蒋 辉

(福建医科大学附属漳州市医院科教科,福建 漳州 363000，bydjh@sohu.com)



·管理伦理·

预授权制度在医院的实践设想
——基于涉及人的健康信息和离体样本研究

蒋 辉

(福建医科大学附属漳州市医院科教科,福建 漳州 363000，bydjh@sohu.com)

首先，指出了免除知情同意的伦理审查问题；其次，说明了事先知情同意对于人的健康信息和离体样本的意义，并阐述了事先知情同意预授权制度的必要性；重点解释了事先知情同意预授权的操作设计；最后分析了风险防范及发展趋势。

医学研究；知情同意；预授权

医学科技的发展日新月异，临床研究开展范围越来越广泛，知情同意的实施也越来越深入。但是，涉及人的健康信息和离体样本的研究开展增多，申请免除知情同意[1]趋于频繁，给医院伦理委员会的工作带来越来越大的压力，也让医院更容易暴露在风险中，处于两难的境地。

1 免除知情同意的伦理审查问题

在涉及人的生物医学研究中，根据医院伦理委员会的操作规程，有大量涉及人的健康信息和离体样本的研究适用于免除知情同意的处理规则[2]。在实际工作中，免除知情同意是在特定的条件下、特定的时间区间内，给予“免除”，一旦有实施和补充进行知情同意的条件时，还是尊重研究对象的权利，实施知情同意[3]，知情告知后招募对象可能拒绝或不同意参加研究，这不是研究无法进行，申请免除知情同意的正当理由。对此，有监管缺位和包揽风险的两种现状，促使我们不得不思考免除知情同意的改进措施。

1.1 伦理审查要求的提升

随着社会文明的发展，法律法规对于人的权利日趋尊重。在我国2007年颁布的《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》规定：“对于例外情况，如客观上不可能获得受试者的知情同意或该临床研究对受试者几乎没有风险，可不提交伦理委员会的审评意见及受试者的知情同意书，但临床研究者应提供有关伦理事宜的说明。[4]”在实践中，往往有体外诊断试剂的临床研究以此为据，以“伦理事宜说明”代替了“受试者的知情同意”。

《赫尔辛基宣言》(2013年)第32条规定：“对于使用可识别身份的人体材料或数据的医学研究，例如采用生物样本库或类似来源的材料或数据，医生必须寻求受试者对其采集、储存和/或二次利用的知情同意。可能有一些例外的情况，如对某些研究而言，获得受试者同意已不可能或不现实，在这样的情况下，惟有经研究伦理委员会考虑并批准后，研究方可进行。[5]”而我国于2014年修订的《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》中规定：“临床试验必须符合《赫尔辛基宣言》的伦理学准则，必须获得临床试验机构伦理委员会的同意。研究者应考虑临床研究用样本，如血液、羊水、胸水、腹水、组织液、胸积液、组织切片、骨髓等的获得或试验结果对受试者的风险性，应提交伦理委员会的审查意见及受试者的知情同意书。对于例外情况，如客观上不可能获得受试者的知情同意或该临床研究对受试者几乎没有风险，可经伦理委员会审查和批准后免于受试者的知情同意。[6]”可以发现，《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》在2014年修订后的版本，相比2007年版本的措辞有了很大进步，其中明确了此类研究必须通过伦理审查的要求，直接授予伦理委员会的批准权力，这明显有利于伦理审查实践。

1.2 监管缺位与包揽风险并存

有的研究者认为是利用人的健康信息和离体的样本进行临床研究，不涉及人体，有利于医学科技发展且“几乎不存在风险”，不需要伦理审查或知情同意。即使有的研究者在医院的要求下申请了伦理审查，也经常被免除知情同意，处于难以被有效监管的境地。

因此，申办方和研究者经常对于“例外”情况进行伦理说明，要求免除伦理审查、免除知情同意。医院伦理委员会可能会将伦理说明中“研究者能确保受试者的利益和隐私不受侵犯”当作免除知情同意的条件，给予免除知情同意[7]。而实际上，这不是免除知情同意的条件，而是保护受试者隐私的措施。研究者自己采取措施切断“可识别身份的样本或数据”与“人”的关联，就好像“掩耳盗铃”一样。

与此同时，有的医院伦理委员对此也缺乏认识，没有进行监管，或者考虑要鼓励临床研究的进行，为研究者规避了伦理风险。于是，这些信息和样本直接被用于研究，这不仅侵害了患者的知情同意权，也让其隐私信息也处于暴露的风险中。一旦在研究中有意或无意地发生泄露患者隐私，必将进一步侵害其权利，引来健康信息或离体样本权利拥有者的追责。

