钟　文，任继刚，阳运强，席新龙，赵　强

(1.成都市彭州市人民医院心血管内科，四川 成都　611930；2.成都市第六人民医院心内科，四川 成都　610051)



·论著与研究·

非负荷量静脉补钠在慢性心衰并真性低钠血症中的应用

钟文1，任继刚2，阳运强1，席新龙1，赵强1

(1.成都市彭州市人民医院心血管内科，四川 成都611930；2.成都市第六人民医院心内科，四川 成都610051)

目的：探讨采用非负荷量静脉补钠对低钠血症伴慢性心力衰竭患者的血钠水平、急性左心衰发生率及住院日的影响。方法：将2011年1月至2014年9月收治的60例中重度低钠血症伴慢性心力衰竭患者随机分为对照组与治疗组，各30例。2组均经静脉补充高渗氯化钠注射液，同时予以利尿与限制水摄入<1 000 mL/d，治疗时间共6 d。对照组采用负荷量静脉补钠法，治疗组采用非负荷量静脉补钠法。在试验前及试验的第3天、第5天、第7天各测1次空腹血钠水平，记录急性左心衰发作次数及住院日。结果：在治疗过程中，2组血钠水平及住院日无显著性差异(P>0.05)，第7天治疗组的血钠水平与对照组是等效的(P<0.05)，而治疗组急性左心衰发生率显著低于对照组(16.67% vs 40.00%，P<0.05)。结论：采用非负荷量静脉补钠治疗中重度低钠血症伴慢性心力衰竭患者可有效地纠正低钠血症，同时可预防急性左心衰发生。

低钠血症；高渗氯化钠；慢性心力衰竭

真性低钠血症是慢性心力衰竭常见并发症，最高可达30%，导致住院天数延长，再住院率及住院死亡率增加[1-4]，由于多数患者同时存在缺水与缺钠，水相对过多，而患者食欲不振，口服补盐常不能奏效，故主要通过利尿、限制水摄入以及静脉补充高渗氯化钠等治疗措施以较快地纠正中重度的低钠血症，进而改善预后[5-9]。文献推荐的负荷量静脉补盐方法为：缺盐量(g)=(142 mmol/L-实测血钠值)×0.2×体质量(kg)/17，第1天补盐量为计算得出的缺盐量的1/3，经静脉输注的高渗盐水水平在1.4%～4.6%，余下的补盐量则根据心功能状况分数天补完[8]。医生由于担心采用负荷量静脉补充高渗盐容易导致患者心功能恶化，静脉补盐常常不积极，使得低钠血症难以纠正，预后较差[8-9]。本研究探讨采用非负荷量静脉补钠对中重度低钠血症伴慢性心力衰竭患者的的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准(1)真性低钠血症：空腹血钠水平≤125 mmol/L，尿比重≥1.010；(2)慢性心力衰竭：参照Framingham标准诊断；(3)NYHA心功能≥3级；(4)血肌酐<176 μmol/L；(5)收缩压95～140 mmHg。

1.1.2排除标准(1)单纯右心衰竭；(2)休克；(3)急性心源性肺水肿；(4)急性冠脉综合征；(5)严重感染；(6)正在腹膜/血液透析者；(7)先天性心脏病；(8)心脏瓣膜病；(9)高血压。

1.1.3剔除标准(1)稀释性低钠血症；(2)单纯右心衰竭；(3)急性冠脉综合征；(4)先天性心脏病；(5)心脏瓣膜病；(6)高血压。

1.1.4急性左心衰发作的判定标准呼吸困难急性加重，且合并下列情形之一者：(1)双侧肺部湿啰音增加；(2)在积极经静脉使用速尿、硝酸甘油及西地兰等药物1～2 h内，呼吸困难明显缓解者。

1.1.5出院标准同时符合下列2项：(1)症状改善；(2)NYHA心功能≤3级；(3)停止补钠后，病情稳定达2 d。

2011年1月至2014年9月纳入符合标准的慢性心力衰竭患者共60例，其中：扩张型心肌病29例，缺血性心肌病25例，酒精性心脏病6例；男27例，女33例；年龄38～82岁，平均65岁。采用前瞻性随机单盲设计，通过计算机软件编制随机分配表，根据患者入选时间顺序编号，将上述患者分为对照组与治疗组，各30例。对照组采用负荷量静脉补钠方案，治疗组采用非负荷量静脉补钠方案。

1.2治疗方法

1.2.1对照组(1)补钠。患者缺盐量按上述公式计算得出，每日氯化钠生理需要量为4.5 g[10]，第1日静脉补盐量(g)=(缺盐量/3)+ 4.5，第2～6日静脉补盐量(g)=(缺盐量×2/15)+4.5，每日静脉输注1.4%～4.6%氯化钠注射液2次，共6 d，分别在9：00与21：00进行，每次输注时间2 h；同时适当鼓励患者口服补盐；其他输液一律为生理盐水。患者一旦出现急性左心衰后，计划静脉补钠盐量减半。(2)利尿。中重度失水者暂不利尿；轻度失水者静脉注射呋塞米10～20 mg，使静脉补钠的第1个24 h尿量达1 000～1 500 mL，并一直保持轻度失水状态；水潴留者，静脉注射呋塞米20 mg负荷量后，经微量泵同时静脉注射呋塞米10～60 mg/h与多巴胺2～4 μg/(kg·min)，直至24 h尿量达1 500～2 000 mL，以后再根据前1天的尿量及水潴留情况调整呋塞米剂量，使患者空腹体质量减轻0.5～1.0。(3)限水。摄入水量≤1 000 mL/d。(4)补钾。氯化钾3～6 g/d，根据尿量及血钾水平调整补充剂量。(5)心力衰竭的治疗。参照指南，根据病情选用药物。(6)监测指标。试验的第3天、第5天、第7天早晨6～7时抽取静脉血查空腹血肌酐、血钠及血钾水平，每日晨起排便后称空腹体质量1次。1.2.2治疗组每日静脉补盐量(g)=(缺盐量/6)+4.5，共6 d，其余同对照组。

