吴志峰 钟群 徐晓芳 王守森 (第二军医大学福州临床学院神经外科，福建 福州 5000; 南京军区福州总医院: 医学影像中心; 病理科; 神经外科，福建 福州 5005)

垂体腺瘤伴发Rathke裂囊肿的临床和MRI特点

吴志峰1钟群2徐晓芳3王守森4*
(1第二军医大学福州临床学院神经外科，福建 福州 350003; 南京军区福州总医院:2医学影像中心;3病理科;4神经外科，福建 福州 350025)

目的探讨垂体腺瘤伴发Rathke裂囊肿(RCC)的临床表现和MRI特点，提高对病变的认识。方法对连续收治的8例垂体腺瘤伴发RCC患者的临床表现、MRI资料进行回顾性分析。8例患者中，临床表现主要有头痛、视力下降及垂体激素分泌紊乱的症状；1例患者在体检中偶然发现。MRI表现有：①鞍区内存在两种病变，往往以肿瘤成分为主，伴发1个甚至多个的RCC；②边界清晰，主体位于鞍内，可向鞍上生长；③垂体腺瘤T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号；囊腔T1WI主要呈低信号，T2WI信号多样化；④部分囊腔内可见T1WI等信号，T2WI低信号的囊内结节；⑤增强扫描，垂体腺瘤呈不同程度的强化，囊壁多数不强化。结果随访4个月至7年，术后头痛、视力下降及内分泌紊乱症状均得到改善。1例垂体腺瘤有残留需二期手术，1例于术后7年复发。结论垂体腺瘤伴发RCC的患者，常缺乏RCC的特异性表现；如MRI示鞍区病变为囊实性，且其主体位于鞍内、囊腔信号均匀、囊壁不强化，应考虑到垂体腺瘤伴发RCC的可能性，若囊内存在结节，则具有诊断意义。经蝶手术为治疗首选，术后需定期随访。

垂体腺瘤; Rathke裂囊肿; 磁共振成像

垂体腺瘤和Rathke裂囊肿(Rathke's cleft cyst, RCC)均为鞍区的常见病变，二者具有相同的组织学来源。目前多数学者认为在人胚胎发育的第4周左右，由原始口腔形成Rathke囊，随后其前壁增殖形成垂体前叶和结节部，垂体腺瘤即源于垂体前叶；如该囊在发育过程中未闭合，并逐渐扩大则形成RCC[1,2]。垂体腺瘤和RCC多单独发病，垂体腺瘤伴发RCC非常罕见，术前确诊率低。本文回顾性分析我院收治8例经病理及手术证实的垂体腺瘤伴发RCC的临床表现和MRI特点，以期提高对该病的认识及术前诊断准确率。

对象与方法

一、一般资料

我院神经外科于2009年1月至2015年5月期间经手术及病理证实的8例垂体腺瘤伴发RCC患者，其中：男3例，女5例，年龄22～68岁，平均47.75岁。8例患者中，3例(例3, 例5, 例7)表现为头痛、视力下降；2例(例1, 例2)表现为垂体激素分泌紊乱的症状，主要为溢乳、月经紊乱及停经；2例(例4, 例6)同时具有上述的两种表现，其中1例的垂体激素紊乱症状为肢端肥大，1例为溢乳、月经紊乱；1例(例8)患者在体检中偶然发现。

二、垂体激素水平检测

所有患者均于入院后术前清晨空腹状态下进行垂体激素水平检测，包括：生长激素(growth hormone, GH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)、催乳素(prolactin, PRL)、促甲状腺素(thyrotropic hormone, TSH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine, T3)、四碘甲腺原氨酸( tetraiodothyronine, T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)及胰岛素样生长因子-1(insulin like growth factor-1, IGF-1)等。其中有3例患者术前服用过溴隐亭。8例患者中，泌乳素增高4例，皮质醇降低2例，IGF-1增高1例，甲状腺功能降低1例，TSH增高1例、降低1例，睾酮降低1例，1例垂体激素水平在正常值参考范围内。

