贤俊民 朱明起 梁先坤 张全忠 (菏泽市立医院神经外科，山东 菏泽 274031)

大脑浅静脉吻合静脉对高血压脑出血微创治疗的影响

贤俊民*朱明起 梁先坤 张全忠
(菏泽市立医院神经外科，山东 菏泽 274031)

目的通过比较高血压脑出血硬通道微创治疗的传统穿刺点选择方法与改良方法并发症的发生率，得出Trolard和Labbe′s静脉对高血压脑出血微创治疗的影响。方法对比高血压脑出血硬通道微创治疗穿刺点选择避开Trolard和Labbe's静脉区与在静脉区并发症的发生率。结果穿刺点避开Trolard和Labbe′s静脉区的高血压脑出血患者血肿硬通道碎吸治疗中，硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血的形成、静脉性水肿、静脉性梗塞、失语、肢体偏瘫，均比穿刺点位于静脉区的明显减少。结论高血压脑出血硬通道微创治疗穿刺点选择避开Trolard和Labbe′s静脉区能明显减少穿刺术后并发症的发生。

Trolard静脉; Labbe's静脉; 体表投影区; 高血压病; 脑出血; 微创治疗

Trolard静脉和Labbe's静脉作为大脑中浅静脉的重要吻合静脉，其损伤可导致难治静脉性水肿、静脉性梗死,肢体偏瘫，尤其左侧损伤会造成失语等严重的并发症[1～3]。高血压脑出血的微创治疗术因其对正常脑组织损伤小，手术操作方便简单、手术时间短等优点近年来已在全国各级医院开展开来，既往穿刺注意避开头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区，忽略了大脑侧面粗大静脉的保护，本研究对比分析了257例我院2010年至2015年既往传统方法和改良穿刺方法经硬通道微创治疗高血压脑出血的结果，现将具体情况及结果分析如下，为以后微创治疗颅内血肿穿刺部位的选择提供参考。

对象与方法

一、一般资料

本组257例，男127例，女130例，年龄24～80岁，平均66.1岁，发病前均患有高血压病，既往有脑出血或脑梗塞的患者排除在外，无糖尿病，入院检查凝血功能均正常，既往无明显影响凝血功能的疾病，入院后的治疗方法均采用硬通道颅内血肿微创碎吸术。

二、临床表现

入院时距离发病时间为3～20 h，平均11.4 h，GCS评分为10～15分，平均12.3分，入院时神志清楚137例，浅昏迷104例，中度昏迷16例。

三、影像学检查

入院后均急症行颅脑CT检查，基底节区出血163例， 丘脑出血41例，皮层下出血53例，出血量(根据多田公式计算)30～50 ml，平均34.2 ml。

四、分组

采取单盲随机对照的研究方法，分组标准为凡符合上述纳入标准要求的患者，入院后进行了硬通道颅内血肿微创碎吸术，根据穿刺点部位的不同分为A、B两组，A组(传统穿刺组)：即穿刺点位于Trolard和Labbe's静脉区，共123例。B组(改良穿刺组)：即穿刺位于Trolard和Labbe's静脉区之外，共134例。两组患者的GCS评分、年龄、出血量、性别、出血侧别应用两样本t检验分析计量资料，卡方检验进行率的分析，结果P>0.05，即两组差异无统计学意义。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计处理数据治疗，两种穿刺方法治疗效果的比较采用行×列表资料的χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

六、微创治疗

1.传统穿刺组：本组共123例患者，入院时查功能凝血功能，在结果正常或基本正常的前提下。控制并稳定血压，微量泵静脉注射乌拉地尔、硝酸甘油或硝普钠，控制收缩压<180 mmHg，舒张压<95 mmHg，并静脉滴注或肌注止血药物等。根据患者颅脑CT提示的出血部位，在头皮表面用金属针粗略定位，然后再次行颅脑CT检查定位。在患者未有出现脑疝的情况下，穿刺时间选择在出血6 h后，患者如果近日服用阿司匹林，则先静脉应用血小板24 U后再行微创血肿清除。