2 事先知情同意

事先知情同意的概念源于医疗及危险物国际管理，它包括事先、知情、同意三个构成要素。事先知情同意制度在国际上主要适用于医疗、危险物质跨界流动、生物安全和生物遗传资源保护四个领域[8]。例如，遗传资源利用者的说明和征求同意的义务必须在实际获取遗传资源之前完成，任何事后的补救行为都被视为无效。

2.1 事先知情同意对于人的健康信息和离体样本的意义

事先知情同意制度应用于医患关系，是指患者有权在全面知情(包括内容、效果及潜在后果)的前提下作出是否接受有关医疗措施的决定[9]。实际上，在临床诊疗和临床研究中，因为人体一般都在人的直接控制下，干预或非干预的措施通常都在获取当事人的知情同意之后，所以，事先知情同意与知情同意并无明显差异；而在涉及人的健康信息和离体样本的研究中，有必要突出强调“事先”，因为人的健康信息或离体样本已经脱离了人的直接控制，可能已经处于研究者的掌控之中，如果研究者意图开展以此为基础的涉及人的研究，就应事先取得知情同意的授权，然后再依据授权对其进行研究。

2.2 免除知情同意的审查是“事后”调节

若第一次开展涉及人的健康信息和离体样本研究，申请免除知情同意，还情有可原，毕竟事先无法预期要开展这样的研究，返回去获取知情同意已让研究“不可行”。不仅在操作成本上，研究者不可能去实施“事先知情同意”，而且研究者已经实际掌握了这部分研究资源的控制权。然而，若医院伦理委员会批准免除知情同意的情况一再发生，就不得不让人生疑：既然已经预期要开展这样的研究，为何没有事先去获取知情同意？例如，若在临床诊疗中采集血液时就获取患者“其血液可能被匿名用于某研究”的事先知情同意，就不至于事后免除知情同意。

2.3 事先知情同意预授权制度的必要性

如果涉及人的健康信息和离体样本的研究实施事先知情同意，由于事先预期不确定，可能存在知情同意内容不确切的问题。人的健康信息和离体样本在脱离人的直接控制后，为确保其在特定条件下被利用，需要对知情同意的内容授权进行界定。因此，有效的做法是事先知情同意应结合预授权进行实施。

3 事先知情同意预授权的操作设计

在可以预期的情况下，应该尽量推动事先知情同意的预授权。例如，自然人在能够清楚表达遗体捐献意愿时就进行知情同意[10]，签署捐献文书，在去世之后就可以按遗嘱实施了。这其实就是事先知情同意预授权。公民在合法前提下对死后遗留的个人财产做出预先安排，在死亡后由执行人去处理，也是如此。再例如，信用卡用户授权银行在一定额度内冻结自己的资金财产，之后在达到一定条件后给予扣除、结算；这些事例都有一个共同的特点，那就是“权益人对其所拥有的部分特定权利进行委托”，在具备特定条件时，让执行人行使授权。这可以借鉴在临床研究中，对免除知情同意的所谓“例外”情况未雨绸缪，设计完善事先知情同意预授权制度。

3.1 信用卡预授权的借鉴

信用卡预授权指银行对持卡人的账户余额(或信用额度)预先冻结，结账时再行扣款的过程。这个私人财产的预授权操作制度可借鉴。持卡人以信用卡作为支付工具入住宾馆，银行根据宾馆所估算的消费金额，对持卡人账户资金进行冻结。在持卡人离开宾馆时，根据实际的消费额扣收卡内资金。预授权业务涉及三方主体——用户、银行、商家，三者之间形成三种相互独立的民事法律关系[11]。信用卡预授权有几个特点：①信用卡的资金额度是用户(持卡人)合法拥有；②在冻结信用额度和消费后结算之间，存在较长的时间差；③发生消费所对应冻结的信用额度失去持卡人的控制；④对于信用卡消费及结算金额是可以预期的。

3.2 事先知情同意预授权的适用范围及特点

借鉴信用预授权制度，“事先知情同意预授权”在医院的适用范围应包括：①申请免除知情同意的临床研究，包括使用可识别身份的人体材料或数据的医学研究、紧急情况下免除知情同意的研究等；②部分临床诊疗项目；③人体组织、器官或遗体的捐献。它不适用针对弱势群体的临床研究、涉及公共安全的烈性传染病研究、其他医疗干涉权和保护性医疗的特殊情况等。

其适用要素应同时包括以下四点：第一，所授权的权益是自身合法拥有且可以转移的。第二，可能在履行知情同意与实际实施行为之间存在较长的时间差。第三，研究对象应为已脱离人控制的健康信息和离体样本等；或者患者身体处于自身无法有效支配且需要特殊干预的状态。第四，未来执行授权的客观条件是可以预期的。例如遗体捐献，捐献人死后的遗体属于自己可以支配、可以转移的合法拥有(满足要素一)，其离死亡还有一段时间(满足要素二)，死后的遗体处理已经失去自己的控制(满足要素三)，在世时可以预期自己的死亡(满足要素四)。