三、MRI检查

所有患者均于术前进行垂体MRI平扫及增强检查。采用德国Siemens 1.5T MR机扫描，16通道头颅线圈。扫描序列：T1WI冠状、矢状、轴位扫描、T2WI冠状、轴位扫描及液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列扫描。扫描参数：T1WI：重复时间(repetition time, TR)400～600 ms，回波时间(echo time, TE)10～14 ms；T2WI：TR 2 500～3 500 ms，TE 80～100 ms；增强扫描：对比剂采用钆喷酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)，剂量0.1 mmol/kg，注射速率为3 ml/s，采用T1WI 快速自旋回波(fast spin echo, FSE)序列，TR 450～500 ms，TE 16～18 ms；层厚3 mm；矩阵=256×256，视野(field of view, FOV)=26 cm×26 cm。

8例患者中，病灶位于鞍内2例，位于鞍内及鞍上6例，其中1例(例3)向海绵垫侵袭，Knosp分级4级。3例呈类圆形， 5例呈不规则形，边界均清晰。整体病灶最大直径为：1.6～4.1 cm，其中RCC最大直径为：0.2～2.0 cm。有7例提示病灶内含有两种不同信号的病变，其余1例(例5)因囊肿很小，MRI仅提示垂体腺瘤。在7例含有两种病变的患者中，3例具有多发囊腔(例2存在3个囊腔，例7存在9个囊腔，例8存在2个囊腔)，其余4例患者仅有1个囊腔。根据MRI，垂体腺瘤和囊腔的位置关系各异，4例呈毗邻关系，3例的囊肿为垂体腺瘤所包裹。有7例垂体柄受压移位(左偏2例，右偏2例，受压显示不清3例)，4例视交叉受压上抬，1例可见鞍底下陷(例7)。鞍背均未见异常。在术前MRI资料中，有6例垂体腺瘤的T1WI呈等信号，2例呈低信号，T2WI则均为高或稍高信号；有7例可观察到囊腔，囊腔的T1WI均为低或稍低信号，4例T2WI为高信号，1例T2WI为低信号，2例T2WI为混杂信号，虽然囊腔的信号呈多样化，但信号均较均匀。增强扫描见所有病灶的垂体腺瘤不同程度的强化，6例的囊壁无强化(图1)，1例(例4)的囊壁不均匀强化(图2)。1例(例6)囊腔内可见T1WI呈等信号，T2WI呈低信号的囊内结节。

四、手术

所有患者均采用经单侧鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路手术。在切开鞍底的硬膜前均行穿刺针穿刺，2例RCC囊液为灰色黏液样液体、3例为灰色胶冻样液体、3例为乳白色胶冻样液体。术中有2例发现有囊内结节(例6, 例7)，呈灰褐色奶酪状。术中尽量夹取黏液、部分囊周组织及可疑的RCC囊内结节，单独送检病理，再切除垂体腺瘤组织。病理结果证实垂体腺瘤的类型为：无功能性腺瘤4例，PRL腺瘤3例，GH腺瘤1例。8例中有6例取得了RCC的囊壁上皮，其中5例为单层纤毛柱状上皮(图3)，1例伴鳞状上皮化生(图4)。

图1 例3术前MRI资料

Fig 1 MRI of case 3 showed a lesion in sellar region

A: Sagittal T1WI; B: Coronal T2WI; C: Coronal enhanced MRI scans.

图2 例4术前MRI提示鞍区占位

Fig 2 MRI of case 4 showed a lesions in sellar region

A: Coronal T1WI; B: Coronal T2WI; C: Coronal enhanced MRI scans.

图3 例3 HE染色提示垂体腺瘤与RCC并存(×400)

Fig 3 Hematoxylin and eosin staining of case 3 demonstrated the pituitary adenomas were accompanied by RCC (×400)

图4 例4 HE染色提示垂体腺瘤与RCC并存(×400)

Fig 4 Hematoxylin and eosin staining of case 4 demonstrated the pituitary adenomas were accompanied by RCC (×400)

结 果

随访4个月至7年，术后头痛逐渐消失，视力下降者明显好转，泌乳、月经紊乱得到改善。1例于术后7个月后复查垂体腺瘤有残留再次手术，其后继续随访2年无复发。1例于术后7年常规复查时发现复发，再次手术。所有患者均无脑脊液漏、尿崩，无需激素替代治疗。

