尚明 宗海亮 马冲 曹垒 许洪升 明兴 (东南大学医学院附属徐州中心医院神经外科，江苏 徐州 212000)

面肌痉挛微血管减压术中电生理监测价值研究

尚明 宗海亮 马冲 曹垒 许洪升 明兴*
(东南大学医学院附属徐州中心医院神经外科，江苏 徐州 212000)

目的通过荟萃分析对异常肌反应(AMR)监测在面肌痉挛(HFS)微血管减压手术(MVD)中的作用进行评价。方法回顾性分析在我科接受治疗的33例典型面肌痉挛患者临床资料，计算机检索数据库中关于AMR监测与面肌痉挛MVD术后疗效关系的临床研究，采用RevMan 5.3荟萃分析软件进行分析，采用优势比(OR)对术中AMR变化程度与术后疗效的关系进行评价。结果AMR消失组，显著变化组，未消失组的手术有效率分别为96.6%，50%，50%，组间差异具有统计学意义(P<0.05)；荟萃分析显示AMR消失组的术后治愈率是AMR未消失组的2.94倍[OR=2.94，95%CI为(2.03～4.27)]。结论在面肌痉挛微血管减压术中进行AMR监测可有效提高手术治愈率，应将AMR作为面肌痉挛MVD术中常规电生理监测项目。

面肌痉挛; 微血管减压术; 异常肌反应监测; Meta 分析

异常肌反应( abnormal muscle response, AMR) 是面肌痉挛患者(hemifacial spasm, HFS)特有的电生理学表现，具有重要的诊断意义。大量研究[1～3]认为AMR监测在术中责任血管识别，判断减压效果，提高手术治愈率方面的作用显著，但是仍存在争议，也有学者[4,5]认为术中AMR变化并不能和术后疗效简单的联系在一起，影响术后疗效的因素是多样而且复杂的。在本研究中，通过分析本科室在面肌痉挛MVD术中行AMR 监测的结果，结合检索的相关临床研究文章进行荟萃分析，研究术中AMR变化情况与面肌痉挛MVD术后疗效之间的关系。

对象与方法

一、一般资料

选择2011年1月至2015年1月间在我科接受微血管减压术治疗的33例典型面肌痉挛患者(手术由同一组医师完成)，不包括不典型或继发性面肌痉挛患者，所有患者均有完整病历、手术录像等，其中男13例，女20例；年龄18～67岁，中位年龄40.7岁；左侧15例，右侧18例；病程4～19年，中位病程5.4年。术前均行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)薄层扫描。

二、AMR监测方法

应用肌松剂(顺苯阿曲库胺)诱导麻醉后术中不再使用肌松剂。采用刺激面神经下颌缘支，在额肌记录AMR，电生理监测仪为 Medtronic Keypoint 4(丹麦Dantec公司)。采用方波刺激，波宽0.2 ms，频率0.5～1 Hz，强度5～20 mA。在硬膜打开前采用单刺激模式，每2～5 min刺激一次，打开硬膜后采用连续刺激模式。

三、手术治疗

采用患侧耳后乙状窦后入路[2]。术中对面神经进行全程探查和减压，将适量聚四氟乙烯垫片置于责任血管和神经根之间进行充分减压。

四、检索和筛选文献方法

参照Cochrane协作网的检索策略进行检索。计算机检索数据库PubMed、EMBase、Ovid等数据库中关于AMR监测与面肌痉挛MVD手术疗效关系的临床研究，检索时段为2005年至2015年。检索词为“Intraoperative monitoring, Microvascular decompression, Hemifacial spasm, Abnormal muscle response”；文献检索语种为英文。

研究纳入标准：①患者为随机就诊产生，未经选择；②研究目的是评价AMR监测在MVD术中的应用价值；③样本量不少于30例；④对手术效果，并发症和(或)术后复发率有明确分类记录。