1.3观察指标监测试验前空腹血钠水平、第3天、第5天、第7天晨6～7时空腹血钠水平，记录急性左心衰发作及住院日。

1.4统计学方法计量资料采用重复测量资料的方差分析、两样本均数的等效检验(设定血钠的等效界值△=2 mmol/L)，计数资料采用χ2检验。

2　结　　果

2.12组治疗前后血钠水平的比较结果详见表1。

表1　2组治疗前后血钠水平的比较

注：1)与对照组比较P<0.05

在采用静脉补盐治疗后第3天、第5天、第7天晨空腹血钠水平无显著性差异(F=6.94，P>0.05)，第7天治疗组的血钠水平与对照组等效(t=4.40，P<0.05)。

2.22组治疗中急性左心衰发生率的比较治疗组30例中发生急性左心衰5例，发生率16.67%；对照组30例中发生急性左心衰12例，发生率40.00%。对照组急性左心衰发生率显著高于治疗组(χ2=4.02，P<0.05)。

2.32组住院时间及转归对照组平均住院时间13.03±1.88 d，治疗组平均住院时间13.73±2.41 d。2组住院时间比较无显著性差异(P>0.05)。试验期间无患者死亡。

3　讨　　论

慢性心力衰竭由于低钠饮食与胃肠道瘀血致钠摄入不足，加之常规利尿治疗，容易导致低钠血症[3，8]。低钠血症包括真性低钠血症与稀释性低钠血症：真性低钠血症多因过度利尿所致，血钠水平较低，多小于130 mmol/L，缺钠多于缺水，尿少而比重高，缺钠症状(乏力、恶心与嗜睡，甚至出现头痛与昏迷)明显；稀释性低钠血症主要见于心功能进行性恶化者，水潴留多于钠潴留，血钠水平多大于130 mmol/L，尿少而比重低，缺钠症状较轻[8]。慢性心力衰竭伴真性低钠血症者血浆去甲肾上腺素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ水平较正常血钠者显著增高，提示低钠血症可能进一步激活交感神经-肾上腺素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，恶化心功能[11-12]，同时较低血钠水平还降低血浆晶体渗透压，减少有效循环血容量，影响组织器官的血液灌注，进一步恶化心功能，使心力衰竭不易改善[13]。随着患者低钠血症的纠正，神经体液因子水平可有降低，预后亦随之改善[14-15，8-9]。试验发现：(1)采用非负荷量静脉补钠的疗效与负荷量静脉补钠相当，但是采用负荷量静脉补钠的患者容易在第2天出现急性左心衰发作，提示其第1天的钠盐负荷量相对过大，特别是重度低钠血症患者，第1天的静脉补盐量可多达10 g以上，血浆渗透压急剧升高，组织液特别是水肿液较多地进入血液，导致心脏的容量负荷过度增加，心功能恶化，可能需要更强的利尿效果或者更为严格的限水才能预防急性左心衰发作；(2)对照组每天经静脉补等量氯化钠，血钠水平的增加幅度呈降低趋势，并且补钠期间监测的血钠水平最高不超过143 mmol/L，提示随着缺钠的纠正，血液中钠离子的排泄速度和(或)进入组织间隙液及细胞的速度增加，需进一步研究证实。

综上所述，对于中重度真性低钠血症伴慢性心力衰竭患者，采用非负荷量静脉补钠可有效纠正低钠血症，其效果与负荷量静脉补钠相当，但可显著减少急性左心衰的发作。

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Intravenous Drip of Non-Loading Dose Hypertonic Saline Solution in Patients with Hyponatremia and Chronic Heart Failure

ZHONG Wen1， REN Jigang2，YANG Yunqiang1，XI Xinlong1，ZHAO Qiang1

(1.Vasculocardiology Department， Chengdu Pengzhou People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 611930，China;2.Department of Cardiology， Chengdu Sixth People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 610051，China)

Objective:To explore the influence of non-loading dose hypertonic saline solution infusion on serum natrium level， the incidence of acute left heart failure and hospitalized days in patients with hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure .Methods:From January 2011 to September 2014， 60 cases of of hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure were randomly allocated into control group and treatment group， 20 cases in each group. The control group was intravenously administered with loading dose hypertonic saline solution while the treatment group did with non-loading dose one. All patients were given frusemide with intake water less than 1 000 mL/d. The treatment lasted for 6 days. Serum natrium was measured before treatment and on the 3rd， 5th and 7th day after treatment， respectively; the times of acute left heart failures and hospitalized days were recorded. Results: Serum natrium level and hospitalized days had no significant differences between the two groups(P>0.05);on the 7th day， the serum level of treatment group was equal to that of the control group(P<0.05)，but the former showed significantly lower incidence of acute left heart failure than the control group(16.67% vs 40.00%，P<0.05).Conclusion: It is effective to treat hyponatremia with chronic heart failure by non-loading dose hypertonic saline solution infusion， which may prevent acute left heart failure.

hyponatremia; hypertonic saline solution; chronic heart failure

钟文，13981972343@163.com

R541.6+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1019.022.html

2015-09-25)