潘 敦 陈 辉 李良庆

(福建医科大学附属第一医院胃肠外科，福建 福州 350005)



添加ω-3鱼油脂肪乳的围术期肠外营养支持对老年胃癌患者营养状况、免疫功能及术后并发症的影响

潘 敦 陈 辉 李良庆

(福建医科大学附属第一医院胃肠外科，福建 福州 350005)

目的 探讨添加ω-3鱼油脂肪乳的肠外营养支持对其围术期营养状况、免疫功能及术后并发症的影响。方法 选择老年胃癌患者共90例按照随机原则分为空白对照组、普通营养组及尤文营养组，每组30例。空白对照组患者术前未给予营养支持，普通营养组及尤文营养组患者术前7 d均给予等单位体重热量的肠外营养支持。尤文营养组另补充尤文100 ml/d。分别于入院后、手术当天术前、术后第3、7天分别检测患者营养状况白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)、免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM)指标。于术后3、7 d检测各组患者炎症指标白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)，并统计各组患者的术后平均住院日、平均住院费用及围术期并发症发生率。结果 经术前肠外营养后，普通营养组及尤文营养组的PAB均升高(t=2.44，2.67P<0.05)。术后3、7 d普通营养组及尤文营养组的ALB、PAB、TF较空白对照组高(第3天：F=6.61，9.60，5.09，P<0.05；第7天：F=7.63，4.68，4.21，P<0.05)。三组患者入院前、手术前及术后3 d的体液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和细胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各项指标比较，差异均无统计学意义(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24；F=0.89，1.64，0.44，0.25，0.23，2.11，2.46；F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，P>0.05)。术后7 d的体液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和细胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各项指标比较，差异有统计学意义(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，P<0.05)。尤文营养组在术后感染性并发症、术后3 d、术后7 d的炎症指标(CRP、IL-6)均低于普通营养组及空白对照(χ2=6.07，F=6.53，F=9.14，F=4.56，F=17.5，F=5.52,P<0.05)。三组患者的术后平均住院日及住院费用差异无统计学意义(F=2.38，F=0.196，P>0.05)。结论 对于营养状况不良、免疫功能低下的老年胃癌患者，围术期肠外营养支持能够有效改善其营养状况，而ω-3鱼油脂肪乳能显著降低炎症反应，调节免疫功能，减少围术期感染性并发症，降低平均住院日，且不增加平均住院费用。

ω-3鱼油脂肪乳；胃癌；肠外营养；免疫功能

近年来，胃癌患者中老年人比例不断增加，由于肿瘤的慢性消耗、胃肠道功能不佳以及常合并胃肠道及内分泌等慢性病，就诊时营养不良发生率可高达70%，同时伴有不同程度的免疫功能紊乱。而手术创伤应激、术后高代谢紊乱状态、术后长时间的禁食，更加重了这一状况。而营养状况及免疫功能与患者手术耐受程度、术后恢复以及切口感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症发生率密切相关〔1〕。因此围术期的营养及免疫支持对老年胃癌患者具有重要的临床意义。我们对存在营养风险的老年胃癌患者采用了术前短期足量添加含有ω-3鱼油脂肪乳(尤文，华瑞公司)的肠外营养支持方案，并通过检测围术期营养状况、免疫功能及术后并发症情况，分析其临床可行性。

1 资料与方法

1.1 一般情况 所有病例均为福建医科大学附属第一医院胃肠外科1区2012年1月至2013年12月收治的老年胃癌患者，入院后经营养风险筛查评估存在营养风险，共计90例。随机分为空白对照组、普通营养组及尤文营养组，每组30例。三组患者性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2 入选标准 ①年龄>65周岁的胃癌患者，所有术前均经胃镜病理证实，结合CT等相关检查，根据2014年美国国立综

表1 各组患者术前一般情况

合癌症网络(NCCN)胃癌指南诊断为Ⅱ、Ⅲ期患者，并经术后病理确认；②入院后经欧洲肠外肠内营养学会的营养风险筛查2002(NRS 2002)工具评分总分均≥3分，存在营养风险的；③患者术前肝肾功能基本正常；④术前半年均未使用激素、免疫增强剂及免疫抑制剂；⑤术前均未行放、化疗。排除标准：①术前检查发现中度以上贫血〔血红蛋白(Hb)<90 g/L〕，重度低蛋白血症〔白蛋白(ALB)<25 g/L〕；②术前合并幽门梗阻、消化道出血、电解质紊乱等严重并发症者；③伴肝硬化(失代偿期)、门脉高压症脾功能亢进者；④伴严重的心血管疾病，包括心功能不全、高血压三级极高危等；⑤严重的糖尿病患者，围术期胰岛素血糖控制不佳；⑥造血系统慢性疾病患者；⑦其他代谢性与变态反应性疾病；如血脂代谢异常，甘油三酯(TG)>2.26 mmol/L或总胆固醇(TC)>6.2 mmol/L；⑧肥胖或超重的患者，体重指数(BMI)>28 kg/m2；⑨手术时间>180 min，术中出血>800 ml者；⑩术中探查发现无法行根治性切除者，术中联合脾脏切除者。

