■ 符美玲陈登菊吕富荣肖明朝张 伟杨 巧

三级综合医院患者长期住院影响因素分析及对策

■ 符美玲①陈登菊①吕富荣①肖明朝①张 伟①杨 巧①

长期住院 三级医院 住院影响因素 平均住院日

对三级综合医院长期住院患者影响因素进行分析有利于缩短平均住院日，优化优势医疗资源，缓解大医院“看病难”的问题。通过对三级综合医院患者长期住院进行了实证研究，分析了其影响因素，并提出了构建长期照护体系、加强双向转诊、优化医院管理等相关政策建议。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

长期住院患者是指住院时间超过30天的患者[1]。目前，在各三级综合医院内存在着一定数量的此类病人。三级综合医院患者长期住院不仅占用了紧缺的公共医疗资源，延长了医院的平均住院日,而且加重了患者的经济负担，削弱了其社会功能，使其隔离感、依赖性增强；此外，还造成了医保基金的流失[2]。而《三级综合医院评审标准（2011年版）》明确要求三级综合医院对住院时间超过30天的患者进行管理，并纳入医疗质量安全管理的考核内容[3]。因此，研究公立医院长期住院患者的影响因素，提出合理减少和分流长期住院患者的对策，对优化医疗资源，缓解“看病难、看病贵”具有重要意义。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

资料来源于重庆市某三级综合医院医院信息系统（HIS）及医院电子病历系统，提取2014年1月1日至2014年12月31日期间该院全部出院病人详细信息,内容包括住院时间、性别、年龄、婚姻、患者来源、医疗付费方式、入院途径、住院科室、诊断个数、手术及操作个数、住院费用，同时对信息不全、费用不完整、数据错误、异常住院（24小时内出入院）等病例数据予以剔出，得到有效病例数为99064例，其中男44826例（45%）、女54218例（54%）。

1.2 统计方法

采用EXCEL对数据进行录入，借助SPSS22.0统计分析软件对数据进行处理。通过建立数学模型，对住院患者各因素进行赋值（表1），应用单因素分析和多元回归分析相结合，对影响公立医院患者长期住院的因素进行统计分析。

2 结果

2.1 长期住院患者基本情况

长期住院患者人数占全院住院总人数2.99%，但其住院日却占全院总住院日15.54%。长期住院患者平均住院日是非长期住院患者的5倍多，而费用是非长期住院患者的6倍（表2）。

2.2 单因素分析

通过单因素分析，性别、年龄、来源、住院科室、诊断个数、手术及操作数、医疗付费方式、住院费用对患者住院日均有影响,差异有统计学意义（P＜0.001）。婚姻、入院途径、离院方式对患者住院日影响无统计学意义。

2.3 logistic逐步回归分析

将具有统计学意义的影响因素进行logistic逐步回归分析，最终确定入选模型的指标为：年龄、病人来源、住院病房、诊断个数、手术及操作个数、医疗付费方式、住院费用。具体结果详见表3。表3显示，除妇产科外，其他指标均是长期住院的危险因素。

3 讨论

3.1 高危因素

logistic逐步回归的Odds值最大的前三项指标分别为：诊断个数、内科、年龄。由此可以得出患者自身疾病数量或并发症多、住院病房为内科、患者年龄偏大为影响公立医院长期住院的高危因素：（1）患者疾病诊断个数，即患者是否同时患有多种疾病或并发症是影响长期住院的重要因素；长期住院患者多为多系统疾病和疑难复杂病例，其不可预测的并发症较多；（2）内科科室慢性病、老年病患者较多，患者住院天数最长，占长期住院患者的大多数，而妇产科因

病种简单，为长期住院的保护因素；（3）患者年龄越大，其长期住院时间会越长。随着年龄的增长，机体的抵抗、防御能力较差，患慢性疾病、半失能或失能的几率增加，加之各组织脏器发生退行性变化，治疗见效慢，恢复也慢，从而导致住院时间较长，而我国专业老年病护理缺失也是导致老年人长期住院、压床现象的原因。

3.2 手术因素

外科、手术及操作个数也是影响长期住院的危险因素。提高手术患者的术前诊断效率、合理安排手术时间、控制术后感染及加强术后康复都是缩短外科病人住院时间的关键。

3.3 社会因素

市内主城、职工医保为影响患者长期住院的主要社会因素。市内主城患者居住离医院相对较近，比来源较远的非主城9区、外省市患者，转诊到下级医疗机构的意愿不强；职工医保患者比其他类型医保报销比例较高，患者医疗费用负担相对较低，另一方面其出院后医保则不予报销，使得患者更愿选择滞留医院接受治疗。

3.4 住院费用

住院费用是影响长期住院的因素表明，控制住院费用与缩短患者住院时间相互影响，两者均有利于减轻患者经济负担。

4 对策

4.1 构建我国“医养结合”照护体系，合理分流长期住院患者

医疗服务体系的深化改革与突破，必须有务实有力的顶层设计支持。后医学时代要求疾病治疗重心前移，更加重视人们的生活质量以及疾病预防。长期住院患者中以内科、老年患者居多，究其原因我国医疗服务体系主要由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和大型综合（专科）医院组成，而康复医院、护理院数量设置严重不足，难以有效满足有长期护理服务需求人群的需要[4]。这类人群包含患有慢性病和认知障碍的老年人，急性病恢复期和需长期康复患者等，此类人群因专业长期护理和康复机构的缺失，以及费用报销分担等原因，成为了滞留医院的主要群体。

