于瑾　 王东　 宋景晨　 马谢民

北京市某医院79例非计划再手术原因与改进措施

于瑾 王东 宋景晨 马谢民

目的对北京市某三级甲等综合性医院2015年79例非计划再手术病例进行回顾性分析，探讨非计划再手术发生的原因，并提出防范措施，以指导医疗流程的改进。方法对筛选出的非计划再手术病例采用根因分析法分析手术病历信息。结果患者管理失误、患者合并症，以及手术技术错误，如手术后出血、未达预期效果手术再调整、手术损伤、吻合口瘘、切口问题是导致非计划再手术发生的根本原因。结论通过完善管理制度、加强围手术期管理、提高医务人员临床技能水平，可持续改进医疗服务质量，减少非计划再手术的发生。

综合性医院；非计划再手术； 医疗风险防范

非计划再手术是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术导致并发症或其他不良结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生[1]。相对于其他潜在的、广泛存在的质量指标，如伤口感染，非计划再手术是相对固定和相对离散的事件。应用登记系统记录的数据相对容易对其进行跟踪和管理[2]，被认为是非常有效的医疗质量评价指标[3]。本研究旨在探究北京市某三级甲等综合性医院2015年79例非计划再手术的发生原因，并据此提出改进措施，以期为持续改进该院围手术期的医疗服务质量提供依据。

1　资料与方法

1.1研究资料

研究资料来源于北京市某三级甲等综合性医院。将该医院2015年全部住院手术病例中进行非计划再手术的病例列入研究。

1.2 研究方法

利用住院电子病案系统和手术麻醉信息系统对2015年住院患者病历进行回顾分析，采集住院患者病案手术信息。通过对二次及二次以上手术信息进行分析，由相关手术科室专家筛选出非计划重返手术室病例。对筛选出的非计划再手术病例采用根因分析法分析手术病历信息，找出非计划再手术病例发生的原因，并提出解决措施。

2　结果

2.1基本情况

该院2015年1月～12月手术病例为19 400例，非计划重返手术室79例，重返107次，非计划再手术率为0.41%；分布在16个科室，外科手术科室位列前3位，其中肝胆外科12例，神经外科11例，普通外科、眼科各10例，泌尿外科8例。具体见表1。

表1　非计划再手术病例的所在科室构成（n=79）

2.2本组非计划再手术分级

本组病例非计划再手术的手术分级为：四级46例，占58.2%；三级24例，占30.4%；二级7例，占8.9%；一级2例，占2.5%。手术分级与非计划再手术发生率呈显著相关性，即手术级别越高、难度越大、越复杂，发生非计划再手术的可能性越大。另外，本组非计划再手术的ASA分级为：Ⅳ级4台，Ⅲ级14台，Ⅱ级29台，Ⅰ级8台，局部麻醉24台。

2.3导致非计划再手术的原因构成

导致非计划再手术的主要因素包括：术后出血、术后感染、未达预期效果手术再调整，上述原因占全部非计划再手术病例的60.8%。术后出血在非计划再手术重返中比例最高，达到30.4%。见表2。

表2　导致本组非计划再手术的原因构成（n=79）

2.4原因分析

分析结果显示，该院非计划再手术率为0.41%。国内其他研究[4-5]统计数据显示非计划再次手术发生率为0.38%～5.85%，与本研究结果相一致。本研究中，所有79例非计划再手术病例中，有15例（19.0%）归因为患者管理失误导致的重返手术室，59例(74.7%)归因为手术技术错误，包括术后出血、未达预期效果手术再调整、手术损伤、吻合口瘘、切口问题，因患者合并症造成的非计划再手术有5例，占6.3%。

2.4.1患者管理失误的非计划再手术

在因患者管理失误导致的非计划再手术中，其具体原因包括术后感染和医患沟通不良。

2.4.1.1 术后感染导致非计划再手术

患者管理失误的15例非计划再手术中，共有13例是由于术后感染因素所致，其中切口感染2例，手术部位感染11例，其占非计划再手术病例总数的16.5%。肝胆外科4例胰腺肿瘤或占位病例中，有2例出现感染性休克，神经外科4例重返手术室病例共重返9次，原因均为颅内感染而行脑室-腹腔分流术。眼科3例重返病例为白内障术后眼内炎，其重返是为了接受前房冲洗术。这13例因术后感染重返手术室再次手术的平均间隔时间为7天，其中最少7小时，最多17天。进一步分析该组病例围手术期内感染的原因有：医院感染管理措施不到位、医疗操作程序不完善；医务人员手部卫生或无菌技术不合格、抗菌药物使用不合理；患者伤口暴露时间长；医疗环境和医疗器械消毒不到位等。