讨 论

1.垂体腺瘤伴发RCC的临床概述：垂体腺瘤伴发RCC最早见于1978年Kepes[3]的报道。在已报道的文献中，多数均为个案报道，垂体腺瘤伴发RCC是临床罕见的疾病[4～6]。在已有的30篇报道共60例伴有RCC的垂体腺瘤病例中，女性较男性多见(女39例，男21例)，多于30～50岁就诊。最常见的垂体腺瘤类型为PRL腺瘤(24例)，其次分别为无功能性垂体腺瘤(15例)、GH腺瘤(13例)和ACTH腺瘤(6例)。本文的患者亦主要为女性，包括无功能性腺瘤4例，PRL腺瘤3例、GH腺瘤1例，这可能与本组患者中老年人偏多有关。

2.垂体腺瘤伴发RCC的临床表现：主要包括垂体内分泌功能紊乱和病变压迫、侵袭垂体组织及蝶鞍周围结构所致的症状等两方面[7]。本文8例患者中，4例具有典型的激素分泌过多所致的表现，其中2例兼具有视力下降和头痛，但均缺乏特异性。其余3例则仅有鞍区占位性病变的压迫性症状，而无垂体激素过度分泌的临床表现，有1例在体检中偶然发现。所有患者均无急性发病史。

3.垂体腺瘤伴发RCC的MRI特点：虽然垂体腺瘤伴发RCC的临床表现和其他鞍区占位性病变具有相似之处，但在治疗方案、预后、术后随访等方面存在差异，因此术前正确的诊断对于指导临床工作具有重要意义。既往的报道认为垂体腺瘤伴发RCC的MRI表现具有多样性[8]，但从本文的结果看其MRI表现具有一定的特点。

本组患者的MRI资料显示所有病灶均位于鞍内，其中大部分病灶有向鞍上扩展的行为，垂体腺瘤和RCC间的位置关系呈多样化表现，少数可以位于垂体的上方或前上方，可能与有的RCC受垂体腺瘤挤压往上生长、或因部分RCC可能起源于结节部等因素有关。

本文中多数患者的MRI均可观察到两种病变并存的迹象，多数患者以肿瘤成分为主，伴发1个甚至多个的囊肿。在这8例患者中，实质肿瘤部分表现为T1WI等或低信号，T2WI为高信号。多数病例仅有1个囊肿，本组有3例具有多个囊肿的，其中1例的囊肿个数高达9个。囊肿部分的MRI表现多样化，多数为T1WI呈低信号，T2WI可为高信号、低信号或混杂信号，囊肿与肿瘤组织的位置关系各异，既有被肿瘤组织包裹，亦有位于肿瘤周围。多数患者的囊壁无强化，本文仅有1例出现囊壁强化，对照病理结果，未增强的囊肿壁主要是由纤毛柱状上皮组成，增强的囊壁则伴有鳞状上皮化生[9]。Melmed 认为[10]对于垂体腺瘤伴囊肿的患者而言，如囊壁无强化可诊断为垂体腺瘤伴发RCC。

已有多位学者观察到RCC囊内结节的存在，但目前所报道的囊内结节的发生率差异比较大。Byun等[11]认为约有77% (10 /13)的RCC 可以观察到囊肿内结节，而有的学者则未观察到。目前观察病例数最多的为Nishioka等[12]于2006年发表的文章，其对37例RCC的MRI资料进行观察，发现43.2%(16/37)存在囊内结节。在已报道的垂体腺瘤伴发RCC患者中未见有关囊内结节的报道。本文8例垂体腺瘤伴发RCC患者中有1例(例6)MRI发现囊内结节，并得到手术证实。从例6的MRI资料看囊内结节的信号较均匀、在T1WI呈稍高信号, T2WI呈低信号，不强化，尤以T2WI上更清晰的，这与一些作者的描述一致[11,12]。本文有1例(例7)未在MRI上观察到囊内结节，但术中发现结节的存在，这可能与图像质量有关。对于鞍区存在囊实性病变的患者而言，如囊内出现非强化、信号均匀的结节，即可考虑到垂体腺瘤伴发RCC的可能。

4.鉴别诊断：由于垂体腺瘤伴发RCC少见，临床表现缺乏特异性，且MRI表现多样性，这导致了临床医生缺乏对该病的诊治经验，术前往往无法做出较确切的诊断。实际上，依据影像学表现等资料，仔细和囊性颅咽管瘤、鞍区蛛网膜囊肿等疾病的鉴别诊断，还是可以在术前对其做出较确切的诊断。