根据CT定位结果，应用三维立体定位方法，以血肿中心为靶点确定穿刺部位，同时避开头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区。根据血肿深度选用合适长度的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司生产)。2%利多卡因局部浸润麻醉，电钻头接一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，用医用电钻将YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针由定位处锥入达颅内硬脑膜，拆除电钻头连接的血肿粉碎穿刺针柄，插入针芯，手动缓慢将穿刺针逐步置入血肿腔中心，操作成功后退出针芯，接引流管，用20 ml注射器负压适当吸引。抽吸液态血肿完毕后插入血肿粉碎针，配血肿冲洗液(生理盐水500 ml)，冲洗液冲洗血肿腔，后复查颅脑CT，了解颅内血肿残留量，如果血肿残留量较多，血肿腔内注入尿激酶(3 ml生理盐水，3万U)，注入后2～3 h释放，3次/d或根据血肿量增加次数，根据引流液情况及时复查头颅CT，待引流液清亮后再次复查头颅CT，如颅内血肿已基本清除(90%以上)，遂将引流管拔除。引流时间一般为2～5 d。对于血肿破入双侧脑室系统者，应积极行腰穿脑脊液置换术，脑脊液循环无梗阻后，再拔穿刺针。必要时行双侧脑室穿刺引流。术中术后全程配合常规治疗。如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾功能衰竭等并发症,维持水电解质平衡、给予脑细胞保护剂、吸氧等对症支持治疗，结果39例患者出现术后并发症(表1)。

2.改良穿刺组：本组134例患者，穿刺前准备及穿刺时机同传统组，但需先标出Trolard和Labbe's静脉走行区，然后根据患者颅脑CT的出血部位，在头颅表面用金属针粗略定位，然后再次行颅脑CT检查定位。根据CT定位结果，应用三维立体定位方法，以血肿中心为靶点确定穿刺部位,同时避开头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区。如果穿刺定位点位于Trolard或Labbe′s静脉走行区内，可将穿刺点选择在静脉区外，斜行穿刺进入血肿中心，亦可选择在静脉区外偏离血肿中心稍远的血肿后方进行穿刺，以后的穿刺操作及治疗同既往穿刺操作，或根据患者情况，结合家属意见，选择小骨窗显微镜下清除血肿。结果6例患者出现术后并发症(表1)。

3.两种穿刺方法的效果：215例患者为出现穿刺并发症，术后恢复较好，但在穿刺点位于Trolard和Labbe's静脉区的123例脑出血患者血肿硬通道碎吸治疗中， 所有穿刺患者术后均复查颅脑CT，如果患者颅脑CT穿刺后出现出血或穿刺区脑组织明显水肿，则行颅脑磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, MRV)检查，结果21例出现硬膜下血肿形成或蛛网膜下腔出血(图1～4)，10例患者出现静脉性脑水肿(图5～8)，3例患者出现梗塞及Trolard或Labbe's静脉显影差或不显影，2例出血部位位于左侧的患者穿刺前能说话，穿刺后1 d出现失语，3例患者在穿刺前无明显偏瘫，穿刺后2 d出现偏瘫，复查颅脑CT提示颅内未出现新的血肿或原出血部位血量增加，同样，在穿刺点位于Trolard和Labbe's静脉区之外的134例脑出血患者血肿硬通道碎吸治疗中，5例出现蛛网膜下腔出血，1例出现静脉性脑水肿。梗塞及失语，偏瘫均没有出现，但Trolard或Labbe's静脉显影良好。

图1 脑出血定位片

Fig 1 Cerebral hemorrhage location images

The arrow pointed to the positioning mark.

图2 血肿碎吸针位于Torland静脉区

Fig 2 The needle aspiration of hematoma was located in the vein of Torland

The shadow part showed the Torland vein area.

图3 碎吸后导致硬膜下出血

Fig 3 The puncture induced the subdural hemorrhage

The arrow pointed to the subdural hematoma.