2.4.1.2医患沟通不良导致非计划再手术

在因患者管理失误造成的15例重返病例中，2例与医患沟通不良有关。其中1例为心脏中心内科患者，其首次手术计划行冠状动脉造影，必要时行PTCA+支架术，术中发现多支病变，向家属反复交代病情及预后，建议行冠脉旁路移植术，但家属拒绝，强烈要求行介入治疗，导致7日后试行PTCA术，导丝及球囊均无法顺利通过闭塞病变。另1例普通外科乳腺癌患者，术中病理示左乳浸润性导管癌，因术中无患者直系亲属在场，再次通知家属告知病情后行乳腺癌改良根治术。此2例都是在术中发现问题，需要医患双方共同协商决定，因双方意见不一致或家属不在场导致了手术未按计划进行。究其根本原因在于术前风险评估欠充分，制度执行不彻底。

2.4.2 因手术技术错误导致的非计划再手术

分析原因时，本研究将手术后出血、未达预期效果手术再调整、手术损伤、吻合口瘘及切口问题的全部病例归类为手术技术错误导致的非计划再手术，该类病例共60例。其中，术后出血、未达预期效果再调整而重返手术室的占因手术技术错误导致的非计划再手术病例的一半以上，分别为40.0%（24例）和18.3%（11例），手术损伤、吻合口瘘及切口问题则分别占16.7%（10例）、13.3%（8例）和11.7%（7例）。

2.4.2.1术后出血导致非计划再手术

79例非计划再手术的病例中，共有24例是由于手术后出血问题导致。泌尿外科术后出血6例，其中，肾功能不全4例（2例为肾移植），另2例为经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱瘤电切术，其因术中止血不彻底造成二次及多次手术。神经外科5例术后出血重返病例中，有4例为占位性病变患者，其中2例为脑膜瘤和胶质瘤切除术后出血，2例为左岛叶及鞍区占位性病变，另外1例非占位性病变病例为颅内血肿清除术后左侧再次脑出血。肝胆外科4例均为肿物占位切除术后腹腔出血。因术后出血而致非计划再手术病例所在科室还包括普外及耳鼻喉科各2例，风湿肾病科、放射线科、心脏中心外科、妇产科及神经内科各1例。术后出血是手术常见的并发症，可以严重威胁患者的身体健康及生命安全。由本组病例的情况中可以看出，术后出血重返手术患者病情较重，手术难度较大（四级15例，三级6例）。对于复杂手术，由于手术创伤大，造成出血的原因也比较复杂。发生出血的原因主要与术前评估不足、术中操作欠仔细、损伤血管、术中止血不彻底及术后监管和护理不到位等有关，肾功能不全、冠心病、肿瘤患者术后较易发生术后出血。

2.4.2.2未达预期效果手术再调整

79例非计划再手术病例中，未达预期效果手术再调整11例，占13.9%，这11例中，骨科3例(27.3%)，1例为克氏针内固定术手术中，患者左手环指垂状指畸形，行左手环指伸肌腱探查，术后X线摄片示左手环指远节指间关节仍处于半脱位状态，重新行手术探查、克氏针内固定、复位脱位的远节指间关节；另外2例骨科病例为椎间盘摘除术，术后患者感觉下肢麻木、肌力减弱，7日后再次行椎间盘摘除术、椎板减压术。放射科2例（18.2% ）均为TIPPS手术，1例为首次肝内门静脉分支穿刺未成功。心脏中心外科、妇产科、心脏中心内科、眼科、风湿肾病科及泌尿外科各1例（9.1%） 因未达预期效果手术再调整而需行非计划再手术。未达预期效果手术再调整是指由于手术技术原因，第一次手术没有达到术前预期效果，患者病情没有缓解或消除而进行再次手术。正是由于术前未能较好地对患者病情、生理状况进行系统、准确的评估，采取的手术方案不能解除患者病痛，直接导致二次手术的发生。与其他重返手术室原因不同的是，该因素只是因手术效果不理想，而没有造成患者的手术损伤或并发症。

