临床观察

透明质酸（hyaluronic acid，HA）由于其无免疫性、无排异反应、可降解和吸收，效果自然柔和，作为软组织填充材料广泛应用于临床，在面部微整形领域占有重要的地位。2014年12月—2015年5月，经过笔者所在医院伦理委员会批准，对国产注射用修饰透明质酸钠凝胶（商品名：益舒美®，常州药物研究所有限公司）和进口注射用修饰透明质酸钠凝胶[商品名：瑞蓝®2，瑞典Q-Med公司，注册证号：国食药监械(进)字2014第3640872号]在注射矫治鼻唇部皱纹方面的疗效进行了临床对照试验，注射后即刻、4周、12周、24周对受试者进行随访，观察益舒美®在纠正鼻唇沟皱纹方面的安全性和有效性。

1　材料和方法

1.1材料

1.1.1试验用药本临床研究对照组采用瑞蓝®2，试验组采用益舒美®。益舒美®是一种无菌、无热原、有黏弹性、透明或半透明的黏性胶体，无任何肉眼可见的异物，主要成分是交联透明质酸和生理盐水组成的凝胶。两组试验材料均采用1.0 ml的注射器包装，每支产品均含有20 mg透明质酸凝胶，同时配有两个无菌的30 G×1/2英寸的针头。

1.1.2研究对象受试者年龄18～65周岁，性别不限。要求受试局部无破溃或未患有其他皮肤病，近6个月内受试部位未接受过激发炎症反应的治疗，未进行面部美容外科注射治疗以及面部提升术；实验室检查肝、肾功能正常；没有严重过敏反应的病史或者出血性疾病史；没有重要脏器严重疾病史或自身免疫性疾病史；女性受试者未处于妊娠或哺乳期。选择鼻唇沟皱纹严重程度分级（wrinkle severity rating scale，WSRS）的5级分法[1]（无，轻度，中度，重度，极度）评价为中度及以上（相应分值为3～5分）的受试者进行临床试验。

1.2试验方法

1.2.1注射方法可在注射前30 min采用利多卡因凝胶在局部进行表面麻醉。注射时用示指和拇指将皱褶抚平，针尖斜面朝上进针至真皮中层，针头与皮肤表面形成20°～30°的夹角，边退针边注射，拔出针前停止注射，以防注射物从针眼漏出。鼻唇沟部位多选用扇形注射技术，从不同的针眼多次注射，直到完全纠正皱纹。注射后按揉注射部位，使注射填充物均匀分布并与组织充分融合。注射过程无需矫枉过正。注射量每侧均＜1.5 ml。采用随机、单盲、自身平行对照的方法，根据随机表中每个号码所对应的产品名称先左侧后右侧依次进行注射。

1.2.2有效性评估每次随访时，进行面部正面摄像，由研究者和受试者评价鼻唇沟治疗部位WSRS分级，并由受试者评价面部整体美容程度改善（GAIS）[1]的情况，分别是恶化、无效、略有改善、明显改善和完全改善。

1.2.3安全性评估从生命体征、实验室检查结果、电话随访和受试者的记录评估可能出现的不良反应和不良事件。

1.2.4随访方案本项临床试验遵守赫尔辛基宣言，所有受试者在研究开始时均签署知情同意书。对受试者在注射后3 d电话随访1次。在注射当天，注射后4周、12周、24周进行随访评估，对鼻唇部进行摄像。要求受试者在注射后4周内进行记录，了解局部有无淤青、充血、肿胀、疼痛、触痛、瘙痒等反应，同时记录不良反应。每次访视均进行生命体征检查，治疗前和治疗后4周进行实验室检查（包括血尿常规、血生化和凝血功能检查）以及心电图检查。

1.3统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。所有统计检验采用双侧t检验和χ2检验，显著性水平等于0.05，并且可信区间为双侧95%范围。频数和百分比描述分类变量，标准差、中位数、最大最小值和25、75百分比等描述连续变量。数据来源于WSRS评分和GAIS分级，频数来源于疗程中患者的数目。

