张林平



四区定位法在冠脉CTA检查中的临床实用技术

张林平

目的探讨四区定位法在冠脉CTA检查中的应用价值。方法回顾性分析360例行256层iCT冠脉CTA检查患者，采用四区定位法检查效果评估。结果试验组优质片比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于冠脉CTA检查受心率、呼吸等因素影响，图像质量不可能全部达到优质水平，分析对照组5例失败原因，主要是没有制定好扫描计划，呼吸训练不规范所致。结论受检者年龄、心率、心律及呼吸配合和对比剂浓度、速率、用量均对冠脉CTA检查有影响，其中心率、呼吸配合是影响检查质量的重要因素；检查前做好充分准备是提高冠脉CTA检查成功率的关键。

四区定位法;冠脉CTA;心率;呼吸配合

冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)是危害人类健康的重大疾病。目前我国冠心病病死率呈明显上升趋势，冠心病病死人数占心血管疾病死亡总人数的15%[1]；冠脉CTA检查作为一项辅助检查，主要针对心脏动脉及各分支血管是否正常进行评估,它和冠状动脉造影(CAG)相比较，同样能够准确评价冠状动脉疾病，特别是对冠状动脉及其分支狭窄程度及对支架植入后的评价，具有无创、简便的优点，已成为临床无创检查冠状动脉是否正常的首选检查方法[2]。对我院360例行冠脉CTA检查者，采用四区定位法检查进行探讨，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采集我院2015年3～7月行冠脉CTA检查患者360例，其中男182例，女178例;年龄34～82岁；受检者随机分为对照组和试验组，每组180例。患者病因主要有胸痛、心悸、气喘、胸闷、心电图、心脏彩超等辅助检查项目提示异常，临床诊断主要病种有冠心病、搭桥术后、支架置入术后复查、体检等前来就诊。

1.2检查方法

1.2.1设备与对比剂:采用Philips256层iCT扫描机，双筒高压注射器，选用18～20 G静脉留置针，对比剂为非离子型碘海醇(350～370 mgI/s)，对比剂注射总量1 ml/kg,注射时间一般控制在(11.0±2.1)s,根据注射时间和注射总量，计算出注射速率，注射速率标准体型患者一般设定在(5.5±0.20)ml/s，助推剂为0.9%氯化钠溶液，注射速率同对比剂注射速率，但总量一般设定20～30 ml即可。

1.2.2检查前准备:一般准备流程由专人预约，告知患者检查前4 h禁食，检查当日为受检者监测并控制心率，一般要求控制在80次/min内，同时要了解有无碘过敏史，有无甲亢、肾功能不全、糖尿病服用二甲双胍药物等病史，并向患者说明冠脉CTA检查的注意事项，告知检查方法、步骤、如何配合、检查过程中可能出现的一些反应，使患者对检查有一初步认识，消除受检者紧张情绪，有利于配合检查，同时由陪伴家属签署知情同意书。

1.2.3体位设计:受检者仰卧位，冠状线与台面平行，检查床面高度，标准体型者以腋中线为中心，正中矢状面居于台面中心；体型肥胖者以腋前线为中心，同时使正中矢状面向台面右侧适当偏移，目的是使心脏居于台面中心位置，扫描基线定于胸锁关节高度。冠脉CTA检查常规采用正侧位定位像，首先通过正位定位像确定跟踪点，一般设定在气管分叉下1 cm水平，扫描范围上缘与跟踪点齐平，下缘设定于心尖与膈肌交叉处下1 cm水平，在正位定位像上，视野以心脏最大横径中心点为中心分为左右两部分，将左右两部分再次均分为两部分，以确保心脏左右缘包括在扫描范围之内；在侧位定位像上，前缘包括胸前壁，后缘包括胸椎后缘。见图1、2。

