补肾健脾方联合拉米夫定治疗慢乙肝YMDD变异36例

谢维宁，黄腊平，吴颖仪，董美球，彭红兵，彭志允
（广东省中西医结合医院，广东佛山528200）

目的观察补肾健脾方联合对拉米夫定治疗慢乙肝YMDD变异的临床疗效。方法选择符合拉米夫定治疗慢乙肝YMDD变异的患者80例，随机分为治疗组及对照组各40例，其中治疗组予补肾健脾方联合拉米夫定治疗，对照组予安慰剂联合拉米夫定治疗，2组疗程均为1 a。观察治疗前后2组肝功能、乙肝两对半定量、血清HBV DNA定量和细胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-10水平的变化。结果治疗后，治疗组血清HBV DNA下降＞2 log10、HBV DNA阴转率患者比例明显高于对照组（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗组仅ALT升高（P＜0.05），对照组ALT、AST、TBIL均显著性升高（P＜0.05）；治疗组Th1细胞因子IL-2和IFNγ水平明显升高（P＜0.05），Th2细胞因子IL-4和IL-10水平明显下降（P＜0.05），对照组细胞因子水平未见明显变化，2组治疗前后比较差异显著（P＜0.05）。结论补肾健脾方联合拉米夫定治疗慢乙肝YMDD变异有良好的抑制病毒复制的作用，可能通过恢复特异性T细胞免疫功能而实现。

慢性乙型肝炎；YMDD变异；补肾健脾方；拉米夫定

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性公共卫生问题，每年约有100万人死于HBV感染相关疾病。拉米夫定是最早应用于抗乙肝病毒的治疗药物，在拉米夫定抗病毒过程中，会出现YMDD变异。YMDD是4个氨基酸的缩写，该4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位点。如果该位点发生突变，就称为YMDD变异。最常见的YMDD变异是M（酪氨酸）被V（缬氨酸）或I（异亮氨酸）取代，分别称为YVDD或YIDD变异。一旦发生了YMDD变异，拉米夫定对乙肝病毒DNA的抑制作用就大大下降。研究发现：补肾健脾方有抑制HBV-DNA、减少耐药等作用。本课题旨在通过补肾健脾方联合拉米夫定治疗慢乙肝YMDD变异患者的治疗研究，为拉米夫定耐药的挽救治疗提供新思路，现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料选择2014年1月—2015年8月在本院感染科就诊的80例经相关检查诊断为拉米夫定治疗慢乙肝后YMDD变异的患者，采取随机数字表法分为治疗组及对照组各40例。治疗组中男30例，女10例；年龄平均（27.43±5.75）岁；平均病程（9.3±4.5）a。对照组中男31例，女9例；平均年龄（28.72±6.42）岁；平均病程（9.1±5.2）a。2组年龄、性别、病程等一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗结束时，治疗组完成36例，脱落4例；对照组完成33例，失访脱落5例，更改方案2例。

1.2 西医诊断标准参照中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》［1］确诊为慢性乙型病毒性肝炎患者，连续服用拉米夫定治疗半年以上，出现病毒学反弹或生化学突破并能检测出YMDD变异株。

1.3 中医诊断标准参照《中医证候辨证规范》［2］中关于脾肾亏虚的诊断标准，主症：精神疲倦，纳呆，胁痛，腰膝酸软，大便溏薄；主舌：舌淡苔白；主脉：脉弦、缓弱。

1.4 纳入标准①符合以上诊断标准；②年龄16～60岁；③血清总胆红素（TBil）＜40μmol／L；④签署知情同意书者。

1.5 排除标准①重叠其他病毒性肝炎（如甲型、丙型、戊型、丁型）及药物、酒精、自身免疫、遗传代谢等因素所致的肝病；②伴有肝功能不全的并发症如上消化道出血、肝性脑病等；③伴有心、脑血管、肺、肾等系统功能不全及精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女。

2治疗方法

2.1 对照组口服拉米夫定片及安慰剂。拉米夫定片［（葛兰素史克制药（苏州）有限公司）］100 mg，每天1次。安慰剂，每次1剂，每天1次，开水冲服。安慰剂药物成分为藿香，配以水溶淀粉、无水葡萄糖、食用巧克力棕色素、食用果绿色素、食用柠檬黄色素，由三九医药股份有限公司生产。

2.2 治疗组口服拉米夫定及自拟补肾健脾方颗粒剂。自拟补肾健脾方药物组成：菟丝子15 g，补骨脂10 g，巴戟天10 g，熟地黄15 g，黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草10 g，杜仲15 g，

淫羊藿15 g，枸杞子15 g，叶下珠15 g，丹参20 g、茜草15 g。由三九医药股份有限公司提供，每次1剂，每天1次，开水冲服。拉米夫定服用方法同对照组。2组疗程均为1 a。

2.3 观察指标血清HBV-DNA定量采用荧光定量PCR法，试剂由广东达安基因公司提供（阴性值为＜100 IU／mL）；血清乙肝标志物（HBsAg、HBeAg）采用化学发光免疫法；血清丙氨酸转氨酶（ALT）、门冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）釆用Olympus AU 2700全自动化分析仪检测；细胞因子IFN-γ、lL-2、lL-4及IL-10采用ELISA方法检测；拉米夫定YMDD变异使用荧光PCR法检测。分别在治疗前后各检测1次。

2.4 统计学处理使用SPSS12.0统计软件处理。计量资料属正态分布以x±s表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

3结果

3.1 2组YMDD变异、HBV-DNA、HBeAg变化比较见表1。

表1 2组YMDD变异、HBV-DNA、HBeAg变化比较（n，%）

3.2 2组治疗前后ALT、AST、TBiL变化比较见表2。

表2 2组治疗前后ALT、AST、TBiL变化比较（±s）

表2 2组治疗前后ALT、AST、TBiL变化比较（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05。