2　结果

2.1受试人群特征

根据WSRS评级，共30例受试者符合筛选要求，接受两侧鼻唇沟皱纹的治疗，女28例，男2例。研究期间所有受试者均按要求完成6个月的随访。受试者的平均年龄45.8岁（31～66岁），96.7%的受试者（29例）为汉族。

2.2临床疗效

图1　研究者在治疗前后各时间点WSRS分级评估

图2　受试者在治疗前后各时间点WSRS分级评估

在WSRS分级基础上的应答被定义为注射后比注射前的评分减少至少1分。研究者的WSRS评分作为主要疗效分析指标，受试者的WSRS评分以及GAIS评分作为次要疗效分析指标，GAIS评分应答定义为明显改善或完全改善。研究者和受试者分别在治疗前后评估各时间点WSRS分级（图1，2）。对注射后当天、4周、12周和24周研究者和受试者的WSRS评分进行比较，两组间应答率差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3安全性评价

2.3.1生命体征分析受试者在各次访视时的生命体征检查包括心率、呼吸、血压均正常，试验材料与对照材料对受试者的生命体征没有影响。

2.4.2实验室及辅助检查试验材料与对照材料对受试者的血常规、血生化、尿常规、凝血功能与心电图均无影响。

2.4.3受试者记录的注射部位状况及其处理情况注射后（7±3）d时，所记录的注射部位症状和体征主要为肿胀、疼痛、瘙痒、触痛、淤青和充血。1个月±5 d时，所记录的注射部位症状和体征主要为瘙痒、淤青和疼痛。两组注射部位不良反应差异无统计学意义（P＞0.05），大部分为轻度，未采用相关治疗措施，并且这些症状和体征大部分在发生后的1周内得到缓解。

2.4.4不良事件定义不良事件为自受试者签署知情同意书并开始至最后一次随访之间所发生的事件，无论与试验产品是否有因果关系。试验过程中不良事件共发生2例，其中1例可能与研究材料有关，为注射次日晨起后试验侧注射区域明显肿胀，1～2 d内缓解。1例与研究材料无关，为上颌窦炎急性发作，治疗后已缓解。

2.5典型案例

013号受试者，女，左侧为试验组，右侧为对照组，两侧注射量均为1.2 ml。研究者WSRS评分注射前两侧均为4分，注射后两侧均为1分，注射后24周两侧仍各为1分（图3）。

表1　受试者对矫正前后面部整体美容改善情况评价[例(%)]

3　讨论

图3　注射用交联透明质酸钠凝胶矫正中重度鼻唇沟皱纹受试者的临床表现

从20世纪70年代开始，HA便开始在眼科、骨科得到应用[2]。动物和细菌来源的HA和人体内的HA在结构上完全一致，存在无抗原性、无致敏性、生物相容性良好、可降解和吸收等特点，在注射美容领域迅速成为广泛应用的注射填充材料[3]。在一定意义上，HA已经成为胶原和有机聚合物的替代产品。注射HA极少产生过敏反应，产生过敏反应的原因可能是填充剂中微量的蛋白质。Friedman等[4]对1999—2000年在欧洲、美洲、澳大利亚和亚洲注射瑞蓝系列产品引起的不良反应进行了统计，结果显示，过敏反应的发生概率在1999年为1/1 400，2000年则降低至1/5 000，降低的原因与使用更为纯净的HA原料有关。通过注射HA酶降解HA可以减小肿块，消除过敏反应[5]，这也是注射HA填充剂的优势之一。

未经交联处理的HA分子在皮肤中的半衰期通常被认为＜24 h，只有通过一定的化学方法将线性的HA交联，形成网状的HA大分子，进而制备成软组织填充凝胶，才可在体内维持较长时间的填充效果，并且无需作过敏试验[6]。HA交联的方法有多种，如双环氧化物和二乙烯基砜交联、内酯化作用、光交联、戊二醛交联、金属离子介导交联、碳二亚胺交联、酰肼交联、残余蛋白交联等。其中，1,4-丁二醇二缩水甘油醚（1,4-butanediol diglycidyl ether，BDDE）有更加良好的细胞相容性[7]，更适宜于作为软组织填充材料的交联剂。本研究应用的国产注射用修饰透明质酸钠凝胶即选择BDDE作为交联剂，且残留量＜2 ppm。