由于多学科诊疗是外来引进概念，迄今为止，我国缺乏多学科诊疗的具体管理规范和规章制度。就是在这种大环境下，中山医院组织各科专家团队经过多次讨论和研究，在没有制度就创造制度、没有规范就制定规范、摸着石头过河的情况下，逐步拟定出多学科诊疗在该院相应的管理规范，其中内容涉及团队的准入制度、管理的规章制度以及绩效考核制度。

五、术后随访

患者按MVD术中AMR变化程度分为三组[2]，AMR完全消失组；AMR显著变化组：刺激量<70 mA时AMR完全消失或波幅下降80%以上；AMR未消失组：AMR未改变或改变不明显。所有患者均于术后第2天及出院时进行疗效评估，为方便分组讨论，将疗效简化分为有效和无效两种，有效包括术后症状完全缓解及明显减轻( 频率或程度减轻>75%)。

六、统计分析

采用Cochrance协作网提供的RevMan 5.3分析软件进行统计分析。术中AMR变化程度与手术治愈率的关系采用优势比(odds ratio, OR)进行评价(图1)；纳入荟萃分析的各研究间的异质性采用Q检验，若P>0.05，则认为各研究满足同质性，采用MANTEL-HAENSZEL法固定效应模型进行分析；若P<0.05，则认为多个研究间存在异质性，分析异质性来源，采用DerSimonian-Laird法随机效应模型进行分析，同时进行敏感性分析并对荟萃分析结果进行充分的解释。

结 果

一、术中AMR变化情况(表1)

有30例患者在硬膜剪开前记录到潜伏期为10 mA左右的 AMR，其中有2例在减压结束缝完硬膜后再次出现AMR 波形，经调整四氟乙烯垫片位置或重新探查减压后，有一例AMR消失，一例未消失。

在AMR消失组的患者中，有1例患者在术后第2天完全缓解，但在出院前症状复发，有1例症状缓解程度超过术前70%，仍列入手术有效组。在AMR未消失组，有1例患者被列入手术有效组。AMR完全消失组，显著变化组，未消失组的手术有效率分别为96.6%，50%，50%，手术有效率差异具有统计学意义(P<0.05, 表1)。

表1 AMR变化情况与术后疗效的关系(例数，%)

Tab 1 The correlation between AMR and the post-operative outcome (cases, %)

GroupHFSResolvedHFSPersistingTotal AMR⁃complete⁃disappeared28(96．6%)a1(3．4%)29 AMR⁃partial⁃disappeared1(50%)b1(50%)2 AMR⁃non⁃disappeared1(50%)1(50%)2 Total30(90．9%)3(9．1%)33

abP<0.05,vsAMR-non-disappeared group

三、检索结果及Meta分析情况

41篇研究目的一致的文献被检出，通过阅读摘要或全文审查排除不符合标准的文献，并剔除异质性过大的研究，根据纳入标准，经过严格评价和筛选，有9篇临床研究文献被纳入[2, 5～11]。纳入研究的基本资料及有关数据见表2，对纳入的文献做漏斗图(图2)进行分析，用各研究的合并效应量对其标准误作图，散点图基本对称，说明发表性偏倚较小，结论较为可靠。χ2检验显示各研究间异质性小，无统计学意义(χ2=13.29，P=0.15)，采用MANTEL-HAENSZEL固定效应模型合并数据，得到OR值为2.94，95%可信区间为(2.03～4.27)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，结果显示AMR消失组HFS症状缓解率比AMR未消失组大2.94倍。

表2 纳入文献的基本资料

Tab 2 General data of the literatures selected

StudyStudytypeIntraoperativemonitoring(stimulation/record)Patientsselection Jooetal2008RetrospectiveOrbicularisoculimuscle/mentalismusclerandom Kongetal2007RetrospectiveZygomaticbranch/mentalisororbicularisoculiororbicularisorismusclerandom Thirumalaetal2011RetrospectiveZygomaticbranch/mentalisororbicularisoculimusclerandom Vonetal2014Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom Sekulaetal2009RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Nevesetal2009Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom Lietal2012RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Huangetal2009RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Yingetal2011Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom

图1 AMR消失组与未消失组术后缓解率的优势比(OR)

