张五一，戴良图，张华

P-J综合征伴两种妇科恶性肿瘤一例报告

张五一，戴良图，张华

针对近期收治的P-J综合征合并两种妇科恶性肿瘤患者的详尽的临床资料、影像资料及病理特点进行分析报告。该患者病理诊断明确指出患者右卵巢低分化转移性腺癌与宫颈微偏腺癌，为不同组织来源，组织形态各异，应属双原发恶性肿瘤，即在同一患者身上同时发生2种妇科恶性肿瘤，且根据既往病史及辅助检查，患者诊断为P-J综合征。P-J综合征同时合并2种妇科恶性肿瘤均极其少见。同时针对妇产科患者多发癌的病因进行分析讨论。P-J综合征又称黑斑息肉病，是由皮肤黏膜黑斑合并消化道息肉，是一种少见的常染色体显性遗传病，有很高的外显率。一般认为本病并非腺瘤，不属于癌前病变，但有少数合并小肠恶性肿瘤的报道。希望通过对此罕见病例的深入分析为以后的妇产科多发癌的诊疗提供理论支持。

Peutz-Jeghers综合征；生殖器肿瘤，女（雌）性；病例报告

（JInt Obstet Gynecol，2016，43：544-546）

P-J综合征又称黑斑息肉病，是由皮肤黏膜黑斑合并消化道息肉，是一种少见的常染色体显性遗传病，有很高的外显率，男女均可携带因子，约有30%～50%患者有明显的家族史，该病1921年由Peutz首先描述，1949年Jeghers对本病进行了详细系统的介绍。至1986年全球报道仅300例［1-2］，且P-J综合征常伴有生殖系统和消化系统及其他器官的良恶性肿瘤［3］。近期中国人民解放军411医院妇产科收治1例P-J综合征且同时伴两种妇科恶性肿瘤的患者，现将诊疗过程报告如下。

1 临床资料

患者女，32岁，因腹部增大9个月余，于2015年4月14日就诊于我院。患者2006年3月15日在外院诊断为P-J综合征，并于2007年5月因肠套叠至小肠梗阻行手术治疗。患者2006年10月结婚，孕0产0，丈夫体健，父母因意外已故，母亲、舅舅均有P-J综合征病史。患者平素月经规律，自诉2014年7月发现下腹部增大，偶有下腹胀痛不适，未进行检查。因腹泻于2015年3月25日在上海市东方医院行内镜下肠息肉及胃体息肉摘除术，同时行腹部CT检查提示：腹盆腔见巨大混杂密度占位，最大径线约15.9 cm×24.2 cm×24.9 cm，内见分隔，病灶大部分呈液体密度。放射学诊断：腹盆腔巨大占位，考虑附件来源，囊腺瘤可能。患者及家属要求转我院治疗。

查体：口唇见散在黑色色素沉着，下唇为甚。腹部查体：腹部可触及一巨大包块，上至脐上三横指，右侧至腋后线，左侧至腋中线。妇科检查：外阴已婚式，外观无畸形；阴道通畅，黏膜无充血，分泌物色正常，无异味；宫颈轻度糜烂，质中，未见充血及紫蓝结节；子宫前位，略大，质中，表面光滑，活动度欠佳，子宫后方可扪及一大小约7 cm×6 cm的包块，呈实性，无压痛，活动性差，腹盆腔可扪及巨大包块，活动差，无压痛。

辅助检查：盆腔B超示子宫大小形态正常。子宫右方可见范围86mm×64mm、子宫后方可见范围112mm×84mm的不均质低回声。于剑突下至耻骨联合上可见巨大囊性回声（大小112mm×97mm×78mm），边界欠清，形态欠规则，内见数条光带分隔，彩色多普勒血流成像（CDFI）未见明显血流信号。提示：子宫左、右后方均见不均质实质性占位；盆腔内巨大囊性包块。肿瘤标记物：糖类抗原125（CA125）86.5 U/mL（正常＜35U/mL）、神经元特异性烯醇化酶18.3μg/L（正常＜12.5μg/L）。2015年4月17日行CT双源（腹部双源）检查提示：腹腔囊性占位，考虑来源于左侧附件，囊腺瘤？右侧附件区实性肿瘤，考虑恶性，盆腔少量积液；子宫肌层囊性低密度影，见图1。2015年4月19日宫颈液基薄层细胞涂片检查（LCT）：无上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）。