图1　四区定位法正位定位像

注：1.跟踪点 2.视野 3.上缘 4.下缘

1.2.4将图像重建数据传至GE Advantage Window 4．4工作站再重组图像，由3名以上诊断医师分别对2组图像质量进行主观评价。

图2　侧位定位像

注.1.前缘 2.后缘 3.上缘 4.下缘 5.中心线

1.3统计学分析计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组图像质量分析试验组优质片比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组图像质量分析　n=180,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2图像效果评估由3名高年资诊断医师参加，分别对左右冠起始部、前降支和回旋支远端进行测评。优质片标准为左右冠起始部及其分支远端血管显示清晰明亮，边界锐利，CT值检测高达300 Hu以上，钙化及非钙化斑块及其他病变显示清晰。良好片标准具备：左右冠起始部及其分支血管显示较清晰，CT值检测在250～300 Hu，能够满足诊断要求。稍差片具备标准：左右冠起始部及其分支血管显示稍欠清晰，边界稍显毛糙，CT值检测200～250 Hu，结合病史能够满足诊断要求。由于冠脉CTA检查受心率、呼吸等因素影响，图像质量不可能全部达到优质水平，分析对照组5例失败原因，主要是没有制定好扫描计划，呼吸训练不规范所致。见图3～6。

图3　跟踪点横断面

注：1.肺动脉干 2.右肺动脉 3.左肺动脉

图4　冠状动脉起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

图5　冠状动脉起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

图6　冠状动脉起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

3　讨论

四区定位法进行冠脉CTA检查，和其他不规范的扫描方法比较，最大的优点就是能够依据心脏解剖特点及不同体型受检者，通过对常规设置点和跟踪点横断面的观察，起到双保险的作用，能够迅速准确的确定扫描视野及扫描范围，保证被检区域尤其是左右冠脉起始部和心尖的完整，四区定位法进行冠脉CTA检查由于做到了精准扫描，所以还能够有效降低辐射剂量。冠脉CTA检查，由于简便快捷，受检者痛苦小，无需住院等优势，其诊断效果被越来越多的临床医师所接受，冠脉CTA检查可以说在CT所有检查项目中是最为复杂的项目，它与设备性能、受检者自身因素、工作人员水平等有很大关系[3]。

3.1检查前准备冠脉CTA检查患者一般都需要事先预约，检查当日由专人负责全面评估受检者身体情况，包括检测血压、心率、心律、身高、体重，尤其是对心率的监测，准备过程中发现其中56例患者心率在85次/min以上，经口服β受体阻滞剂类药(倍他乐克25～50 mg)，将心率控制在80次/min内再行检查[4]。

3.2心理疏导检查前对患者进行适当的、有针对性的心理疏导和暗示，比如设备运转时的噪音，注射对比剂时全身有发热和尿频反应等，使其转移注意力，集中精力配合检查，对降低心率、稳定心律，具有良好的效果。

3.3呼吸训练冠脉CTA检查前对患者进行呼吸训练是整个检查过程中不可缺少的环节，如果呼吸训练不成功，会影响到其它各个环节，呼吸训练因受检者个体差异而定，一般情况下让受检者反复练习2～3次，嘱受检者每次吸气幅度尽量一致，不要幅度大小不一，闭气时尽量使腹部鼓起屏气，使腹部鼓起屏气的目的是人为的使腹主动脉和腹壁产生一定的空间距离，以减少因腹主动脉不自主波动产生的伪影，而影响心尖部位的图像效果。通过临床实际观察，这种屏闭气方法对心率稍快的受检者效果明显，分析原因，主要是使受检者注意力转移到闭气方面，消除了受检者紧张情绪以达到降低心率的目的[5]。

3.4心电监测由于256排螺旋CT设备还没有具备不必控制心率即可行冠脉CTA检查的条件，再由于冠脉CTA检查的特殊性，采集图像往往需要心电门控技术，各期相采集图像质量与心率快慢密切相关。所以受检者检查前控制心率非常重要[6]，通过临床观察心率控制在80次/min以内，且心律整齐，各期相图像质量均能够满足诊断要求，临床工作中，心率达到90次/min，甚至100次/min，也有成功的案例，但是前提条件是心律整齐。降低心率，除了使受检者心态平和，另需遵医嘱给予降心率药物，如口服倍他乐克 25～50 mg，使受检者达到情绪稳定，心率平稳，以确保检查成功。正确连接ECG导联，扫描过程中如果发现心电监测异常，应重新检查导联是否连接正常。

