曹芬，王鲜

（1.贵州医科大学，贵州贵阳550025；2.贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

特发性视网膜血管炎1例

曹芬1，王鲜2

（1.贵州医科大学，贵州贵阳550025；2.贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

视网膜血管炎；眼底；病例报告

视网膜血管炎（retinal vasculitis，RV）在临床上较普遍，且多见于青年男性，目前对于此类患者的诊断大多采用眼底血管荧光造影检查得以确诊。本院收治1例RV患者，因对造影剂过敏，无法行眼底血管荧光造影检查，从而增加了诊断的难度。本文通过对该例患者的发病原因、发病经过及治疗过程的探讨，以期更加深层次地理解激素在治疗RV上的关键性作用，进而在以后的临床工作中可以准确快速地诊断，抓住患者治疗的黄金时间，尽可能地挽救患者视力。

1　临床资料

患者男，30岁，3 d前突感右眼视力下降，于2015年3月24日就诊于本院眼科门诊。患者自述3 d前清晨醒来未见视力下降，后又继续2+h的睡眠后，起床发现视物不清，入院前1天右眼视力为0.02。患者诉2个月前曾出现左眼突然视力下降，发病前无明显诱因，后就诊于当地某医院，经静脉滴注等（具体药物不详）治疗后上述症状好转，目前左眼视力为1.0。患者曾患痛风3年，现已好转；自诉无高血压及糖尿病病史，无眼部及其他创伤史。体检：一般情况好，心、肺、腹无异常，血压120/70 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科检查：右眼视力0.02，眼压13.6 mm Hg，角膜透明，前房深度正常，房水清，房闪（-），瞳孔圆，居中，直径约3 mm，对光反射灵敏。晶状体及玻璃体透明，散瞳查眼底见视盘水肿明显，边界不清，血管下方可见节段性阻塞，部分可见白鞘，视网膜下方可见片状、节段样及点状出血；左眼视力1.0，眼压14.3 mm Hg，眼前节正常，晶状体及玻璃体透明，散瞳查眼底见视盘边界清，色淡，血管颞下方静脉部分白线，视网膜视盘颞下方可见片状出血及散在点状出血点。双眼眼底照相检查：右眼视盘可见水肿，下方视网膜可见大片状出血，左眼视盘颞下方见出血灶（图1）；视网膜光学相干断层扫描技术（OCT）检查：右眼黄斑出血、水肿（图2）。入院诊断：双眼RV。

入院后积极查患者血常规、肝肾功能、凝血及传染病3项，结果显示均无异常。嘱其口服迈之灵片及和血明目片以改善微循环，同时予患者复方樟柳碱注射液右眼颞浅动脉旁注射，治疗2 d后，患者诉右眼视力有所好转。因本例患者对造影剂（荧光素钠注射液）过敏，故暂未予患者行眼底荧光造影检查。患者入院后行胸部X线片检查，结果显示无结核感染等异常症状，故予患者甲泼尼龙琥珀酸钠250 mg静脉滴注，同时嘱患者口服雷尼替丁胶囊以保护胃黏膜。患者全身激素使用第3天，右眼视力为0.1，复查眼底照相示患者右眼视网膜下方出血较前吸收（图3A~C），继续之前治疗。患者全身激素使用第5天，右眼视力为0.12，复查眼底照相示患者右眼视网膜出血较前又有吸收（图4A~C），故将全身激素用量减为250 mg，余治疗同前。患者全身激素使用第12天，右眼视力为0.25，停全身激素用药，改口服激素片，复查该患者双眼底照相，结果显示双眼视网膜出血较前明显吸收（图5A、B），后予患者行血液流变学、血脂全套及颈部血管B超检查，患者颈部血管B超及血脂全套结果显示未见明显异常，血液流变学结果显示全血黏度低切偏高，红细胞沉降率为15.0 mm/h，红细胞电泳指数偏低；血脂全套结果显示高密度脂蛋白及载脂蛋白A较正常值偏高，低密度脂蛋白及载脂蛋白B较正常值偏低，血液流变学结论为血黏度升高，因患者上述指标较正常值升高幅度不大，暂不予考虑此因素，继续之前治疗。患者治疗第22天后，右眼视力为0.25，左眼视力为1.0，复查双眼底照相结果显示双眼视网膜出血较前均明显吸收好转（图6A、B）；右眼OCT结果示患者右眼黄斑萎缩、渗出（图7）。患者出院后，嘱其院外继续口服激素片治疗。半年后患者于本科门诊复查，右眼视力为0.5，左眼视力为1.0，复查右眼OCT结果显示右眼黄斑萎缩（图8）。