入院后予上述检查并排除手术禁忌证后于2015年4月22日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中冰冻结果：（右输卵管）腺癌；（左卵巢）良性囊肿性病变，术中与患者家属谈话，拟行全子宫+双侧附件切除术。患者家属要求暂不予以切除全子宫、左侧附件及右侧卵巢，并签字为凭。故经腹行左侧卵巢囊肿剥除术+右侧输卵管切除术+阑尾切除术+右侧盆壁赘生物摘除术+右侧卵巢肿块切除术+膀胱镜下双侧输尿管插管术。手术顺利，术后予以抗炎及补液等对症治疗。术后复查CA125：72.3U/mL（正常＜35U/mL）。术后病理结果示：慢性阑尾炎，结合送检标本形态，（右侧部分卵巢及右盆壁）低分化腺癌，倾向低分化子宫内膜样癌。右输卵管低分化腺癌，倾向子宫内膜样癌，部分向黏液腺癌分化，浸润输卵管全层，累及输卵管伞端，脉管癌栓阳性（+）。左卵巢单房性黏液囊肿。免疫组化检查结果：抗波形丝蛋白Vimentin（+），细胞角蛋白CK7（+），雌激素受体（ER，60%+），孕激素受体（PR，90%+），CA125（+），抑癌基因P53（少数细胞+），细胞核增殖相关抗原Ki-67（20%+）。

图1 CT腹部双源检查结果

2015年4月30日出院时建议患者行二次手术治疗（全子宫+左侧附件+右侧卵巢+盆腔淋巴清扫术），术后需化疗6～8个疗程，患者家属坚决要求出院，不再进行任何治疗，告知患者家属目前病情变化，术后预后差，易复发，导致病情急剧恶化，患者及家属拒绝进一步治疗。患者于术后6个月因发现盆腔包块1 d，于2015年11月3日再次收入我科。2015年11月5日10:09术前行盆腔磁共振检查提示：盆腔内多发转移瘤；右侧附件区囊肿；盆腔积液。子宫颈囊性信号灶，考虑囊性肿瘤，结合临床。见图2。

图2 盆腔磁共振检查结果

再次入院完善相关检查后，于2015年11月6日在全身麻醉下行满意肿瘤细胞减灭术（全子宫+左侧附件+右侧卵巢+盆腹腔转移肿瘤切除术+大网膜切除术）及输尿管插管术。患者手术顺利，术野内可见肿物已彻底切除。2015年11月16日术后病理（组织学）检查提示：右卵巢低分化腺癌，结合病史倾向转移性低分化浆液性癌，卵巢旁见多个癌结节，附件、子宫旁、大网膜中均见有转移性癌结节，游离结节性肿块均为转移性癌结节；子宫颈微偏腺癌，浸润至肌纤维间质深层，向内浸润至宫颈管，分泌早期子宫内膜部分呈息肉样增生，未见恶性病变；子宫后壁肌壁间平滑肌瘤；左卵巢纤维性硬化，伴单房性黏液性囊肿，卵巢外膜见有少量转移性癌组织，左输卵管未见恶性病变。宫颈免疫组化检查结果：CK7（+），平滑肌肌动蛋白（SMA，+），Ki-67（1%～2%+），阿利辛蓝染色（AB染色，+），过氧酸雪夫染色（PAS染色，+）。卵巢肿瘤的检查结果ER（80%+），PR（90%），Vimentin（+），CK7（+），P53（少数细胞+），Ki-67（20%+）。提示：右卵巢低分化腺癌与宫颈微偏腺癌，组织来源不同，组织形态各异，应属双原发恶性肿瘤。术后18 d开始给予紫杉醇+顺铂静脉化疗。术后复查血CA125为41.5 U/mL。目前给予患者紫杉醇+顺铂静脉化疗中，生命体征平稳，肿瘤标记物下降，复查腹部及盆腔超声未见肿瘤复发，仍在随访中。