3.5静脉穿刺冠脉CTA检查建立良好的给药途径非常重要，由于此项检查使用的对比剂粘稠度高，注射压力大，所以选择静脉通道尤其重要，临床常规选择右上肢前臂浅静脉，留置针型号使用18～20 G静脉套管针，连接高压注射器延长管和套管针，注意使管内积气排空，使上肢尽量平直，以保证延长管在注射对比剂时通畅[7]。再次确认连接管连接无误，卡口松开，再次告知受检者在注射对比剂时全身会有发热、尿急等感觉属正常现象，避免情绪紧张而影响检查效果。

3.6右冠起始部容易切掉，四区定位法的最大优点是保证了扫描范围的完整，除了左右视野迅速设定之外，上、下缘的扫描范围在检查方法中已经讲述，需要强调的是上缘的定位，首先在正位定位相上以心脏左缘为标准，选择左室最凹处来确定上缘，但是冠脉CTA检查患者大部分心脏外形不规则，这种情况下可以参照气管分叉水平确定上缘扫描范围，除此之外，跟踪触发点横断面组织器官的显示，也是确定上缘的重要依据，正常情况下左冠起始部高于右冠起始部，但是它们都低于肺动脉，如果跟踪触发点横断面显示肺动脉主干及左右分支(图3)，既可以确定左右冠起始位置同时进行正式扫描，如果跟踪触发点横断面显示左右肺静脉及部分左房，说明上缘定位偏低，如果强行扫描，左冠起始部很容易被切掉以致检查失败，所以如果遇有跟踪触发点横断面显示左右肺静脉及部分左房时，应该重新确定上缘范围。根据正位定位像最凹处和跟踪触发点横断面组织器官显示，两个方面确定上缘扫描范围，能够确保扫描区域的完整，由于规范扫描范围，使“尽量扩大扫描范围”的传统观念得到了改变，从某种程度上最大限度地减少了辐射剂量。通过对360例受检者的临床观察，发现采用四区定位法进行冠脉CTA检查，从扫描范围方法统计无1例失败，因此四区定位法值得推广应用。

冠脉CTA检查是一项比较复杂的检查技术，成功与否实际影响因素很多，包括受检者自身心率、心律、情绪、呼吸；工作人员技术水平；护理水平；设备条件等多种因素限制。通过对360例受检者5例检查失败原因分析，最主要的原因是扫描范围和扫描视野的确定，采用四区定位法确保了扫描范围的完整性，之外我们认为检查前的心理疏导、消除紧张情绪十分必要；对不能配合呼吸训练者或是呼吸运动不均匀者，让陪伴家属使用捏鼻法反复进行吸气、闭气的练习，控制检查者不自主的呼吸，以减少呼吸伪影的产生，也能够达到检查目的。冠状动脉CTA检查中每个环节都会影响图像的质量，因此充分做好检查前的准备，是保证四区定位法能否顺利实施的关键。

1胡盛寿，孔灵芝主编．中国心血管病报告2006.第1版.北京:中国大百科全书出版社，2008.189-192.

2王明友,张忠涛.CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病对照研究.中国医学影像学杂志,2014,11:846-848.

3杨琳，张兆琪．心率及心律因素对多层螺旋CT冠状动脉成像质量的影响及其改善措施．中国医学影像技术，2009，25：1106-1108．

4王丽君， 王莉， 王道萍， 等．呼吸屏气训练对冠状动脉CTA成像的究.医学影像学杂志,2014,24：723-725．

5赵世珍.对比剂在CT增强检查中的应用体会.实用医技杂志,2011,18:145.

6邓慧仪.心脏冠状动脉CT增强扫描检查中碘过敏反应的预防及护理.齐齐哈尔医学院学报,2011,32:498-500.

7候阳， 于冰， 郭启勇， 等．迭代重建对前置门控冠状动脉CT 图像质量及辐射剂量的影响．中华放射学杂志，2013,4：307.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.019

056001河北省邯郸市中心医院放射科

R 818.04

A

1002-7386(2016)21-3268-03

2016-04-21)