陈雪融，唐小燕

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都　610041)



γ-干扰素释放试验研究进展

陈雪融，唐小燕

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都610041)

γ-干扰素释放试验近年来在潜伏结核感染和结核病的诊断中得到充分应用，特别是针对免疫抑制宿主、儿童等特殊人群的监测受到欢迎，方法学也在不断改进中。

γ-干扰素释放试验；结核；诊断

作为崭新的免疫检测方法，γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)在诊断结核潜在感染和发病中的应用在结核免疫学诊断领域受到关注，在诊断潜伏结核和辅助诊断结核病中发挥了重要作用。原理是，结核分枝杆菌感染机体后，释放出大量的特异性抗原，包括早期分泌蛋白靶分子6(early secretory antigenic target 6，ESAT-6)与培养滤液蛋白10(culture filter protein，CFP-10)，抗原被加工呈递给特异性T淋巴细胞，特异的记忆性T细胞再次遇到结核抗原刺激时，释放γ-干扰素。目前国际上有Quantiferon TB Gold(QFT-G)与T-SPOT试剂盒。QFT-G的第二代为Quantiferon TB Gold In Tube(QFT-GIT)。现将其近年进展作一综述。

1　诊断潜伏结核感染(latent tuberculous infection，LTBI)

1.1结核低流行国家的LTBI筛查研究O’Shea等[1]对166例排除了活动性结核的从尼泊尔迁入英国的移民进行评估。做T-SPOT、QFT-GIT和TST检查。发现在未作TST之前，不同的IGRA方法学诊断出LTBI的数目是有差异的。Erkens等[2]在荷兰进行的一项研究研究纳入接受结核菌素皮肤试验(TST受试者)91 334名，接受IGRA受试者4 497名。结果发现，使用TST诊断为LTBI者，其IGRA结果至少60%为阴性；TST阴性者16%IGRA结果阳性；41%在TST后面做IGRA的受试者，IGRA影响最终是否诊断LTBI。因此认为，两部法策略既符合卫生经济学原则，又有利于发现预防性化疗真正的目标人群。Iqbal等[3]在美国对怀疑结核感染者(分别为89例与132例)以TST和T-SPOT进行筛查，计算诊断结核感染和预防性治疗需要的费用，发现与TST相比，T-SPOT反而更为经济，尤其对于高危人群比如在美国以外出生者。

1.2IGRA在特殊人群的LTBI筛查中的应用研究在对医务工作者的结核感染筛查的研究中IGRA与TST结果的一致性并非高度一致。Dorman等[4]在美国对2 418名医务工作者进行了结核感染筛查，其中TST阳性者5.2%，QFT-GIT阳性者4.9%，T-SPOT阳性者6.0%，随访中IGRA阳转者多为假阳性。Babayigit等[5]在土耳其检测了100例健康工作者TST与QFT-GIT的情况，发现TST直径≥15 mm时两个试验一致程度中等。一个中国包含917例样本的研究则认为TST和IGRA一致性较差[6]。

有作者对IGRA在艾滋病患者中结核感染筛查应用进行了研究。Rose等[7]对81例HIV阳性儿童行QFT，其中18.5%呈阳性，17周后复查79%的病例转为阴性，7例(QFT>1.0 U/mL或 TST阳性)接受预防性化疗。提示QFT对HIV感染儿童是一个可靠的诊断LTBI的方法，然而与TST结果及结核暴露危险的不一致、重复试验结果的阴转，造成了结果的不可靠。Kussen等[8]在探究IGRA和TST对140例HIV患者中潜伏性肺结核检出率时发现，IGRA诊断HIV患者潜伏性肺结核的敏感性为69%，特异性为90%。

还有作者将IGRA应用于移植术后宿主LTBI筛查的研究[9-11]。发现IGRA与TST一致率较差至中等，也不能预测是否发生活动性结核。此类研究样本量较小，仍需要大样本研究进一步验证其研究结论。

Jung等[12]评估了IGRA在156例拟使用TNF-α抑制剂的患者中对潜伏性肺结核的诊断价值，并对IGRA结果阳性的患者在抗痨治疗和使用TNF-α抑制剂后复查IFN-γ释放试验，结果提示IGRA可以在TNF-α抑制剂使用的患者中检测潜伏结核并随访复测，监测其激活情况。

另外IGRA应用于旅行者LTBI筛查的研究也见诸报道。Elfrink等[13]对516例去结核高流行国家旅行13～52周者旅行前后监测IGRA及TST，发现旅行导致结核感染的风险是较低的，仅长期在结核高流行国度旅行的人员需要接受IGRA监测。