图4 碎吸后导致硬膜下出血

Fig 4 The puncture induced the subdural hemorrhage

The arrow points to the subdural hematoma.

图5 碎吸后导致的静脉性水肿

Fig 5 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

图6 碎吸后导致静脉性水肿

Fig 6 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

图7 碎吸后导致的静脉性水肿

Fig 7 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

结 果

一、术后随访

本组257例患者均进行了门诊或电话随访，随访时间为1～90 d，平均50 d，对于穿刺部位在Trolard和Labbe's静脉区21例硬膜下血肿形成或蛛网膜下腔出血及10例静脉性脑水肿、2例失语、3例偏瘫患者进行的患者进行颅脑磁共振静脉成像即MRV检查，结果提示Trolard或Labbe's静脉显影差或不显影。对穿刺部位在Trolard和Labbe's静脉区之外的5例蛛网膜下腔出血及1例静脉性脑水肿患者亦进行颅脑磁共振静脉成像即MRV检查，结果提示Trolard或Labbe's静脉显影良好。穿刺后出现脑水肿或出血患者，平均较其他患者出院延迟10.5 d，出院时GOS评分较未有出现并发症患者低2.3分。

二、两种穿刺方法治疗效果的比较(表1)。

表1 两种穿刺结果的比较(例数, %)

Tab 1 Comparison of results of two kinds of puncture(n,%)

GroupnICH/hematomaformationVenousedemaVenousinfarctionAphasiaHemiplegia GroupA12321(17．1%)a10(8．1%)b3(2%)2(1．6%)3(2%) GroupB1345(3．7%)1(0．7%)0(0)0(0)0(0)

aP<0.01,vsgroup B;bP<0.01,vsgroup B.

讨 论

1.高血压脑出血微创治疗的优点：高血压脑出血是目前自发性脑出血中常见的脑出血类型。其致残率和病死率都很高。而大多数的高血压脑出血都发生在基底节区，部分出血部位位于外囊。高血压脑出血的治疗方法包括保守治疗(出血量小于30 ml)，小骨窗脑开颅血肿清除术，开颅血肿清除术，硬通道或软通道微创血肿清除术[4]，其中硬通道微创血肿清除术因其不需要特殊设备，仅需颅脑CT粗略定位，根据立体定向原理进行血肿碎吸即可，此手术操作简单，不需要全身麻醉，在各级医院均可开展。

2.静脉保护的必要性：脑组织水肿或梗塞既有动脉性又有静脉性，其中临床上常见的梗塞多为动脉性的，静脉的少见，同时静脉性梗塞预后及致残率均较动脉性好且低，但如果不注意早期发现后治疗，静脉性梗塞亦可导致死亡或长期遗留功能障碍[5]，故如果患者静脉性梗塞未能排除时，可行脑组织MRV检查。

3.大脑中浅静脉吻合静脉：大脑中浅静脉，又称Sylvian静脉，位于外侧裂，收集外侧裂附近额颞叶血液回流至海绵窦，Trolard静脉又称为上吻合静脉，它是上矢状窦和大脑中浅静脉间最大的吻合静脉，位于中央前静脉、中央静脉所在的位置，即走行于中央前沟处或中央沟附近，通常弯曲走向后上方或前上方走行，无论Trolard静脉存在几支，基本都走行于中央沟体表标志线两侧2 cm并与之平行的两条线及其与前垂直线、外侧裂沟体表标志线所围成的区域，即Trolard静脉区。Labbe's静脉又称为下吻合静脉，是大脑中浅静脉和横窦、乙状窦间最大吻合静脉[6]，一般分布在颞叶的后方。Labbe's静脉通常起自大脑外侧裂的中1/3部,相当于外侧裂体表标志线前下部，后弯曲走向后下走行，根据观察得知无论Labbe's静脉为几支，至少有一支走行于大脑下缘体表投影线与经过外侧裂沟与中垂直线交点并与之平行的线所围成的区域，即Labbe's静脉区。一般认为Trolard静脉和Labbe's静脉在大脑中浅静脉的血液回流中起着不可忽视的作用，此两支静脉的损伤,可引起难治静脉性水肿、静脉性梗死，肢体偏瘫，尤其左侧损伤会造成失语等严重的并发症[7,8]。