2.4.2.3 手术损伤导致非计划再手术

手术损伤是指首次手术由于技术原因对患者造成意外损伤导致二次或多次手术。本研究中有10例该类病例，其中1例为肝右叶肿瘤切除，术后环杓关节脱位，予全身麻醉下行手术复位；另外1例为胰头癌区域性切除术后发生胆漏，在DSA下再次行肝内胆管穿刺引流术。消化内科1例因小肠镜检查术中肠穿孔、眼科1例因角膜穿孔而进行了非计划再手术。手术损伤发生于各外科手术科室，往往给患者造成身体和心理上的巨大伤害。在日趋严峻的医疗形势下，由于手术损伤导致二次手术极易成为医疗纠纷的根源，也让患者难以接受[6]。

2.4.2.4吻合口瘘导致非计划再手术

吻合口瘘重返手术室患者8例，平均年龄60岁，肿瘤患者6例。其中肠-肠吻合口瘘6例（75.0%），分布在普通外科5例、肝胆外科1例；肝胆外科胰-肠吻合口瘘1例；泌尿外科输尿管末段与膀胱吻合口瘘1例。因吻合口瘘重返患者考虑以下几方面原因：①患者的基础状态差。患者平均年龄较高，基础疾病较多，且多为肿瘤患者，容易并发贫血、低蛋白血症以及营养不良等问题。②吻合口血供障碍。局部牵拉时间过长、缝扎营养血管等原因造成创面局部血运不良，导致出血及瘘的发生。③吻合口张力过大。因引流不畅可造成胃液、胆汁、胰液在吻合口局部肠段内的积蓄，导致张力过大，引发吻合口瘘。④手术操作不当。若吻合器型号使用不当、开口较小、钉合状态不适宜均可导致吻合口瘘。⑤吻合口感染。术后腹腔引流不畅，术中无菌措施不完善，可引起感染，导致吻合口瘘的发生。

2.4.2.5切口问题导致非计划再手术

因切口问题而行非计划再手术的6例患者中，切口裂开3例，切口血肿2例，切口脂肪液化1例。心脏中心外科1例法洛四联症根治术后愈合不良，行胸壁清创缝合术。普通外科1例结肠癌术后第8天，手术切口有大量腹水流出，诊断为腹壁切口裂开，急诊剖腹探查术、清创缝合术。发生切口问题的主要原因有：①切口缝合不牢、缝线过细、打结不牢、层次对拢不齐等。②切口内有异物残留、切口脂肪液化或者血肿形成。③切口感染，术中无菌操作不严格，特别是化脓性腹膜炎、大肠手术等污染手术后容易出现切口感染，从而导致切口裂开[7]。还与患者机体愈合能力差，如贫血、糖尿病、恶性肿瘤等病情原因有关。

2.4.3患者合并症导致的非计划再手术

因合并症而重返手术室患者11例,占13.9%。泌尿外科、风湿肾病科6例患者因合并肾功能不全，发生术后出血而重返手术室。放射科、感染内科3例为TIPPS术后，因合并肝硬化造成肝昏迷或血栓重返手术室。

随着慢性病患者增多、人口老龄化程度加剧，患者自身有一种或多种合并症的情况越来越常见，这也增加了手术的难度及风险。对于此类原因，医务人员要在医疗的各个环节加以重视，注意做好术前风险评估，术中操作仔细，做好感染控制，术后应严密观察，减少非计划再手术的发生。

3　建议

3.1加强制度管理

应建立严格的医院非计划再手术监控管理制度，强化过程监管。各专科要在术后48小时内通过电子病历系统主动报告非计划再手术病例、发生的根本原因、经验教训及整改措施。同时，调动手术室、麻醉科医护人员做好监管，降低漏报率。管理部门对重返手术病例实行动态监控，月底总结分析全院的非计划再手术病例，按制度要求严格考核、警告或惩罚。严格执行《手术技术准入制度》，落实《手术分级管理制度》。制定各专业手术分级标准，实施手术分级制度，其目的是要求术者的级别与手术难度相匹配。严审医师资质准入，防止越级手术。加强对各级手术医师执业行为的监管，杜绝超范围手术，避免由于专科知识与技能方面限制而导致术后不良事件的发生[8]。

