郑菊芹　福建医科大学附属龙岩市第一医院内镜室　（福建 龙岩　364000）

术前经内镜钳道置入肠道支架对结直肠癌梗阻手术及预后的影响

郑菊芹福建医科大学附属龙岩市第一医院内镜室（福建 龙岩364000）

内容提要： 目的：探讨术前经内镜钳道置入肠道支架减压在结直肠癌梗阻一期手术的安全性及有效性。方法：分析98例结直肠癌（CRC）所致急性肠梗阻（ACO）均有手术指征患者，按治疗方法不同均分为49例两组，择期手术组术前经肠镜钳道置入肠道支架，作为肠道准备的过渡性治疗，待梗阻缓解后实施CRC根治性切除术；急诊手术组则行传统手术治疗，近端造瘘、远端封闭，造瘘口3个月后还纳，对两组的手术效果进行比较，分别记录各自并发症发生率、手术时间、住院时间、住院费用。结果：两组患者手术均顺利完成，但在并发症发生率、手术时间、住院时间、住院费用等比较上择期手术组明显优于急诊手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：CRC所致ACO手术治疗过程中，术前经内镜钳道置入肠道支架，能显著降低患者的手术痛苦，顺利完成一期手术，有利于术后并发症发生率降低，可明显降低费用，缩短住院时间、提高生活质量，值得临床推广应用。

结直肠癌梗阻经内镜钳道置入肠道支架手术效果预后影响

随着经济水平的提高所带来生活习惯的改变及饮食结构的变化，CRC发病率逐年增加，有调查数据显示［1］，70%以上的CRC患者都会伴有肠梗阻的发生，并有外科急诊手术指征，一方面，肠梗阻的发生会导致梗阻段肠道水肿充血，正常肠道准备受到影响，治疗难度程度较高；另一方面，传统治疗往往采用急诊手术或者在腹壁上行临时或永久性肠外造瘘来实现肠梗阻的有效缓解；这些患者因术前肠道准备无法达到理想状态而导致术后切口感染、腹腔感染、肠瘘等并发症［2］，多面临二次手术：一期造瘘，二期还纳，也是外科医生面临较为棘手问题。近年来随着内镜的发展及微创技术的提高，肠道支架置入已成为消化道狭窄梗阻性病变的重要治疗手段，首先解除急性梗阻，提高术前肠道准备质量，梗阻缓解后再行一期手术。

1.资料与方法

1.1临床资料选取2014年3月到2015年6月间来本院就诊CRC梗阻患者98例，所有患者均有典型的肠梗阻症状，包括恶性呕吐、腹痛腹胀、肛门排气排便障碍等，经常规X线摄片、腹部CT扫描等多种检查方法并病理确诊，检查结果患者均未见明显肿瘤转移情况。经患者及家属同意随机分组。两者在年龄、性别、肿瘤部位方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

所有患者均排除严重心、肺、肾、血液系统功能障碍及其他严重内科疾病的合并症，无意识或认知障碍无法配合的。

1.2肠道支架置入结肠镜检查观察到梗阻部位，镜身均不能通过狭窄口，X光监视下经内镜钳道插入导丝越过狭窄部位达扩张肠管，经导丝引导置入导管，注入适量造影剂，观察狭窄梗阻部位、长度、程度、形态、走向，并排除肠穿孔可能。退镜并留置导丝于肠管内，根据情况选择长度（比狭窄部位长约4cm）和直径适合的支架，通过直径3.77mm内镜钳道，在导丝引导下将附着支架的推送器送至梗阻狭窄段，确认支架位置无误情况下，释放金属支架，以支架跨过狭窄处两端约2cm，并能成功张开为置入成功［3］，释放过程中遵循“边放边拉”原则，放置后可注入适量温水以利于金属支架的扩张成形，且对梗阻以上肠腔内的粪便起冲稀作用，以防粪块阻塞支架。放置后密切观察患者有无穿孔、便血及肠梗阻等并发症。术后24h复查腹部X线平片，以了解支架位置，确认狭窄段肠管扩张及通畅情况。

表1. 两组CRC患者一般资料比较（例）

1.3手术方法急诊手术组：保守治疗无效后，积极完善术前检查，急诊行CRC根治近端造瘘、远端封闭，造瘘口3个月后还纳。择期手术组：支架放置后观察患者排便情况，肠梗阻缓解程度。确认排便通畅后，行相关准备及术前检查，3～7d后行CRC根治术，一期吻合，术中取出肠内支架。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2.结果

两组手术均顺利完成，但其并发症发生率、手术时间、住院时间、住院费用进行对比，择期手术组均优于急诊手术组，P＜0.05为差异有统计学意义，见表2。术后随访3～5年，患者恢复情况良好。

3.讨论

CRC是常见的消化道肿瘤，亦是引起肠梗阻的常见病因。在老年人的ACO中半数以上由恶性肿瘤所引起。传统治疗方式：先行结肠造瘘再行根治切除，吻合口二期手术，不仅增加患者的痛苦和医疗费用，而且很高的并发症及死亡率［4～5］。ACO时，肠内容物淤积，细菌大量繁殖，多数为高龄、体弱、合并症多、全身情况较差者，多伴低蛋白血症、水及电解质紊乱，肠壁炎性水肿明显，术前不能有效清洁肠道，术中往往需行肠内减压，术后易发生切口感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症，报道并发症发生率高达40%～50%，死亡率15%～20%，显著高于择期手术的0.9%～6.0%［2］。

