罗 敏，侯 崧，雷 宇，宋丹丹



右美托咪定减少冠脉搭桥术后新发房颤的临床研究

罗 敏，侯 崧，雷 宇，宋丹丹

目的 探讨右美托咪定镇静治疗是否可以减少冠状动脉旁路移植(CABG)术后新发房颤(POAF)。方法 纳入CABG病人46例，使用随机数字表分为右美托咪定组(Dex组，23例)和对照组(C组，23例)。气管插管拔除后，Dex组给予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)静脉推注8 h，C组给予相同剂量生理盐水静脉推注8 h。观察指标：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、全身感染相关性器官功能衰竭评价(SOFA)评分、心率、血压、中心静脉压(CVP)、体温、白细胞计数、C反应蛋白(CRP)和POAF。结果 右美托咪定组心率(73.2次/min±12.8次/min)小于对照组(86.4次/min±8.2次/min)，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组第1天AF发生率低于对照组(P<0.05)；右美托咪定组第2天AF发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组AF总发生率低于对照组(P<0.05)。结论 CABG病人气管插管拔除后，使用右美托咪定适当镇静可以减少POAF。

房颤；右美托咪啶；冠状动脉旁路移植；中心静脉压；C反应蛋白

冠状动脉旁路移植(CABG)术后新发房颤(POAF)是心脏外科最常见并发症，累积发病率10%～50%[1-2]。一旦发生必定会延长住院时间，增加病人痛苦和治疗总费用[3-4]。房颤(AF)并发症包括：血流动力学不稳定、认知功能障碍、血栓栓塞事件和充血性心力衰竭(CHF)[4-6]。预防POAF可以明显降低发病率和死亡率。适当镇静和止痛可促进心外科手术病人康复，减少焦虑和提高心血管系统稳定性。右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂，主要用于围术期和重症监护病房(ICUs)病人[7]。POAF与交感神经活性增强和焦虑有一定关系，而右美托咪定既可以抑制交感神经活性，还有抗焦虑作用，那么右美托咪定是否能减少POAF发生？本研究旨在探讨右美托咪定能否减少CABG术后POAF，为心外科POAF的预防提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月—2015年10月我院心外科行CABG病人46例，性别不限，年龄60岁～70岁，均为POAF高危病人。使用随机数字表分为两组：右美托咪定组(Dex组，23例)和对照组(C组，23例)。两组年龄、性别、吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、左房大小、左室射血分数、心肌梗死病史、心脏瓣膜手术史、旁路移植血管数目、术中及术后血管活性等差异无统计学意义。

1.2 高危病人入选及排除标准 有以下一种或多种因素者入选：糖尿病，心肌梗死病史，心脏瓣膜手术病史，左心房直径>40 mm，左房容积指数(LVAI)≥52mL/m2，左室射血分数(LVEF)≤0.50，心胸比率≥0.68，体外循环手术或心脏停搏手术。排除标准：①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；②低血压；③窦性心动过缓；④窦性停搏；⑤既往有AF病史者；⑥使用除β受体阻滞剂以外抗心律失常药物者；⑦出现其他重要脏器功能不全者。

1.3 用药方案 气管插管拔除后，Dex组给予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)静脉推注8 h，C组给予相同剂量生理盐水静脉推注8 h。两组病人术后均给予常规药物对症治疗：阿司匹林肠溶片 100 mg，1次/日；美托洛尔(倍他乐克)25 mg，2次/日；糖尿病病人使用胰岛素控制血糖；高脂血症病人口服阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次，晚上服用；高血压病人常规降压治疗。

1.4 POAF定义及观察指标 POAF定义[8]：24 h AF发生时间累计≥60 min； AF持续时间≥20 min；围术期任何需要治疗的AF。术后常规心电监护至少3 d，保留心电图描记记录。观察气管插管拔管后2 d内AF发生率以及气管插管拔管后ICU第1天急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、全身感染相关性器官功能衰竭评价(SOFA)评分(气管拔管前)、心率、血压、中心静脉压(CVP)、体温、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)。

2 结 果

2.1 两组病人均顺利完成试验，无一例病人死亡或中途退出。观察期间未发生严重低血压、房室传导阻滞、室性心律失常、窦性心动过缓等严重不良反应。

2.2 两组CABG术前、术中资料比较(见表1) 两组病人在性别、年龄、高血压、糖尿病、LVEF、左房直径、心肌梗死病史、平均移植根数和瓣膜手术史比较，差异无统计学意义。

表1 两组CABG术前、术中资料比较(±s)

2.3 两组CABG术后资料比较(见表2) 两组病人SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、CVP、体温、白细胞、CRP差异无统计学意义。右美托咪定组心率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组CABG术后资料比较(±s)

2.4 两组CABG病人拔除气管插管后1 d和2 d AF发生情况比较 右美托咪定组第1天AF发生率低于对照组(P<0.05)；右美托咪定组第2天AF发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组AF总发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组CABG房颤发生率比较 例(%)

3 讨 论

CABG术后AF通常发生在5 d内，高峰期出现在术后2 d。有研究发现CABG术后AF发生率为10%～40%，瓣膜手术后AF发生率约40%，联合手术后AF发生率50%～60%[8]。本研究CABG术后2 d AF发病率为26.1%。POAF可引起血流动力学不稳定、认知功能障碍、血栓栓塞事件和CHF，甚至心源性休克。因此，有效预防POAF具有重要的临床价值。