3.2注重围手术期管理

3.2.1应加强术前风险评估

术前依据病历资料对患者病情、生理及心理的耐受情况等进行系统评估。制定重要脏器功能评估计划，对心、肝、肺、肾等重要脏器进行必要检查，依据评估结果制定手术方案，控制手术风险因素。

3.2.2应提高术中操作质量

提高手术人员临床技能水平，加强术中监管。通过对手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间、术中止血等进行评估，制定预防性措施，避免术后出血、感染及切口愈合不良，减少手术并发症的发生率。

3.2.3应重视术后观察护理

增加术后生命体征指标测量频次，将患者术后体温、呼吸、脉搏、血氧浓度等指标纳入术后病程记录。加强对院内感染的监控管理，减少并发症的发生，降低非计划重返手术发生率。规范健康宣教内容，加强医患沟通，强调医患配合，提升术后管理质量[9]。

3.3提高手术人员临床技能水平

可通过定期开展院级、科内专题讲座，组织专业技能培训、技术操作训练等，不断提高医务人员的专科技术水平。对新上岗的医务人员应加强规范化培训，并进行培训后考核，考核合格后给予准入资格。督导手术医师严格执行医疗常规和手术操作规范，强化手术分级和医师资质管理制度的执行力度。充分做好术前病情评估，严把手术适应证，增强医务人员的责任心。

[1]许峰，马谢民，朱志峰.非计划再手术医疗质量评价指标的研究[J].中国医药科学，2011, 12(1) : 17-19.

[2]Morales R, Esteve N, Carmona A, et al. Quality indicators in ambulatory surgery. A prospective study[J]. Ambul Surg, 2000, 8 : 157.

[3]Jonh DB, Leigh SH, Christian MB, et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J]. ARCH SURG, 2001, 405-410.

[4]王筱慧，肖立宁，鞠金涛,等. 某医院非计划二次手术临床分析[J]. 解放军医院管理杂志，2010, 17(10) : 959-961.

[5]周继光，刘文平，林建聪.降低二次手术发生率提高手术质量[J].现代医院管理，2011(3) : 37-39.

[6]朱志峰，邵琳，赵越.北京市某医院非计划再手术原因分析[J].中国医院管理，2012, 32(11) : 17-19.

[7]郭朱明，曾宗渊，陈福进,等.腹壁手术切口裂开34例治疗体会[J].广东医学，2005, 26(9) : 1258-1259.

[8]周谦，王婉娜，谢雪，等．某医院非计划再手术原因分析[J].中国病案，2012, 13(12) : 52-53．

[9]宋晓玉，高毅，潘明新.品管圈降低肝胆外科非计划再手术发生率的应用研究[J].中国医院管理，2013, 33(6) : 25-29.

Causes and improvement measures for 79 cases of unplanned reoperation in a hospital in Beijing City

Yu Jin, Wang Dong, Song Jingchen, et al. School of Public Health, Peking University (Yu Jin, Ma Xiemin); Medical Administration Department, Air Force General Hospital, PLA (Wang Dong); Beijing Hospital, National Center of Gerontology (Song Jingchen), Beijing 100191, China
Corresponding author: Ma Xiemin, Email: ma_xm@126.com

Objective The paper conducts retrospective analysis on the 79 cases of unplanned reoperation in a Grade-A Class-3 hospital in Beijing during 2015, discusses the causes of unplanned reoperation, and brings forward precautionary measures in order to guide the improvement of medical process. Method For the cases of unplanned reoperation screened out, root cause analysis is adopted to analyze the medical record of operation of these cases. Result The root causes of unplanned reoperation include errors in perioperative management of patients, patient's comorbidity, and errors in surgical technique, such as postoperative hemorrhage, readjustment through operation in case of the failure to reach the expected effect, operation injury, anastomotic leakage, and incision problem. Conclusion The medical service quality can be continuously improved and the occurrence of unplanned reoperation reduced by completing management system, enhancing the management during perioperative period, and improving the clinical skills of medical personnel.

General hospital; Unplanned reoperation; Precaution against medical risk

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.001

100191 北京大学公共卫生学院（于瑾、马谢民）；空军总医院医务部（王东）；北京医院国家老年医学中心（宋景晨）

马谢民，Email：ma_xm@126.com

（2016-09-08）