3.3 事先知情同意预授权的操作设计

为便于问题探讨，在此仅基于涉及人的健康信息和离体样本研究为例进行分析和设计。在医院开展此类研究时应由“事先不作为、事后申请免除知情同意”改为“事先知情同意预授权、事后确认授权完成或取消授权”。根据是否有明确预期，分两种情况：

3.3.1 研究设计中已有明确健康信息或离体样本二次利用的研究计划。

对某研究中获得的健康信息或离体样本二次利用的研究，应增加事先知情同意预授权的内容。如果一项研究获得的健康信息或离体样本可能被将来另一项研究所利用，且能够预见到将来的研究计划，应在原知情同意书中安排专门章节的事先知情同意预授权内容。例如，对于需要利用一项临床研究所采集的生物材料开展另外一项基础研究(如药物靶基因的研究)的情况，在知情同意书除了征求受试者参加临床研究的同意外，还应包括单独的一个章节，征求受试者对使用其离体样本用于基础研究的同意。在获取此授权之后，以后如果使用受试者在该临床研究中所采集的离体样本时，就不必在已获授权的范围内再次实施知情同意，而是进行事先知情同意预授权符合条件以及完成预授权内容的确认。对此，为尊重患者权利，避免歧义，应不再使用免除知情同意的表述。

3.3.2 临床诊疗中采集并可能使用患者健康信息或离体样本的不特定研究。

对在临床诊疗中获得的健康信息和离体样本，若今后可能对其进行研究，应在临床诊疗时就征求患者意见：是否同意将来的医学研究利用其健康信息和保存的离体样本，给予患者自主选择的机会。然后，对获得同意的健康信息和离体样本进行标记。将来使用这些开展研究时，研究者向医院伦理委员会核实患者的事先知情同意预授权，医院伦理委员会审查确认“本次研究是否符合原知情同意许可的研究范围”，研究者就可根据研究方案开展利用患者健康信息或离体样本的研究。若患者/受试者先前已明确拒绝在将来的研究中使用其健康信息和离体样本，只有在公共卫生紧急需要时才可被使用。

3.3.3 事先知情同意预授权的流程构建。

无论是研究设计中二次利用还是在临床诊疗中采集利用人的健康信息或离体样本，这些研究对象的直接控制权通常都归于医院的信息或样本采集者(例如检验、病案或信息管理部门)，因此，从研究可行性和成本效益、伦理原则的角度综合考虑，符合原免除知情同意条件的临床研究，应执行事先知情同意预授权制度。例如，研究者向医院伦理委员会提交项目审查申请时，附拟起用相应患者/受试者曾经“预授权”的材料请求，获批准后，病案管理部门或样本贮存管理部门审核,并封存或按条件销毁去身份识别信息的记录，然后研究者按规定将相应预授权的研究对象纳入研究。

信用卡预授权有“用户、银行、商家”三者关系，涉及人的健康信息和离体样本的事先知情同意预授权应有“患者/受试者、研究者、伦理委员会”三方的权利平衡设计，具体流程见表1。

表1 事先知情同意预授权的流程表

续表

4 风险防范及发展趋势

随着研究技术和工具的进步，从生物样本中可以获得大量个体化信息，患者/受试者身份并不能真正地被去识别化，告知内容可能因医学科技发展而需要变化，预授权内容也可能发生改变，实施预授权行为的研究者不一定总能对应到授权；而且研究的风险也不一定都来自试验本身。因此，研究者有义务告知患者/受试者可能的隐私风险，在获得他们参与的事先知情同意预授权同时，研究者和医院伦理委员会都应在遵守伦理原则的前提下，评估不同程度的风险，结合研究实施的成本和效益，采取必要的、不同程度的防范措施。

4.1 加快建立和完善安全高效的信息管理系统

4.1.1 针对性设置权限。

由于医院计算机信息化系统的广泛使用，研究者和信息管理工作人员都可以很方便地获取大量的可识别身份的信息和离体样本数据，所以，为确保事先知情同意预授权的有效实施，必须在医院信息管理系统中，根据工作内容和流程设计，授予研究者、医院伦理委员会、信息管理工作人员有相应的不同权限。哪些可以访问和授权，哪些不可以，应事先进行评估和设置。