1.3 营养支持方案 空白对照组患者术前未给予营养支持，普通营养组及尤文营养组患者术前7 d均通过锁骨下静脉置管接受等单位体重热量的肠外营养支持。非蛋白质热量为105 kJ·kg-1·d-1，其中脂肪乳剂占40%，葡糖糖占60%，氨基酸按照热氮比为418 kJ：1 g补充。同时根据患者具体情况补充机体需要的电解质、水溶性及脂溶性维生素、微量元素等。尤文营养组补充尤文100 ml/d，其中含鱼油10 g，ω-3脂肪酸1.25～2.82 g，总能量470 kJ，其余热量用20%中长链混合脂肪乳。普通营养组脂肪乳剂的补充全部采用20%中长链混合脂肪乳。空白对照组及普通营养组患者术后第2～7天给予肠外营养支持，方案同术前普通营养组，尤文营养组患者自术后第2～7天给予同术前的肠外营养支持。术后第3～7天患者均经空肠造瘘管给予百普力500 ml肠内营养。

1.4 观察指标 分别于入院后、手术当天、术前(对照组因未行术前营养支持，术前仅检测1次)，术后第3、7天分别检测患者血ALB，前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)、肝功能(ALT)、T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+)，免疫球蛋白 (IgA、IgG、IgM)。术后第3、7天检查炎症指标C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6。其中ALB使用AU2700蛋白质测定仪(日本 Olympus 公司)检测，PAB、TF、CRP及IgA、 IgG、IgM使用特种蛋白分析仪 (Array360，美国贝克曼公司)检测，T 淋巴细胞亚群采用Beckman-Coulter Epics XL 流式细胞仪(美国贝克曼-库尔特公司)检测。生化指标检验均由福建医科大学附属第一医院检验科同一仪器及检验方法完成。统计各组患者的术后平均住院日、平均住院费用及围术期并发症发生率(吻合口率、切口感染、肺部感染等)。

1.5 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行单因素方差分析(One-Way ANOVA)、Student-Newman-Keuls检验、t及χ2检验。

2 结 果

2.1 围术期营养状况比较 三组患者入院时ALB、PAB、TF无显著差异(F=0.217，0.250，0.277，均P>0.05)，经术前肠外营养后，普通营养组及尤文营养组的PAB升高，与入院时相比差异显著(t=2.44，2.67，均P<0.05)，而ALB、TF与入院相比较差异无统计学意义(t=1.47，0.99，1.26，0.95，均P>0.05)。术后3 d、术后7 d普通营养组及尤文营养组的ALB、PAB、TF较空白对照组显著升高(术后3 d，F=6.61，9.60，5.09；术后7 d，F=7.63，4.68，4.21，均P<0.05)。见表2。

2.2 围术期免疫功能比较 三组患者入院前、手术前的体液免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和细胞免疫功能(IgA、IgG、IgM)各项指标比较比较差异无统计学意义(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24，均P>0.05)，术后3 d尤文营养组患者免疫指标较普通营养组及空白对照组升高，但差异无统计学意义(F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，均P>0.05)。术后7 d尤文营养组患者免疫指标较普通营养组及空白对照组升高(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，均P<0.05)。见表3。

2.3 围术期并发症及费用比较 在感染性并发症方面，空白对照组有11例(肺部感染6例，腹腔感染2例，脓毒血症1例，切口感染1例，尿路感染1次)，普通营养组有9例(肺部感染5例，脓毒血症1例，腹腔感染1例，切口感染1例，尿路感染1例)，尤文营养组3例(肺部感染2例，腹腔感染1例)，三组之间差异有统计学意义(χ2=6.07,P<0.05)。术后3 d、术后7 d的炎症指标(CRP、IL-6)比较，尤文营养组显著低于空白对照组及普通营养组(P<0.05)。吻合口瘘仅空白对照组发生1例，三组之间无显著差异(P>0.05)。患者平均住院日及平均住院费用，三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 三组患者围术期营养指标比较±s,n=30)