最近一项荟萃分析发现[9]：右美托咪定在成人ICU病人中使用对AF没有有益效果。该研究主要纳入一般ICU病人而不是心脏外科手术病人，这些病人是AF低危病人。而且，该研究的主要结局指标不是AF。本研究对象主要是CABG后POAF高危病人，通过右美托咪定治疗是否可以降低POAF发生。 右美托咪定可以抑制交感神经和改善心肌氧代谢，可能减少心肌缺血[10-11]。其他心脏作用包括：抑制窦房结活性和房室结功能，转复房性或者交界性心动过速，降低心脏外科手术病人术中和术后心动过速发生率[12-16]。最近研究还发现右美托咪定可以通过激动孤束核α2肾上腺素受体增强迷走神经活性[17]。右美托咪定和其他α2肾上腺素受体激动剂一样具有抗炎作用，可能有助于预防AF[18-20]。因此，推测CABG病人拔除气管插管后，给予右美托咪定治疗可以降低POAF发生率。本研究结果发现：右美托咪定组第1天POAF发生率明显降低，但在第2天两组POAF发生率相似，但2 d总POAF发生率明显降低。提示右美托咪定可以降低CABG病人POAF的发生。 β受体阻滞剂可以预防心脏术后AF已被公认。但是，本研究发现对照组AF发生率为43.5%，远高于之前研究(CABG术后AF发生率为10%～40%)[8]。原因可能与本研究纳入CABG病人有关。

低血压是心脏外科常见的并发症，与病人预后和死亡率密切相关[21]。然而，右美托咪定可以通过扩张血管引起低血压和心动过缓。况且，本研究的所有病人均口服倍他乐克，是否可能进一步降低血压和心率呢？本研究发现右美托咪定组心率明显降低(73.2次/min±12.8次/min)，但无一例病人出现心动过缓和低血压。说明在CABG病人中使用右美托咪定[0.3 μg/(kg·h)]治疗是安全有效的。

综上所述，CABG病人气管插管拔除后给予右美托咪定镇静治疗，可以减少POAF，无窦性心动过缓和低血压发生，右美托咪定[0.3 μg/(kg·h)]治疗是安全有效的。

[1] Bradley D，Creswell LL，Hogue CW Jr，et al.Pharmacologic prophylaxis： American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Chest，2005，128(2 Suppl)：39S-47S.

[2] Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)： developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2006，114：e257-e354.

[3] Hravnak M，Hoffman LA，Saul MI，et al.Predictors and impact of atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting[J].Crit Care Med，2002，30：330-337.

[4] Rostagno C，La Meir M，Gelsomino S，et al.Atrial fibrillation after cardiac surgery：incidence，risk factors，and economic burden[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24：952-958.

[5] Kazmierski J，Kowman M，Banach M，et al.Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery：a preliminary study[J].Gen Hosp Psychiatry，2006，28：536-538.

[6] Ad N，Barnett SD，Haan CK，et al.Does preoperative atrial fibrillation increase the risk for mortality and morbidity after coronary artery bypass grafting？[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137：901-906.

[7] Hoy SM，Keating GM.Dexmedetomidine：a review of its use forsedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation[J].Drugs，2011，71：1481-1501.

[8] Sun X，Boyce SW，Hill PC，et a1.Association of body mass index with new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting operations[J].Ann Thorac Surg，2011，91：1852-1858．

[9] Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients： a meta-analysis[J].Intensive Care Med，2010，36：926-939.

[10] Snapir A，Posti J，Kentala E，et al.Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects[J].Anesthesiology，2006，105：902-910.

[11] Willigers HM，Prinzen FW，Roekaerts PM，et al.Dexmedetomidine decreases perioperative myocardial lactate release in dogs[J].Anesth Analg，2003，96：657-664.

[12] Hammer GB，Drover DR，Cao H，et al.The effects of dexmedetomidine on cardiac electrophysiology in children[J].Anesth Analg，2008，106：79-83.

[13] Chrysostomou C，Beerman L，Shiderly D，et al.Dexmedetomidine： a novel drug for the treatment of atrial and junctional tachyarrhythmias during the perioperative period for congenital cardiac surgery：a preliminary study[J].Anesth Analg，2008，107：1514-1522.

[14] Jalonen J，Hynynen M，Kuitunen A，et al.Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting[J].Anesthesiology，1997，86：331-345.

[15] Chrysostomou C，Komarlu R，Lichtenstein S，et al.Electrocardiographic effects of dexmedetomidine in patients with congenital heart disease[J].Intensive Care Med，2010，36：836-842.

[16] Chrysostomou C，Morell VO，Wearden P，et al.Dexmedetomidine： therapeutic use for the termination of reentrant supraventricular tachycardia[J].Congenit Heart Dis，2013，8：48-56.

[17] Tobias JD，Chrysostomou C.Dexmedetomidine：antiarrhythmic effects in the pediatric cardiac patient[J].Pediatr Cardiol，2013，34：779-785.

[18] Can M，Gul S，Bektas S，et al.Effects of dexmedetomidine or methylprednisolone on inflammatory responses in spinal cord injury[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53：1068-1072.

[19] Tasdogan M，Memis D，Sut N，et al.Results of a pilot study on the effects of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis[J].J Clin Anesth，2009，21：394-400.

[20] Anselmi A，Possati G，Gaudino M.Postoperative inflammatory reaction and atrial fibrillation： simple correlation or causation？[J].Ann Thorac Surg，2009，88：326-333.

[21] Algarni KD，Maganti M，Yau TM.Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass surgery：trends over 20 years[J].Ann Thorac Surg，2011，92：1678-1684.

(本文编辑郭怀印)

四川省广元市中心医院(四川广元 628000)

宋丹丹，E-mail：849946999@qq.com

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.031

1672-1349(2016)19-2300-03

2016-03-01)

引用信息：罗敏，侯崧，雷宇，等.右美托咪定减少冠脉搭桥术后新发房颤临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(19)：2300-2302.