4.1.2 加强权限管理。

首先，研究者应被拒绝访问已封存的有关隐私信息和保密数据，可设定获取信息的时间、范围、批准流程。

其次，受试者在程序设计上确保有效的告知并做必要的提醒，履行告知义务，且让其有拒绝或选择退出的权限设计，保护其隐私和个人身份信息。若受试者拒绝，应对其信息或样本进行专门的标记，按《医疗废物处理条例》等有关法规要求处理离体样本[12]。

再次，医院伦理委员会第三方监管的权限设计。要保持对研究的后续开展情况进行跟踪，让研究始终处于有效的监管之下。如果采集人的健康信息和离体样本的实施者并非研究者，应有确保受试者隐私不被泄露的无缝衔接设计。

4.1.3 根据风险评估设计相应预警处置措施。

尽管涉及人的健康信息和离体样本的研究对人体本身的风险很小，但其他方面的风险仍客观存在，所以开展研究前，必须对风险进行评估并有相应的预警处置措施，如果风险无法预知的研究，应从严控制。

4.2 “泛化同意”概念

泛化同意是指患者/受试者允许其生物样本及相关数据用于当前特定的研究和未来经过伦理审查的项目，未来特定的研究项目不需要再次征求知情同意。那么，所有人体样本采集都需要获得患者/受试者签署的知情同意书，无论样本收集过程中是否能保障身份去识别化。其实，这正是事先知情同意预授权。2015年12月，美国卫生与人类服务部(DHHS)发布了《关于人体受试者研究伦理保护管理法规的修订意见》(Notice of Proposed Rulemaking，NPRM)提出“泛化同意”的概念[13]。为了保障政策法规的衔接，NPRM允许过去收集的去识别化信息继续使用，并且新政策的实施有一个为期三年的生效期。在过渡期内，研究机构需要投入额外费用和精力制订知情同意流程、追踪储存样本的知情状况。以目前临床研究的发展趋势来看，这是一种务实、可操作的强化隐私安全保护，避免了对数据和样本非授权的披露。

[1] 熊宁宁,刘海涛,李昱，等.涉及人的生物医学研究伦理审查指南[M].北京:科学出版社,2014.

[2] 熊宁宁,李昱,王思成，等.伦理委员会制度与操作规程[M].3版.北京:科学出版社,2013.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)[A/OL].(2007-03-26)[2016-01-11]. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw10702/200804 /18816.shtml.

[4] 国家食品药品监督管理局.关于印发《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》及《体外诊断试剂说明书编写指导原则》的通知[A/OL].(2007-04-28)[2016-01-11] . http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL1107/9420.html.

[5] 郑金,曲雁.从2013年版《赫尔辛基宣言》的变化看生命伦理学研究的新进展[J].中国医学伦理学,2014,27(4):449-452.

[6] 国家食品药品监督管理总局. 关于发布体外诊断试剂临床试验技术指导原则的通告(2014年第16号) [A/OL]. (2014-09-11)[2016-01-11].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0087/106241.html.

[7] 赵强元,刘敏,齐永志，等.体外诊断试剂临床试验免除知情同意的伦理学探讨[J].国际检验医学杂志,2014,35(18):2425-2426.

[8] 闫海,吴琼.基于生物遗传资源保护的事先知情同意探析[J].青岛科技大学学报(社会科学版),2012,28(4):90-93.

[9] 李敏,唐素琴.“事先知情同意”制度在我国的适用[J].科技与法律,2009,82(6):65-68.

[10] 柯荔宁.遗体捐献障碍分析及改进对策[J].福建医科大学学报(社会科学版)，2007(8):14-17.

[11] 肖亮亮.信用卡预授权业务及其法律风险防控[J].金融理论与实践,2009(3):104-106.

[12] 王丹,张广森,强美英.论人体试验中知情同意的法律问题[J].医学与社会,2010,23(4):74-76.

[13] MedSci.临床研究伦理法规的修改：提高临床研究效率，强化受试者保护[EB/OL].(2015-11-23)[2016-01-11].http://www.medsci.cn/article/show_article.doid=34a3610952f.

〔修回日期 2016-02-03〕

〔编 辑 商 丹〕

Practical Assumption of the Pre-authorization System in the Hospital——Based on the Study of Human Health Information and Isolated Specimen

JIANGHui

(DepartmentofScienceandEducation,ZhangzhouHospitalAffiliatedofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China,E-mail:bydjh@sohu.com)

Firstly, this paper pointed out the ethical issue of exemption from informed consent. Thereafter, it stated the significance of the prior informed consent for health information and isolated samples, and explained the necessity of pre-authorization system for prior informed consent. It emphasized the operation design of pre-authorization for prior informed consent. Finally, it analyzed the risk prevention and development trend.

Medical Research; Informed Consent; Pre-authorization

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.33

R197.32

A

1001-8565(2016)03-0476-05

2015-12-28〕