Fig 1 OR of cure rates in AMR-disappeared group and non-disappeared group

Events: HFS Resolved

图2 纳入研究的漏斗图

Fig 2 Funnel plot of available studies

讨 论

异常肌反应(AMR)是HFS患者特有的电生理学表现[2]，具有重要的诊断意义。多数学者[2,12]认可电生理学监测在面肌痉挛术中的监测价值。但是也存在争议。在Hatem等[13]报道的病例中，AMR未消失的患者也全部获得缓解(10/10)，因此作者质疑电生理监测在MVD术中的应用价值。在本研究中也有类似患者：1例AMR完全消失的HFS患者出院时抽动症状仍然存在(发作频率或程度减轻<75%)；1例被列入AMR未消失组的HFS患者在出院时症状完全缓解或明显减轻( 频率或程度减轻>75%)，这说明影响术后缓解率的因素多样且复杂，术中AMR消失或显著变化仅仅预示着比较乐观的预后效果，极可能完全缓解或是大部分缓解，但并不能保证术后患者症状一定消失。

MOller等[14]报道在AMR波幅明显下降的患者中，有87.5%的患者在MVD术后获得完全缓解，与此相反的是在AMR波幅无明显变化的患者中，术后仅有28.6%获得了缓解。Yamashita等报道在AMR完全消失或是波幅明显下降的患者中有91.7%(55/60)术后症状获得完全缓解。我们的回顾性研究也表明随着AMR波幅变化的增大，HFS微血管减压术后有效率在逐渐提高，手术无效率在逐渐减小，有学者认为在预测手术效果时不能简单的根据术中AMR变化程度还要考虑AMR消失的时机。Kim等[15]回顾性分析299例病例结果显示，AMR在减压后消失的手术效果要明显比在减压前(包括剪开硬膜或释放脑脊液途中)消失的手术效果好。

为了更方便分组比较，在本研究中将AMR形态显著变化( 波幅下降80%，或者刺激量<70 mA完全消失)的患者单独列为一组进行分析，另外两组是AMR消失组和未消失组。AMR消失组，显著变化组以及未消失组的手术有效率分别为96.6%，50%，50%，组间差异差异具有统计学意义(P<0.05)，这说明在MVD术中可以监测到AMR的HFS患者中，可以根据术中AMR波幅变化程度粗略估计患者术后缓解情况，所以我们认为MVD术中常规行AMR监测可以有效的指导手术，提高手术治愈率。若手术结束时，AMR波形未消失或者已消失的AMR又重新出现，应重新全程探查面神经或调整垫片直至AMR完全消失或波幅显著变化，以确保充分减压。

本荟萃分析共纳入文献9篇，各研究间同质性较好(χ2=13.29, Ⅰ2=32%,P=0.15)，合并各研究结果具有可行性，因此考虑采用随机效应模型分析结果作为系统分析结果。分析结果显示在AMR消失组的症状有效率比未消失组大2.94倍，有显著统计学差异(P<0.05)，提示AMR术中消失可以作为减压确实的一个客观证据，有重要的指导意义。但同时也应该看到本荟萃分析的局限性：要评价AMR监测的真实价值，仍需要更多，大样本量，多中心联合的随机对照研究，这样才能得出更具有统计学意义的结论。

1Fukuda M, Yamashita S, Kawaguchi, T et al. Abnormal muscle response monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm and long term results [J]. No Shinkei Geka, 2006, 34(6): 583-589.

2Ying TT, Li ST, Zhong J, et al. The value of abnormal muscle response monitoring during microvascular decompression surgery for hemifacial spasm [J]. Int J Surg, 2011, 9(4): 347-351.

3Huang BR, Chang CN, Hsu JC. Intraoperative electrophysiological monitoring in microvascular decompression for hemifacial spasm [J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(2): 209-213.

4Sindou MP. Microvascular decompression for primary hemifacial spasm. Importance of intraoperative neurophysiological monitoring [J]. Acta Neurochir (Wien), 2005, 147(10): 1019-1026.

5Joo WI, Lee KJ, Park HK, et al. Prognostic value of intra-operative lateral spread response monitoring during microvascular decompression in patients with hemifacial spasm [J]. J Clin Neurosci, 2008, 15(12): 1335-1339.

