郝榆霞，赵艳红，危凤藕，娄京涛

（1.兵器工业北京北方医院内科，北京100089；2.北京市顺义区医院综合内科101300）

卒中相关性肺炎109例临床分析

郝榆霞1，赵艳红2，危凤藕1，娄京涛1

（1.兵器工业北京北方医院内科，北京100089；2.北京市顺义区医院综合内科101300）

目的探讨卒中相关性肺炎的临床特点及防治策略。方法回顾性分析2011年12月12日至2015年5月29日北京市顺义区医院收治的109例卒中相关性肺炎患者的临床资料。结果109例患者临床表现为咳嗽91例（83.49%）、咳痰91例（83.49%）、肺部湿啰音76例（69.72%）和发热84例（77.06%）。胸部X线片或胸部CT表现为肺部浸润影。痰培养为金黄色葡萄球菌7例，鲍曼不动杆菌4例，铜绿假单胞菌4例；痰培养合并血培养阳性4例。治愈93例，死亡16例，病死率为14.68%。结论卒中相关性肺炎是导致患者死亡和影响其功能恢复的重要危险因素之一，必需及早预防、及时诊疗，合理使用抗生素。

卒中；肺炎；细菌；感染；危险因素

卒中患者早期死亡的主要原因是脑损伤本身导致的颅内压增高和脑疝形成，后期死亡的主要原因则是继发的各种并发症。卒中后肺炎是卒中死亡的重要危险因素之一，发生率为7%～22%，严重威胁患者的生命，并导致医疗费用急剧增加［1］。本研究收集109例卒中相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床特点、治疗方法及其预防措施。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年12月12日至2015年 5月29日在北京市顺义区医院住院的109例脑卒中并发肺炎患者的临床资料。患者均在本院行头颅CT或MRI确诊为脑卒中，符合第四届全国脑血管学术会议制订的诊断标准。均行血常规、胸部X线片或胸部CT等检查，并符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》卒中相关性肺炎的诊断标准：卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润影，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热大于或等于38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿啰音；（4）血常规白细胞大于或等于10×109L-1或小于或等于4×109L-1，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。其中脑出血26例，脑梗死83例，均为急性脑卒中；男66例，女43例；年龄27～91岁，平均73.3岁；合并高血压84例，合并糖尿病68例，合并冠心病59例。

1.2方法

1.2.1临床表现所有患者除急性脑卒中的症状及体征外，均伴呼吸道感染的症状和体征。其中咳嗽91例（83.49%），咳白黏痰66例（60.55%），黄脓痰25例（22.94%），发热84例（77.06%），呼吸困难32例（29.36%），肺部湿罗音76例（69.72%），干啰音或哮鸣音25例（22.94%）。

1.2.2实验室检查血常规白细胞计数大于或等于10×109L-189例（81.65%），中性粒细胞比例大于或等于0.70 98例（89.9%）。86例患者检测血气分析：氧分压（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）42例（48.8%），二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg 23例（26.7%），动脉血氧饱和度（SaO2）降低46例（53.5%）。血培养阳性13例（11.9%），94例痰培养阳性者76例，其中金黄色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯氏菌25例。有14例为2种细菌感染，具体培养情况见表1。

表194　例痰培养76株阳性细菌构成情况

1.2.3胸部X线片或CT检查结果有渗出性阴影109例（100.0%），主要表现为磨玻璃影、斑片状不规则影、有的融合成大片状阴影，其中双侧阴影41例（37.6%），仅右侧38例（34.9%），仅左侧30例（27.5%），合并单侧胸腔积液12例（11.0%），双侧5例（4.6%），均为少量积液。

1.2.4治疗方法（1）饮食。如无禁忌证，对患者进行喂养时床头应抬高30°～45°。一般给予患者半流质或成形食物，避免流质饮食。严重吞咽困难、饮水呛咳者应给予下鼻饲流质饮食，在鼻饲时和鼻饲后30 min嘱患者保持坐位，每次鼻饲量应小于300 mL，30 min内灌入量不能超过250 mL。（2）抗感染。痰培养未回报时选择广谱抗生素，应考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学及当地流行病学特点等因素。广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物，病情严重的患者应联合应用抗生素。对于重症患者应首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略，及时调整抗生素。其中应用哌拉西林舒巴坦21例，哌拉西林他唑巴坦18例，头孢哌酮舒巴坦15例，头孢吡肟11例，万古霉素8例，亚胺培南6例，利奈唑胺1例。联合左氧氟沙星9例、莫西沙星6例抗感染治疗。（3）化痰、积极促进痰液排出。全部应用盐酸氨溴索静脉化痰药物，应用雾化吸入97例，行体位引流21例，吸引器吸痰59例，气管切开8例。（4）一般治疗。包括吸氧、补液、补充能量、蛋白质、电解质等治疗。加强口腔护理、基础护理，预防口腔感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症。卧床患者，定时翻身、拍背。发热大于或等于38℃者给予物理或药物降温。加强无菌操作、消毒隔离、防止交叉感染。（5）注意糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的治疗。

1.2.5治愈标准发热、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状消失；体温正常大于或等于3 d，听诊肺部啰音消失；胸部X线片阴影消失；外周血白细胞2次以上正常。