本研究将肠道支架应用于术前CRC梗阻，以微创替代造瘘术，有效解除梗阻，促进肠道功能恢复，为手术提供有利的保证条件，使急诊手术变为择期手术，还避免了永久性腹壁造瘘口造成患者的创伤及其对生存质量的影响。由“解除梗阻，挽救生命，根除肿瘤”变为“解除梗阻，根除肿瘤，改善生活”，强调了改善生活质量的重要性，因此尽量避免造口和分期手术［6］。这与李新等［7］的研究结果基本一致，其认为传统治疗方法的缺陷在于急诊手术行一期姑息性肠造瘘、肿瘤切除及造瘘手术治疗，需要待患者肠梗阻解除且一般情况好转后再行二期手术还纳瘘口，一方面肠造瘘患者腹壁造瘘口是永久性，降低患者生存质量；另一方面，行二期还纳治疗会增加手术创伤，提高治疗费用，使得恢复期延长，效果并不十分理想；而经内镜钳道置入支架则可以弥补传统手术的缺点，在术前解除CRC梗阻后，有效降低手术难度和风险，促进手术成功率的提高。李新等［7］还对影响患者预后生存质量的因素进行了分析，发现年龄、性别、手术方式、病理分期以及淋巴结转移等都是独立影响因素，把握好上述因素，选择合适的手术方法具有十分重要的意义。

肠道支架应用于左半结肠梗阻的报告较多，黄宣等［8］荟萃分析及熊权［9］荟萃分析均总结了对梗阻性左半结肠癌患者进行临床治疗时，相比较于急性手术治疗，采用肠道支架序贯手术能有效改善患者临床疾病治疗效果。急性右半结肠梗阻相对于肠腔污物较少，清洁度较高，行一期吻合切除术治疗的成功率较高［10］。但只是相对于左半结肠而言，要是能及时有效解除梗阻、清洁肠道对于减少术后并发症还是至关重要的。国内Yao等［11］报道了81例置入肠道金属支架治疗右半结肠癌性肠梗阻的临床研究，临床缓解率为96.3%，置入后行一期手术率为88.9%，术后未发现吻合口瘘、感染或狭窄等并发症。说明肠道支架置入缓解右半结肠恶性梗阻亦是有效、安全的方法。本组支架成功放置49例中有10例癌肿位于右半结肠。支架治疗右半

表2. 两组ACO并发症发生率、手术时间、住院天数、住院费用比较

结肠梗阻时，因肠镜检查需通过弯度较大的乙状结肠、脾曲、甚至肝曲等部位，且支架要到达及通过狭窄部位难度明显增加，释放过程支架易移位，要求有更高技术操作水平，操作过程中应尽量拉直镜身，减少推送器推送阻力，要是阻力较大时不可粗暴强行，应及时调整。

肠道支架置入常见并发症主要有肠穿孔、出血、肛门刺激症状、支架阻塞、移位和脱落等。虽然肠穿孔发生率低于5%，但仍是最严重最致命并发症，可发生在支架置入后任何时段，以支架置入当天多见，主要与支架对肿瘤的压迫、肿瘤组织坏死溃疡形成有关；操作相关的占15～20%，这与内镜医师操作经验和技巧有关，主要原因包括导丝错位、球囊扩张等，操作过程中强调动作轻柔、耐心、切忌粗暴，在内镜X光监视下插入软导丝，使导丝及肠道支架通过CRC梗阻部位是支架成功置入的关键所在。放置后密切观察病情，一旦发现穿孔须及时手术治疗。肠道出血多为癌组织坏死脱落，一般量少，对症处理即可。支架阻塞短期内均为粪块所致，与支架内径选择相对偏小有关。长期姑息性治疗可因肿瘤过度生长阻塞支架，可采用二次支架置入。支架脱落后可择期重新置入。

CRC置入肠道支架的作用有两种：（1）在具备外科一期（癌性梗阻）肿瘤切除术患者中行过渡性治疗。（2）对于全身情况差或肿瘤广泛转移，不能耐受手术患者行姑息性治疗，避免了人造肛门的不便及痛苦。

周嘉敏等［12］报道肠道支架置入治疗由肠外肿瘤所致ACO的安全性及预见，与条件相似的CRC所致的ACO相近，进一步拓展了肠道支架的适应症。肠道支架可缓解盆腔恶性肿瘤（卵巢癌及前列腺癌等）外压肠梗阻症状。肠道支架置入是治疗恶性ACO的合适选择，作为一种逐渐成熟治疗途径，越来越广泛应用于临床，不仅可作为解除消化道恶性梗阻的有力工具，还可作为CRC放疗、化疗的载体，实现癌性肿物的局部治疗，在放置的局部发挥抗肿瘤的作用。

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1006-6586（2016）03-0085-02

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