6Kong DS, Park K, Shin BG, et al. Prognostic value of the lateral spread response for intraoperative electromyography monitoring of the facial musculature during microvascular decompression for hemifacial spasm [J]. J Neurosurg, 2007, 106(3): 384-387.

7Thirumala PD, Shah AC, Nikonow, TN et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: evaluating outcome prognosticators including the value of intraoperative lateral spread response monitoring and clinical characteristics in 293 patients [J]. J Clin Neurophysiol, 2011, 28(1): 56-66.

8 Sekula RF Jr, Bhatia S, Frederickson AM, et al. Utility of intraoperative electromyography in microvascular decompression for hemifacial spasm: a meta-analysis [J]. Neurosurg Focus, 2009, 27(4): E10.

9 von Eckardstein K, Harper C, Castner M, et al. The significance of intraoperative electromyographic "lateral spread" in predicting outcome of microvascular decompression for hemifacial spasm [J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2014, 75(3): 198-203.

10 LI J, Zhang Y, Zhu H, et al. Prognostic value of intra-operative abnormal muscle response monitoring during microvascular decompression for long-term outcome of hemifacial spasm [J]. J Clin Neurosci, 2012, 19(1): 44-48.

11Huang BR, Chang CN, Hsu JC, et al. Intraoperative electrophysiological monitoring in microvascular decompression for hemifacial spasm [J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(2): 209-213.

12 林伟, 罗小楠, 李娜, 等. 神经电生理监测对面肌痉挛微血管减压术疗效的影响 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 337-340.

13 Hatem J, Sindou M, Vial C. Intraoperative monitoring of facial EMG responses during microvascular decompression for hemifacial spasm. Prognostic value for long-term outcome: a study in a 33-patient series [J]. Br J Neurosurg, 2001, 15(6): 496-499.

14 Moller AR, Jannetta JP. Monitoring facial EMG responses during microvascular decompression operations for hemifacial spasm [J]. J Neurosurg, 1987, 66(5): 681-685.

15 Kim CH, Kong DS, Lee JA, et al. The potential value of the disappearance of the lateral spread response during microvascular decompression for predicting the clinical outcome of hemifacial spasms: a prospective study [J]. Neurosurgery, 2010, 67(6): 1581-1587; discussion 1587-1588.

Electromyographicmonitoringduringmicrovasculardecompressionforhemifacialspasm:valueevaluation

SHANGMing,ZONGHailiang,MAChong,CAOLei,XUHongsheng,MINGXing

DepartmentofNeurosurgery,XuzhouCenterHospital,DongnanUniversitySchoolofMedicine,Xuzhou212000, China

ObjectiveThe value of abnormal muscle response (AMR) monitoring during microvascular decompression surgery (MVD) for hemifacial spasm (HFS) through a meta-analysis was discussed.MethodsA total of 33 HFS patients with AMR monitoring during MVD were studied retrospectively and the literatures about AMR monitoring during MVD were identified from the relevant databases. The statistical analysis was conducted by the software of RevMan 5.3. The relationship between the change of AMR during MVD and the clinical outcomes after surgery was evaluated by odds ratio (OR).ResultsThe effective rate of surgery was 96.6%, 50%, and 50% in AMR complete-disappeared group, partial-disappeared group and non-disappeared group, respectively, with significant statistical difference. Meta-analysis revealed that the cure rate of HFS in AMR disappeared group was 2.94 times greater than that of AMR-non-disappeared group [OR=2.94; 95% CI(2.03～4.27)].ConclusionAMR monitoring during MVD can be very useful to improve the outcomes after surgery, so it should be popularized in clinical practices.

Hemifacial spasm; Microvascular decompression; Abnormal muscle response; Meta-analysis

1671-2897(2016)15-241-04

·论著·

R 739

A

尚明，硕士，医师，E-mail：sming210@163.com

*通讯作者：明兴，硕士，医师，E-mail：374780325@qq.com

2015-03-20；

2015-05-10)