2 讨论

P-J综合征是以胃肠道多发性息肉，唇、颊黏膜，鼻孔和眼周、指趾、掌跖等部位有黑色素沉着为主要临床特点，是一种少见的家族性疾病。约有30%～50%的患者可追查到家族阳性同类患者。男女都可携带遗传易感因子，一个家族中有多人患此病不少见，其是一种显性遗传病，有较高的外显性，色素沉着和肠道息肉的发生可能以共同的多效性基因为基础。一般认为本病并非腺瘤，不属于癌前病变，但有少数合并小肠恶性肿瘤的报道，发病率不足3%［4］，但其在本病的基础上发生，还是与本病并存尚不清楚，有待进一步研究。

该患者病情复杂，极易误诊或漏诊，但根据患者各项辅助检查及病理结果最终诊断考虑为：输卵管腺癌ⅢC期，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分标准评分1分；宫颈微偏腺癌；子宫肌瘤；P-J综合征。病理诊断明确指出本例患者右卵巢低分化转移性腺癌与宫颈微偏腺癌，为不同组织来源，组织形态各异，应属双原发恶性肿瘤，即在同一患者身上同时发生2种妇科恶性肿瘤，且根据既往病史及辅助检查，患者诊断为P-J综合征。P-J综合征同时合并2种妇科恶性肿瘤均极其少见，目前所有相关报道均为个案报道，用传统一元论（指的是一个症状只能对应一种疾病）的医学思维无法解释，关于导致患者多发癌的高危因素及P-J综合征是否为妇科恶性肿瘤的高危因素，这些都值得进一步研究。

本例患者反映了P-J综合征可以并发妇科恶性肿瘤，笔者通过查阅文献发现，P-J综合征与妇科恶性肿瘤关系极为密切。国内有文献报道3 302例P-J综合征患者，其中573例患者（17.35%）并发恶性肿瘤，并发恶性肿瘤病例共619例次（即同一患者身上可能发生两种或两种以上恶性肿瘤）并发的常见恶性肿瘤中，依次为结直肠癌、小肠癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、妇科恶性肿瘤、胰腺癌和肺癌［5-7］，且发病率具有一致性。P-J综合征患者恶性肿瘤高发年龄段为11～70岁，国内患者有年轻化的趋势［8-9］。P-J综合征并发任意癌的OR为9.0～18.0。并发乳腺癌的OR为13.9～20.3，并发妇科肿瘤的OR为20.3，各年龄段癌症累积风险明显增高［10-11］。因此，P-J综合征患者为恶性肿瘤的高风险人群，应加强随诊筛查。

［1］李洵，张莉，张东娇.P-J综合征并多次肠梗阻1例报告［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（6）：635-639.

［2］徐千里，吴彪.P-J综合征小肠息肉癌变——附一个家族两代4例病例报道及文献回顾［J］.临床与实验病理学杂志，1993，9（4）：277-279.

［3］陈勇，骆晓业，潘锋，等.小肠镜联合部分肠段切除治疗P-J综合征［J］.肿瘤学杂志，2014，20（7）：610-612.

［4］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008.

［5］吕愈敏，郑丽云，彭建.P-J综合征与恶性肿瘤的关系探讨［J］.中国肿瘤临床，1999，26（4）：684.

［6］袁柏思，路又可，金鑫鑫，等.Peutz-Jeghers综合征:恶性肿瘤高风险人群［J］.世界华人消化杂志，2011，19（29）：3094-3099.

［7］唐琪.Peutz-Jeghers综合征患者肠套叠及恶性肿瘤临床特征的分析［D］.大连：大连医科大学，2014.

［8］袁柏思，朱人敏，汪芳裕.我国Peutz-Jeghers综合征患者合并恶性肿瘤的临床分析［J］.胃肠病学，2009，14（6）：351-354.

［9］Mehenni H，Resta N，Guanti G，et al.Molecular and clinical characteristics in 46 families affected with Peutz-Jeghers syndrome［J］.Dig DisSci，2007，52（8）：1924-1933.

［10］Nakamura T，Suzuki S，YokoiY，et al.Duodenal cancer in a patient with Peutz-Jeghers syndrome：molecular analysis［J］.J Gastroenterol，2002，37（5）：376-380.

［11］ChoiHS，Park YJ，Youk EG.，etal.Clinical characteristicsof Peutz-Jeghers syndrome in Korean polyposis patients［J］.Int JColorectal Dis，2000，15（1）：35-38.

2016-03-07）

［本文编辑秦娟］

·综述·

200081上海，中国人民解放军411医院妇产科

戴良图，E-mail：dailiangtu@163.com