Torres等[14]为发现评估预防性化疗的标志物，设计了随机临床试验：分为26例结核病患者接触者与34例非接触者2组。每组随机地或立即或延迟接受异烟肼治疗。以重组Rv1737和来自免疫显性蛋白的不同队列的重叠合成多肽混合物刺激，进行IFN-γ释放实验。在异烟肼治疗过程中，对CFP10、Rv2031、Rv0849、Rv1986、Rv2659c、Rv2693c和重组Rv1737蛋白的IFN-γ反应者比例明显增加(P<0.05)。Rv0849与Rv1737混合的重组蛋白诱导出治疗后IFN-γ反应者的最高比例。因此，在体外对这些蛋白反应的IFN-γ有可能是评估潜在结核感染治疗后改变的有用的标志物。然而也有作者认为IGRA不能用于潜在结核感染患者治疗前后疗效的评估，如Escalante等[15]在对潜伏性肺结核患者抗结核治疗前后的外周血IFN-γ分泌情况进行检测的研究中发现，QFT-GIT的结果在潜伏性肺结核患者的治疗前后无明显异常。

1.3指南各国研究所获结论及指南所示有所不同。在加拿大及大多数欧洲国家，指南建议IGRA结合TST以两步法的形式用于诊断LTBI，而美国及日本的指南建议以IGRA取代TST[16]。中华医学会结核病学分会2014年指南[17]中指出IGRA可用于诊断MTB感染，但不能区分活动性结核病和LTBI，在中低收入国家/结核病高负担国家中不应推荐用IGRA替代PPD试验作大规模结核病筛查。在WHO 2015年的《潜伏结核感染管理指南》[18]中，IGRA也和TST一道，被推荐用于LTBI的诊断。

2　IGRA辅助诊断结核病的进展

2.1IGRA诊断肺结核(菌阳、菌阴)、肺外结核的研究刘红等[19]对中国结核病(含肺结核与肺外结核)疑似患者1 084例行T-SPOT.TB检查，综合敏感度为86.2%。特异度为91.1%，提示T-SPOT.TB诊断结核病的敏感度和特异度较高。有研究者结果则不乐观。Park等[20]在韩国使用IGRA辅助诊断涂阴肺结核，结果发现，在224例涂阴疑诊肺结核患者中，94例确诊结核。IGRA并未显示特别突出的敏感性(81.9%，95%CI74.13%～89.7%)，与HRCT、PPD皮试相比并不占优。波兰一研究[21]入组126例结核或社区获得性肺病患者，评估了TST和IGRA对培阳和培阴结核患者诊断的敏感性等指标，发现IGRA对培阳和培阴结核的敏感性是类似的，分别为65.1%与55.6%；在重症结核患者血中IFN-γ的水平明显比轻中度结核低，此研究提示抗原刺激后IFN-γ水平可提示结核病变的累及程度。

2.2IGRA对特殊人群结核病的诊断价值James等[22]在结核高流行区对100例TB-HIV双重感染者行QFT-IT与TST检查。QFT-IT与TST的一致率约52.4%，认为两步法在低收入国家是经济而可靠的手段。Sauzullo等[23]报道抗结核治疗对QFT-GIT结果有影响。

关于IGRA在儿童结核病中的诊断价值结论仍有分歧。在中国、柬埔寨[24-26]的研究提示IGRA敏感度53.1%～83.9%。Mukherjee等[27]在一个包括362个儿童的研究中发现，以缺锌为代表的微量营养素缺乏，可能影响胸腔内结核儿童QFT结果，因此以QFT辅助诊断结核应慎重，特别是在锌缺乏的结核高流行地区。

2.3循证医学研究Clifford等[28]对30个抗结核研究(包括对活动性结核和潜伏结核的治疗)进行系统评价，发现大多数研究在治疗结束后IGRA仍呈阳性，但数值有所下降，且研究之间异质性较高，提示IGRA用于抗结核治疗的评估价值有限。

2.4指南WHO曾在2011年指南中指出IGRA和PPD试验均不能准确预测MTB感染者发生结核病的风险[29]。中华医学会结核病学分会2014年发布指南[17]肯定了IGRA辅助诊断菌阴肺结核和儿童结核的重要性。

3　IGRA实验技术的改进

总之，近年结核的免疫诊断研究取得了有益的进展。IGRA在诊断和鉴别诊断结核感染和发病中的应用进一步得到探索，方法学日渐改进，研究趋于大样本，研究对象细化为不同人群，高质量的临床证据不断涌现。还特别关注运用IGRA对抗结核化疗疗效评估，开辟了其应用的崭新天地。李亮等[36]指出，IGRA的使用尽管已出台专家建议，但适应证还需规范，且需要更多的循证医学证据。相信关于IGRA还有更多的研究将陆续问世。

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唐小燕，384481688@qq.com

R446.61

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.029

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1338.006.html

2016-02-26)