囊性颅咽管瘤：多见于青少年，自鞍上向鞍内生长，病灶中心多位于鞍上，而垂体腺瘤伴发RCC主体均位于鞍内并向鞍上生长。两者最重要的鉴别点是囊壁的钙化。CT 检查可见多数颅咽管瘤有絮状、斑片状钙化，呈典型的“蛋壳样”表现，增强扫描实性部分不均匀强化；而垂体腺瘤伴发RCC的囊壁钙化少见，且钙化呈曲线状，增强扫描囊壁一般无强化[10]。相较CT而言，常规MRI在鉴别二者方面无优势，Kunii等[13]认为在单脉冲自旋回波脂肪饱和弥散加权成像对中，RCC的ADC值明显比囊性颅咽管瘤升高，可用于鉴别RCC和颅咽管瘤。

垂体腺瘤囊变：主要位于病灶的上部，囊内的信号通常为典型的囊液的信号，有的可能存在液平面现象。而对于垂体腺瘤伴发RCC而言，其囊液信号均匀，边缘较锐利。

鞍区蛛网膜囊肿：囊肿多位于鞍上，边界清晰，在MRI各序列图像上均表现与脑脊液信号相同的液体，比RCC更长T1、长T2信号，不伴发囊内结节，增强扫描可见其下面受压变薄的垂体组织，而垂体腺瘤伴发RCC的囊内容物虽亦为液体，但因含有蛋白质及黏多糖等物质，因此其MRI信号有异于脑脊液，有的可见囊内结节；增强扫描中显示RCC位于垂体前后叶之间或靠近垂体柄前上方，与蛛网膜囊肿有明显的位置不同。

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ClinicalandMRIfeaturesofpituitaryadenomasaccompaniedbyRathke'scleftcyst

WUZhifeng1,ZHONGQun2,XUXiaofang3,WANGShoushen4

1SchoolofClinicalMedicine,FuzhouGeneralHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity;2DepartmentofRadiology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand;3DepartmentofPathology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion;4DepartmentofNeurosurgery，FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025, China

ObjectiveThe clinical features and magnetic resonance (MR) imaging finding of pituitary adenomas accompanied by Rathke's cleft cyst (RCC) are investigated.MethodsThe clinical data and MR imaging findings of 8 patients with pituitary adenomas accompanied by RCC were analyzed retrospectively. Among 8 patients with pituitary adenomas accompanied by RCC, 7 patients presented with correspondent clinical symptoms, including visual disturbances, headache and hormonal symptoms, and 1 patient had no symptom. There were some MRI features for pituitary adenomas accompanied by RCC: there were often two kinds of lesions in saddle area, including tumor components and 1 or more RCC; the boundary was clear, the main body was located in the saddle, and it can grow on the saddle; pituitary adenomas often showed isointense or hypointense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images; RCC often showed hypointense on T1-weighted images, while the signal intensity on T2-weighted images were diverse; an intracystic nodule showed isointense on T1-weighted images, and hypointense on T2-weighted images was observed in some patients; pituitary adenomas showed various degrees of enhancement, but RCC did not show enhancement.ResultsThe patients have been followed up for 4 months to 7 years. Headache and visual disturbance had got improved. One patient had residual tumor and another patient had recurrence of RCC after transsphenoidal operation.ConclusionClinical manifestations of pituitary adenomas accompanied by RCC are not specific. When a non-enhancing cyst-like structure is demonstrated on imaging in a patient with a pituitary adenoma, the possibility of a coexisting Rathke's cleft cyst should be considered. Intracystic nodule is helpful in the differential diagnosis.The transsphenoidal operation is the primary choice and the regular follow-up should be carried out after surgery.

Pituitary adenomas; Rathke's cleft cyst; Magnetic resonance imaging

1671-2897(2016)15-245-04

·论著·

R 736.4

A

南京军区十二五医学创新重点基金资助项目(2011Z034)，福州总医院创新团队基金资助项目(2014-07)

吴志峰，博士研究生，E-mail: turanwangle@sina.com

*通讯作者： 王守森，教授，博士生导师，E-mail: wshsen@126.com

2016-01-09；

2016-03-10)