4.改良方法的优点：既往血肿碎吸操作关注到了头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区，尤其外侧裂区，故Sylvian静脉损伤的机会很少。忽略了大脑侧面较粗大的吻合静脉，从而导致穿刺后出现硬膜下血肿形成，蛛网膜下腔出血、静脉性脑水肿、静脉性脑梗塞、肢体瘫痪的出现及迟发型失语的发生，根据相关文献报道的Trolard和Labbe's静脉的体表分区的划定[7]，根据本研究的结果观察，穿刺前避开两静脉区，临床观察可明显减少迟发型颅内血肿形成(P<0.01)、静脉性脑梗死(P<0.01)、但对于偏瘫、失语静脉性梗塞等并发症的发生的预防统计上没有显著差异(P>0.05)，考虑为目前观察数据样本量少，有可能随着样本量增加，统计学上会出现变化。

总之，在高血压脑出血行硬通道穿刺微创治疗时，避开Trolard和Labbe's静脉走行区，能减少手术后并发症的发生，改善患者预后，缩短患者住院时间，提高患者生存质量，降低致残率。

1Koperna T, Tshabitscher M, Knosp E. The termination of the vein of Labbe's and its microsurgical significance [J]. Acta Neurochir (Wein), 1992, 118(3-4): 172-175.

2李敏, 赵林昌, 孙树功. Labbe's下吻合静脉的应用解剖 [J]. 徐州医学院报, 1997, 17(6): 36 -37.

3李国良, 魏璞. 外伤性优势半球Labbe静脉损伤52例治疗体会 [J]. 中国实用医药, 2011, 6(6): 74-75.

4姬西团, 章翔, 费舟, 等. 高血压脑出血显微外科治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2008, 7(6): 545-548.

5王宪玲, 杨延辉, 王向波, 等. 丘脑静脉性梗死四例临床与影像学分析 [J]. 中华内科杂志, 2014, 53(8): 635-638.

6张力伟, 王忠诚, 于春江, 等. Labbe's静脉的显微解剖学研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2003, 19(6): 456-458.

7顾英豪, 宋薇, 孙虎. 大脑中浅静脉的显微解剖学研究 [J]. 中华创伤杂志, 2013, 29(10): 1008-1010.

8贤俊民, 焦迎宾, 丰育功. Trolard和Labbe静脉体表投影区的研究 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2015, 20(1): 34-36.

Effectofcerebralsuperficialvenousanastomosisonminimallyinvasivetreatmentofhypertensive

XIANJunmin,ZHUMingqi,LIANGXiankun,ZHANGQuanzhong

DepartmentofNeurosurgeryofHezeMunicipleHospital,Heze274031, China

ObjectiveThe two methods of punctures are compared in complication rate and the effect of Trolard and Labbe 's vein on minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is investigated.MethodsThe traditional puncture and the modified method and the complication rate were compared.ResultsThe complication rate of the modified puncture method outside the Trolard and Labbe 's vein area was less than those of the traditional puncture method in vein area for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage, such as, subdural hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, venous edema, venous infarction, aphasia, hemiplegia.ConclusionThe puncture avoiding the Trolard and Labbe's vein area can significantly reduce the post-operative complications rate of minimally invasive treatment for the hypertensive cerebral hemorrhage.

Trolard vein; Labbe's vein; The surface projection area; Hypertensive; Cerebral hemorrhage; Minimally invasive treatment

1671-2897(2016)15-233-04

·论著·

R 472.9

A

贤俊民，主治医师，E-mail: xianjunmin@126.com

*通讯作者： 贤俊民，主治医师，E-mail: xianjunmin@126.com

2015-11-07；

2016-02-03)