TBiL／（μmol／L）18.67±12.90 21.26±13.47 17.64±13.43 34.04±15.601）项目治疗组n 36对照组33治疗前治疗后治疗前治疗后ALT／（IU／L）21.34±12.13 41.20±15.411）30.61±18.47 67.43±22.531）AST／（IU／L）20.97±11.46 22.13±9.52 24.55±14.01 47.73±18.821）

3.3 2组治疗前后血清Thl／Th2型细胞因子变化比较见表3。

表3 2组治疗前后血清Thl／Th2型细胞因子变化比较（±s）pg／mL

表3 2组治疗前后血清Thl／Th2型细胞因子变化比较（±s）pg／mL

注：与治疗前比较，1）P＜0.05。

IFN-γ 17.56±10.82 25.75±11.041）19.30±12.31 18.66±11.81项目治疗组n 36对照组33治疗前治疗后治疗前治疗后lL-2 114.56±54.93 144.04±62.121）109.62±74.38 112.36±53.72 lL-4 89.34±54.23 45.72±45.351）90.47±66.20 91.60±56.11 IL-10 12.54±10.23 6.79±6.091）15.86±8.58 15.74±9.47

3.4 安全性及不良反应在治疗及随访过程中，2组均未发生三大常规及心、肾功能明显异常。治疗中2组各有2例出现轻度腹泻，未经处理症状自行消失。

4讨论

我国乙型肝炎病毒的感染发病率极高，据卫生部调查，我国大约有50%～70%的人群曾受过HBV感染，其中，1～59岁人群乙肝HBsAg阳性率为7.18%。慢性乙型肝炎的发病机制主要是肝脏细胞内HBV复制导致肝脏细胞以及有关组织结构、功能等发生病变［3］。治疗主要是通过积极的抗病毒治疗，阻断HBV复制，延缓病症的发展［4］。拉米夫定是全球被批准治疗慢性乙肝的第一个口服抗病毒药。拉米夫定能延缓、改善肝脏的纤维化，有效减轻肝脏炎症反应，稳定肝脏正常功能，从而延缓病情发展。但拉米夫定治疗6～9个月后，随着拉米夫定耐药变异的出现，可发生病毒学突破。这些HBV变异株的产生主要是由于多聚酶基因YMDD基因序列发生突变（rtM204I和rtM204V，伴或不伴rtL180M）。文献报道：拉米夫定治疗1 a时有24%的患者出现rtM204V／I突变，治疗5 a时则高达70%的患者出现该突变［5－6］。随着拉米夫定治疗后YMDD变异的产生，从而导致治疗的失败。目前全球各指南推荐拉米夫定耐药补救的方法是换用替诺福韦或联合阿德福韦酯抗病毒。但更换抗病毒方案有增加病毒再次变异的风险并且提高患者的抗病毒成本。

目前研究认为：HBV的清除与机体的免疫有密切关系，其中T细胞免疫在HBV感染中对病毒的清除、控制起主要作用。己有许多研究证实：CD4+T淋巴细胞及CD4+／CD8+比值在慢性乙型肝炎中起着比较重要的作用，其在一定程度上反映机体免疫调节功能。在慢性乙型肝炎中CD4+／CD8+比值常常是下降的，表示机体免疫能力降低［7］。此外，Thl主要分泌的细胞因子IFN-γ和Th2主要分泌的细胞因子IL-4代表二者的水平。有人研究发现：Thl／Th2下降和拉米夫定致YMDD变异有一定相关性［8］。

中医学认为：慢性乙型肝炎病机为脾肾亏虚，病变在肝脏，机制在脾脏，损伤的是肾脏［9］。许多学者提出了“肾虚邪伏”是慢性乙型病毒感染患者的主要病机。补肾健脾方药有效地调节患者机体的免疫状态作用，长期有效地降低、清除HBV，改善患者预后状况［10］。

本研究结果表明：治疗结束时，治疗组HBVDNA下降≥2 log10、HBV-DNA及HBeAg转阴率均高于对照组。提示补肾健脾方对拉米夫定治疗后YMDD变异能提高抗病毒疗效；但治疗结束时2组均没有发现对YMDD逆转，提示补肾健脾方不是通过逆转拉米夫定的耐药位点起效。在肝功能方面，治疗组肝功能基本稳定，仅ALT较治疗前有升高，而对照组ALT、AST及TBIL较治疗前明显升高，提示补肾健脾法能稳定和促进肝脏炎症恢复的作用；对于细胞因子的影响，补肾健脾方能显著提高患者IL-2和IFN-γ水平，降低IL-4和IL-10水平，而对照组治疗前后各细胞因子变化无差异，提示补肾健脾方能够明显增加慢乙肝YMDD变异患者CD4+ T淋巴细胞、CD4+／CD8+及Thl／Th2水平，这可能是健脾补肾中药治疗拉米夫定YMDD变异后抗病毒疗效的机制。

本研究显示：补肾健脾能提高拉米夫定YMDD变异后抗乙肝病毒的疗效，调节CD4+／CD8+及 Thl／Th2水平可能是其抗病毒的机制之一，而对YMDD变异的影响有待进一步随访研究。

［1］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［S］.肝脏，2011，16（1）：4-6.

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R373.21

B

1000-338X（2016）04-0013-03

2016-05-13

佛山市医学类科技攻关项目（2014AB0082）；佛山市医学科研基金项目（2015294）

谢维宁（1980—），男，医学硕士，主治医师，研究方向：中西医结合防治肝病。