图1　患者治疗前双眼眼底照相

图2　患者视网膜OCT

图3　患者使用激素第3天复查右眼眼底照相

图4　患者使用激素第5天复查右眼眼底照相

图5　患者使用激素第12天复查双眼眼底照相

图6　患者治疗第22天复查双眼眼底照相

图7　患者治疗第22天复查右眼OCT

图8　患者半年后复查右眼OCT

2　讨论

RV多发生在热带地区，目前原因暂不明确。据相关文献报道，RV常好发于20～40岁的青壮年［1］，是以视网膜的血管炎症改变为特点的疾病，严重者可引起玻璃体积血、黄斑水肿等并发症。目前该类疾病的病因、发生机制及分类暂无明确标准，可归为一类具有特殊临床表现和自然病程的临床综合征［2］。

目前，众多学者对RV的分类各有不同观点。Palmer等［3］依据眼底荧光造影将RV分为缺血型和非缺血型，同时根据两型的预后视力，得出缺血型比非缺血型治疗后效果差。也有学者按RV病因对其进行分类。Walton等［4］将RV分为感染性和非感染性两类；Rahi等［5］将RV分为三大类：感染性、免疫性及特发性三类；而Stanford等［6］将RV分为五类，包括眼局部病变后RV、感染后的RV、伴系统性疾病的RV、系统性血管炎及继发于眼部缺血和恶性肿瘤后的RV，其他分类还有很多，暂不一一论述。因该类疾病病因及分类不统一，对此类疾病的诊断也较模棱两可，故需对引起该类疾病的相关病因逐一进行排除，以尽可能明确病因，得出较为准确的诊断，从而对患者进行有效治疗。

本例患者入院后经相关辅助检查，排除结核感染、病毒感染的可能性。患者入院后进行血液流变学检查，结果显示：全血黏度低切11.15 mpa.s，红细胞压积55.00%，红细胞沉降率17.00 mm/h，红细胞沉降率方程K值为114.99，上述指标均比正常稍高，血液流变学结论示：血黏度升高。由此可知本例患者的血黏度对其发病有一定影响。除此以外暂未发现其他阳性体征，故也可将本例患者归为一种特发性RV。

对于特发性RV，有学者将其分为以下3类：静脉周围炎、霜样树枝状血管炎及特发性RV、动脉瘤、视神经视网膜炎综合征［7］。以上3类血管炎发病人群及发病特点不同，静脉周围炎较多见于青年男性，且多来自于经济落后地区，双眼可同时发病，也可先后发病［8］。霜样树枝状血管炎男女发病无差别，好发于儿童及青少年［9］，在吴炜［10］所回顾的9例该病的个案分析中，有1例患者年龄超过60岁，2例患者是20～35岁青年，剩余6例患者年龄均小于18岁。由此可见，该类血管炎好发年龄偏小；RV、动脉瘤、视神经视网膜炎综合征多见于年轻女性，双眼发病，眼底特点主要是后极部视网膜黄白色渗出及黄斑水肿，其中视盘及视网膜动脉分支上瘤样扩张为最典型的特征。

目前，眼底荧光造影被公认为是诊断RV的“金标准”，而本例患者因对荧光素钠注射液过敏，无法行此检查，对明确诊断造成一定困难。对于本例患者的治疗，首先是通过实验室相关检查排除感染性血管炎可能，同时诊断性的应用全身激素治疗，获得良好的治疗效果，因此，诊断性应用激素在治疗RV上有着重要作用。

［1］Gadkari SS，Kamdar PA，Jehangir RP，et al.Pars plana vitrectomy in vitreous haemorrhage due to Eales′disease［J］.Indian J Ophthalmol，1992，40（2）：35-37.

［2］黄琴，周琼.视网膜血管炎的研究进展［J］.眼科研究，2008，26（1）：77-80.

［3］Palmer HE，Stanford MR，Sanders MD，et al.Visual outcome of patients with idiopathic ischaemic and non-ischaemic retinal vasculitis［J］.Eye（Lond），1996，10（Pt 3）：343-348.

［4］Walton RC，Ashmore ED.Retinal vasculitis［J］.Curr Opin Ophthalmol，2003，14（6）：413-419.

［5］Rahi AH，Tabbara KF.Retinal vasculitis：pathogenesis and laboratory investigations［J］.Int Ophthalmol Clin，1995，35（3）：93-105.

［6］Stanford MR，Verity DH.Diagnostic and therapeutic approach to patients with retinal vasculitis［J］.Int Ophthalmol Clin，2000，40（2）：69-83.

［7］王文吉.视网膜血管炎［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（2）：69-73.

［8］易长贤、谢媛媛、欧杰雄，等.特发性视网膜血管炎的临床特征［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（2）：102-104.

［9］郝磊，卢宁，王莹.霜样树枝状视网膜血管炎三例［J］.中华眼科杂志，2010，46（1）：76-79.

［10］吴炜.视网膜血管炎的分类［J］.中国实用眼科杂志，2005，23（3）：208-212.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.067

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1009-5519（2016）09-1437-03

（2016-02-19）