注射用修饰透明质酸钠凝胶作为整形美容的注射填充材料，可以简单、安全、微创地进行组织填充和人体轮廓的塑造，如隆鼻、丰太阳穴、丰下巴、丰面颊等，是目前最受欢迎的微整形材料之一[8]。同时，更多品质优良的同类产品上市，给求美者和整形美容医生也带来了更多选择。

[1] Barr SK, Benchetrit A, Sapijaszko M, et al. Clinical evaluation of a cross-linked hyaluronic Acid dermal filler applied for facial augmentation [J]. J Drugs Dermatol, 2015, 14(1):19-23.

[2] 李吉民. 透明质酸制剂在注射美容方面的应用 [J]. 中国美容医学, 2005, 14(6):684-686.

[3] 李俊杰, 石潇, 陈炜. 注射用软组织填充剂的研究进展 [J]. 中国美容医学, 2012, 21(12):2300-2304.

[4] Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, et al. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation [J]. Dermatol Surg, 2002, 28(6):491-494.

[5] Alessandrini A, Fino P, Giordan N, et al. Evaluation of a new hyaluronic acid dermal filler for volume restoration [J]. J Cosmet Laser Ther, 2015, 20:1-8.

[6] 张文强, 黄岳山. 交联透明质酸凝胶薄膜的制备及性能研究 [J]. 材料导报, 2010, 24(1):91-93.

[7] Zawko SA, Suri S, Truong Q, et al. Photopatterned anisotropic swelling of dual-crosslinked hyaluronic acid hydrogels [J]. Acta Biomater, 2009, 5(1):14-22.

[8]李蠡, 杨蓉娅. 透明质酸类皮肤软组织填充剂及其研究进展 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2011, 4(3):156-159.

（本文编辑耿建丽）

Clinical trail on safety and efficacy of an injectable cross-linked sodium hyaluronate gel for moderate and severe nasolabial groove

ZHOU Zhi-qiang，SUI Zhi-fu，LIU Chang，et al
Institute of Skin Damage and Repair, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

ObjectiveTo investigate safety and efficacy of yishumei®—a injectable cross-linked sodium hyaluronate gel on alleviating moderate and severe nasolabial groove. MethodsA randomized, single-blind, parallel controlled study was conducted on selected volunteers with moderate and severe nasolabial groove. Restylane®Ⅱor yishumei®(＜1.5 ml) was injected either side to correct nasolabial groove. Bilateral nasolabial wrinkle severity rating scale (WSRS) and adverse events were evaluated by surgeon and volunteers independently at preoperative and immediately, 4 weeks, 12 weeks, 24 weeks after procedure. SPSS13.0 software was used for statistical analysis. ResultsThe average age of 30 selected volunteers (28 female, 2 male) was 45.8. Bilateral nasolabial WSRS declined after procedure, and the difference between WSRS of immediately and of 24 weeks later has no statistically significance (P＞0.05). Two cases of adverse events (2/30, 6.67%) occurred during the test, and one case thought to be related to the research materials. ConclusionYishumei®injectable cross-linked sodium hyaluronate gel has consistent efficacy and safety with restylane®Ⅱ on alleviating moderate and severe nasolabial groove.

Wrinkle，nasolabial groove；Sodium hyaluronate gel；Clinical trail [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):20-23]

R625.1

A

1674-1293(2016)01-0020-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160107

100700 北京，北京军区总医院全军皮肤损伤修复研究所整形美容中心（周志强，隋志甫，刘畅，赵志力，石成方，杨蓉娅）；常州药物研究所有限公司（王晓莎）

周志强，主治医师，讲师，研究方向：主要从事美容整形外科及皮肤抗衰老研究工作，E-mail: zzq0327@sina.com

杨蓉娅，E-mail: yangrya@sina.com

（2015-08-07

2015-10-06）