2　结果

109例患者经过治疗后93例治愈出院。肺炎1周内治愈39例，2周内治愈41例，3周以上治愈13例，其中反复感染9例，死亡16例，病死率为14.68%。死亡患者中脑出血7例，脑梗死9例。6例行气管切开。痰培养为金黄色葡萄球菌4例，鲍曼不动杆菌2例，铜绿假单胞菌1例；痰培养合并血培养阳性4例。呼吸衰竭26例，心力衰竭19例。死亡原因主要为多耐药菌感染伴败血症、呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭及多脏器功能衰竭。

3　讨论

我国是脑卒中发病大国，截至2010年，我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位［2-3］。40%～70%的急性卒中患者有吞咽障碍［4］，大脑、小脑和脑干卒中均能够损害生理性吞咽。年龄相关性吞咽不良和卒中相关性吞咽障碍常并存，可共同导致误吸，其中约半数有误吸的经历。意识障碍也是引起误吸的原因之一。导致分泌物等经喉部流入气管、支气管和肺泡中，发生吸入性肺炎［5］，吸入性肺炎是脑卒中死亡率最高的并发症。有一组资料统计发现，脑卒中并发吸入性肺炎发生率为32.4%，死于吸入性肺炎者为21.9%［6］。吸入物不仅是口咽分泌物，还有鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留食物或胃、食管反流物等［7］，其中含有大量病原微生物。此外，高龄或卒中后交感神经兴奋性增加介导的免疫功能低下，使患者抗病能力降低也容易发生卒中相关性肺炎。卒中相关性肺炎临床表现有的不典型，极易延误诊治。尤其是高龄和隐性误吸者，早期有精神萎靡、意识模糊、食欲缺乏、呕吐等表现。有的病程长达4周以上，病情易反复。有的病情变化快，易并发肺水肿、败血症、呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭及多脏器功能衰竭。病原菌多种多样，本组以革兰阴性杆菌感染多见，占61.8%，与国内流行病学资料显示接近［8］。常见肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等感染，革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌多见。后期常表现为混合感染和真菌感染，合并血培养阳性，容易导致败血症，提高死亡率。

合理采取个体化有效预防措施降低卒中相关性肺炎的发生，包括：（1）吞咽功能筛查和口腔护理。能显著性降低卒中相关性肺炎的发生率［9］。患者在入院后均应接受正规的吞咽功能检查，同时辅以吞咽功能锻炼。加强口腔护理，及时清除口腔食物残渣及口鼻腔分泌物，防止其误吸入气管。（2）保持正确的体位，防止胃食管反流，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。意识障碍患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，口角的位置放低，有利于分泌物的引流，病情平稳时采用俯卧位，以利于呼吸道分泌物排出。进食时在不影响脑血流灌注的情况下，抬高躯干30°，头前屈，患侧肩部垫枕，餐后2 h内患者应保持半卧位（头抬高30°～45°），尤其是机械通气的危重症患者。对于不能有效排痰者给予定时翻身、拍背，如果病情允许，尽早下床活动，康复治疗，减少坠积性肺炎发生。（3）医护人员应尽量减少侵袭性操作，注意手卫生，并做好有关用具的消毒，严格无菌操作。需要气管插管或机械通气的患者应尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。（4）减少医疗相关的危险因素，严格掌握抑酸药、脱水剂、糖皮质激素的适应证，无应激性溃疡不要预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂；无脑水肿相应症状和体征者尽量不用脱水剂，需要应用脱水剂时应注意复查电解质及肾功能指标，及时发现异常、及时纠正，防止失水导致的痰液黏稠，必要时可予气道湿化。避免预防性使用抗生素［10］。（5）加强营养支持、提高机体免疫力。给予易消化、营养丰富的食物，及时肠内、肠外营养支持，保证患者的热量需求，维持水、电解质平衡，必要时使用免疫球蛋白或和清蛋白等支持治疗。（6）严格消毒隔离制度，加强房间空气消毒，减少陪护和探视人员，防止交叉感染。

总之，脑卒中患者通过采取切实有效的防治策略尽可能地减少或避免卒中相关性肺炎的发生，尤其是吸入性肺炎的发生，及时诊疗，合理使用抗生素，降低疾病的死亡率、缩短疾病疗程、降低患者费用。依据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》［1］规范治疗卒中相关性肺炎，改善脑卒中患者预后，减轻社会的经济负担。

［1］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.

［2］Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

［3］Liu L，Wang D，Wong KS，et al.Stroke and stroke care in China：huge burden，significant workload，and a national priority［J］.Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

［4］郝俊杰，郑天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期风险识别和预防［J］.中国卒中杂志，2010，5（2）：157-163.

［5］范志强，瞿介明，朱惠莉.吸入性肺炎的研究进展［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（2）：209-212.

［6］Perry L，Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke：a systematic review［J］.Dysphagia，2001，16（1）：7-18.

［7］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［8］盛前荣，赵秋红，原永平.脑卒中后合并吸人性肺炎68例痰培养分析［J］.中国现代医药杂志，2006，8（1）：62-63.

［9］Sørensen RT，Rasmussen RS，Overgaard K，et al.Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke［J］.J Neurosci Nurs，2013，45（3）：139-146.

［10］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.043

B

1009-5519（2016）09-1389-03

（2015-12-18）