构建我国“医养结合”照护体系，设置生活护理、疾病康复护理、临终关怀服务的医疗机构，专门服务于长期卧床、疾病晚期、生活不能自理而需要长期护理服务的老年人或慢性病患者；在区域医疗中心和专科医院、康复医院和护理院以及基层医疗卫生机构之间建立分工协作机制，形成治疗、康复、护理紧密衔接的区域医疗服务体系[5]。

4.2 建立我国分级诊疗服务体系，加强双向转诊

表1 患者住院日影响因素代码及赋值说明

表2 2014年住院患者基本情况

表3 logistic逐步回归模型参数表及自变量比数比（Odds）

三级综合医院承担着为群众提供急、危、疑难重症诊疗的重任，而小病、术后及康复治疗、慢性疾病等压床现象在三级医院长期存在。建立分级诊疗服务体系，加强双向转诊，实现“大病小病分开、急病慢病分治”是解决大医院长期住院的有效措施[6]。

4.2.1 合理配置医疗资源，建立医疗、康复、护理、养老紧密衔接的转诊网络。政府引导和规划合理分配医疗资源，在各个地区建立以二、三级医院为中心的医疗服务网络，在区域医疗中心和专科医院、康复医院和护理院以及基层医疗卫生机构之间建立分工协作机制，形成治疗、康复、护理紧密衔接的区域医疗服务体系，并依靠信息建立转诊网络，对患者健康状态进行持续性评估。根据不同评估等级或结果确定患者治疗或护理的机构，并在机构之间建立绿色转诊通道，保证患者疾病状态变化时机构之间的转诊畅通。

4.2.2 加强基层医疗机构建设，加大医疗投入，提高医疗技术。基层医疗资源和设施无法满足双向转诊的需求。因此必须加大对基层医疗机构人力和财力投入，鼓励医务人员服务基层，逐步加大对基层医务人员的技能培训，提高医务人员的理念、诊疗技术和卫生服务质量，满足人们各种医疗、护理、康复需求。

4.2.3 加强医务人员及广大群众双向转诊制度的宣传力度。将双向转诊制度的具体内容、形式、优势与转诊的标准等对各级医疗机构的医务人员和群众进行宣传，让医务人员熟悉其流程，对三级医疗机构治疗后符合下转条件的患者及时下转，缩短平均住院日，缓解床位紧张问题。

4.2.4 建立差异性报销制度，提高基层报销比例。引导人们下转到基层医疗机构，就必须在政策上作出调整。建立差异性报销制度，提高基层报销比列，鼓励人们疾病治疗后转回当地医疗机构。

4.3 加强医院内部管理，提升服务质量

对医护人员进行规范化管理与培训。不仅要提高专业技术水平，而且要重视医疗安全管理，坚持实施各病种的临床路径，实现医疗管理制度化、医疗过程标准化和医疗行为规范化，缩短疾病诊断及术前等待时间，减少并发症及医院感染发生率，提高诊疗效果。医院应定期对超长住院患者进行监控，查找其住院时间延长原因, 减少引起住院时间延长的相关因素。对于病情较重的超长住院患者，组织专家联合会诊，分析患者目前病情，制订下一步治疗方案，促进病情康复出院。

4.4 加强政府、医保、卫生等多部门协作与支持

加强政府、卫生行政管理部门、医保管理机构等有关部门与医院的协作与支持，制定相关管理条例，对符合出院条件但蓄意滞留医院的患者进行监管，对患者疾病状态进行评估，对已完成治疗或可转往下级医院仍拒不出院的患者，强制出院或医保不予支付其费用。

[1] Victor CR. A survey of the delayed discharge of elderly people from hospitals in an inner-London health district[J]. Archives of gerontology and geriatrics, 10 (2): 199-205.

[2] 符美玲,陈登菊,张伟, 等. 从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J]. 中国医院, 2013,17 (11): 21-23.

[3] 卫生部.卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知[S]. 卫医管发“2011”33号（2011-04-22）.

[4] 张希,戴付敏,Welch M. 老年人长期护理需求及持续专业服务研究进展[J]. 中国老年学杂志, 2014 (24): 7121-7123.

[5] 林闽钢,张瑞利. 医疗服务体系的纵向整合模式及其选择[J]. 苏州大学学报(哲学社会科学版), 2014 (4): 15-20.

[6] 农欣.上海市大型公立医院双向转诊的调查[D].第二军医大学，2014.

Factors influencing the long-term hospitalization in tertiary hospital and countermeasures

/ FU Meiling, CHEN Dengju，LV Furong, XIAO Mingzhao, ZHANG Wei, YANG Qiao// Chinese Hospitals. -2016,20(2):29-31

long-term hospitalization, tertiary hospital, influencing factors, average length of stay

The analysis of the factors influencing the long-term hospitalization of patients in tertiary hospital is useful to shorten the average length of stay, optimize the advantage medical resource, and relieve the difficulty of getting medical service. By empirical study, it has analyzed the factors influencing the long-term hospitalization of patients in tertiary hospital, and put forwards some policy suggestions such as building long term nursing, strengthening dual referral and improving hospital management.

2015-10-28](责任编辑 王远美)

2011年重庆市卫生局课题“公立医院患者长期住院原因调查及分析”（2011-2-083）

①重庆医科大学附属第一医院，400016 重庆市渝中区袁家岗友谊路1号

陈登菊：重庆医科大学附属第一医院医疗保险管理办公室主任，副主任护师

E-mail：Judeng1994@126.com