与空白对照组比较：1)P<0.05

表3 三组患者围术期免疫功能比较±s,n=30)

与空白对照组及普通营养组比较：1)P<0.05

表4 两组患者围术期炎症反应、并发症及住院时间、费用比较±s,n=30)

3 讨 论

在围术期营养支持治疗中，大多数研究更关注术后的肠内肠外营养支持〔2〕，而对存在营养风险患者的术前营养支持重视不足。对于老年胃癌患者的术前营养支持，有几个重要的因素需要考虑，一是患者恶性肿瘤需限期手术治疗，术前营养支持时间有限，二是老年胃肠道肿瘤患者常伴有食欲差、胃肠功能紊乱甚至消化道梗阻，肠内营养的吸收利用有限，三是同时伴有不同程度的免疫功能低下，术后感染性并发症发生率相对较高，需要免疫营养支持。本研究采用了术前短期足量添加含有ω-3鱼油脂肪乳的肠外营养支持方案，从理论上能够满足时间短、吸收利用率高，调节机体免疫力的要求。

ALB、PAB、TF是评价患者营养状态的常用指标。其中PAB半衰期仅约12 h，对于了解蛋白质的营养不良具有更高的敏感性，提示术前短期足量肠外营养支持能够显著改善老年胃癌患者围术期的营养状况。T细胞主要有CD4(T 辅助细胞)和CD8(T 抑制细胞) 两个亚群。肿瘤病人免疫功能受抑制时表现为循环中辅助性淋巴细胞亚群减少，抑制性淋巴细胞亚群相对增加。因此检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及CD4+/CD8+比例可反映机体的细胞免疫功能。IgG、IgA、IgM是人体的主要免疫球蛋白，是反映机体体液免疫功能的重要指标。IgA主要是保护机体黏膜组织；IgG可促进巨噬细胞吞噬、固定补体，促进其他细胞对靶细胞杀伤等。IgM可以激活补体、介导促进吞噬作用。本研究提示添加ω-3鱼油脂肪乳可能能够改善老年胃癌患者的免疫功能，且效果与应用时间长短有关。IL-6主要来源于活化的单核细胞，诱导、催化和放大机体炎症反应。CRP通过与配体结合，激活补体和单核吞噬细胞系统，当机体受到创伤、感染时迅速上升，是反应炎症的良好指标。本研究结果表明术前添加ω-3鱼油脂肪乳能够抑制老年胃癌患者术后过度的炎症反应，减少感染性并发症的发生。

ω-3鱼油脂肪乳作为新一代的免疫营养制剂，目前研究认为其除了能为患者提供能量外，还可以通过增强机体免疫功能和降低患者炎症反应来改善临床结局，减少并发症，缩短住院时间〔3～5〕。其对免疫功能影响主要包括以下方面：①ω-3鱼油脂肪乳是生成体内炎症反应过程中的重要脂质介质，如前列腺素3系列、白三烯5系列等抗炎因子；有降低炎症反应的作用〔6〕。②通过调整细胞膜磷脂脂肪酸构成，来改变膜上连接酶、受体或离子通道的功能， 从而调节炎症反应〔7〕。③通过对细胞因子的基因表达及信号传导通路的影响抑制促炎细胞因子产生，如抑制环氧化酶(COX)-2、核因子(NF)-κB的表达等〔8〕。④通过竞争性抑制作用，减少巨噬细胞的促炎因子的释放〔9〕。

本研究结果初步提示对于存在营养风险、免疫功能低下的老年胃癌患者，围术期通过肠外营养支持能够有效改善其营养状况，而添加ω-3鱼油脂肪乳能显著降低围术期的炎症反应，调节免疫功能，减少围术期感染性并发症。此外，通过卫生经济学的评价，术前给予7 d的肠外营养支持虽然增加了术前住院天数及术前营养支持的费用，但由于降低了术后并发症，术后恢复快，与直接手术的对照组相比较，并不增加平均住院时间及平均住院费用，值得在临床中推广应用。但目前尚缺乏最佳应用时间及剂量标准，需要在临床实践中进一步研究探讨。

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〔2015-03-14修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

国家临床重点专科项目资助(2014年)；福建省教育厅科技项目(JA1119)

潘 敦(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事消化道肿瘤的基础与临床治疗，肠内肠外营养研究。

R65

A

1005-9202(2016)19-4792-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.054