喻苏婷 周鹏飞 王奔 高宇

325000温州医科大学附属第二医院皮肤科（第一作者现在杭州市余杭区第二人民医院皮肤科，311100）

·临床经验·

308 nm准分子激光联合外用药物治疗儿童白癜风疗效观察

喻苏婷 周鹏飞 王奔 高宇

325000温州医科大学附属第二医院皮肤科（第一作者现在杭州市余杭区第二人民医院皮肤科，311100）

有研究［1⁃2］表明，准分子激光联合其他药物如外用钙调磷酸酶抑制剂或糖皮质激素能提高治疗白癜风的疗效。本研究旨在评价308 nm准分子激光联合吡美莫司或卤米松治疗儿童白癜风的有效性及安全性。

一、临床资料

入选标准：临床符合白癜风诊断标准的患者；年龄2～14岁，性别不限；皮损面积小于体表面积10%。排除标准：光敏感者；合并有严重肝、肾、心血管等疾病者；皮损位于外生殖器部位的男性患者；有皮肤癌史；对紫外线敏感或合并先天性光感性疾病如着色性干皮病、种痘样水疱病等；服用免疫抑制剂或光敏药物；3个月内进行过光疗或任何白癜风治疗。

本院皮肤科门诊确诊的129例白癜风患者，男65例，女64例；年龄2～ 14（7.61± 2.55）岁；病程2周至2年，平均（10.20±3.34）个月。白癜风分型：局限型51例，肢端型12例，散发型43例，节段型13例，混合型10例。根据Fitzpatrick皮肤分型标准，Ⅲ型皮肤32例，Ⅳ型皮肤97例。临床分期：活动期（6个月内出现新的皮损或原有皮损扩大）皮损114片，稳定期（6个月内皮损无临床改变）皮损116片。皮损位于面颈部72片，躯干97片，四肢39片，肢端22片。

所有患者按如下方法随机分成3组，患者的就诊序号除以3，若整除则分到联合吡美莫司组，余数为1则分到联合卤米松组，余数为2则分到激光治疗组。联合吡美莫司组42例，皮损75片；联合卤米松组46例，皮损87片；激光治疗组41例，皮损68片。3组患者年龄、性别、分型、皮损分布部位、疾病分期和病程等经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

二、方法

1.治疗方法：疗程12周。联合吡美莫司组：予准分子激光治疗每周2次，外用1%吡美莫司乳膏2次/d。联合卤米松组：准分子激光治疗每周2次，外用卤米松乳膏2次/d。激光治疗组：准分子激光照射每周2次。外用药原则：激光照射当天如无不良反应则次日外用，若激光照射后出现水疱、瘙痒、灼痛等症状，则等症状消失后再用。准分子激光治疗前按仪器提供的最小红斑量（MED）操作模式选择腹部测定每例患者MED，照射后24 h确定MED值。根据部位及MED选择治疗的起始剂量，2次治疗间隔72 h；首次治疗后红斑持续24～48 h，维持原有剂量进行下一次治疗；红斑持续小于24 h，则治疗能量提高25～50 mJ/cm2；红斑持续48～60 h，治疗能量需降低25～50 mJ/cm2；红斑持续60～72 h或出现水疱或瘙痒、灼痛等症状，治疗需延期至红斑、水疱或症状基本消退，并在下一次治疗时降低100 mJ/cm2。治疗期间保护患者眼睛及生殖器部位。

2.疗效评价［3］：3组患者均于治疗前、治疗6周、治疗12周结束后3 d评价疗效。疗程结束后3个月及6个月随访。痊愈为白斑全部消退，恢复正常肤色；显效为白斑部分消退或缩小，≥50%皮损面积恢复正常肤色；好转为白斑部分消退或缩小，10%～49%皮损面积恢复正常肤色；无效为白斑无色素再生或范围扩大。痊愈率和显效率合计为有效率。

3.统计学方法：用SPSS19.0软件进行数据处理和分析，χ2检验比较各组间有效率的差异，K⁃W秩和检验比较3组间起效的平均治疗次数的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

三、结果

1.临床疗效：230片皮损中有53片在治疗结束前基本恢复正常而停止治疗，余均完成12周治疗。MED测定：230片皮损中70片为100mJ/cm2，93片为150mJ/cm2，45片为200mJ/cm2。3组皮损起效的治疗次数不符合正态分布（P＜0.05），联合吡美莫司组起效的中位治疗次数为3次，四分位数间距（QR）为3.5次；联合卤米松组分别为3次和2.5次；激光治疗组分别为3次和8.5次，3组间差异无统计学意义（H=0.591，P=0.744）。

表1 3组白癜风患者一般情况比较

治疗6周后，联合吡美莫司组、联合卤米松组和激光治疗组的有效率分别为56.0%、59.8%和55.9%，3组间差异无统计学意义（χ2=0.324，P＞ 0.05）；治疗12周后，有效率分别为74.7%、83.9%、52.9%，差异有统计学意义（χ2=15.468，P＜0.05）。经卡方分割法检验，联合吡美莫司组、联合卤米松组有效率均高于激光治疗组，差异均有统计学意义（χ2=7.336、17.538，P＜0.016 7），但联合吡美莫司组和联合卤米松组间有效率比较，差异无统计学意义（χ2=2.121，P＞ 0.016 7）。见表2。

2.3组患者不同部位皮损的临床疗效比较（表3）：治疗12周后，面颈部、躯干、四肢及肢端皮损有效率（分别为80.6%、84.5%、61.5%、4.5%）差异有统计学意义（χ2=61.591，P＜0.05），面颈部与躯干有效率差异无统计学意义（χ2=0.461，P＞0.05），但均高于四肢和肢端，而四肢有效率亦高于肢端。经卡方分割法检验，联合吡美莫司组与联合卤米松组在面颈部、躯干部位皮损的有效率差异无统计学意义（χ2=0.291、1.267，P＞ 0.016 7）。面颈部皮损中，联合吡美莫司组有效率显著高于激光治疗组（χ2=9.450，P＜0.016 7），而联合卤米松组与激光治疗组差异无统计学意义（χ2=4.706，P＞0.016 7）。躯干部位，联合吡美莫司组有效率与激光治疗组差异无统计学意义（χ2=5.026，P＞ 0.016 7），而联合卤米松组高于激光治疗组（χ2=13.577，P＜ 0.016 7）；四肢和肢端部位，3组之间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.016 7）。

3.不同分期皮损的临床疗效比较（表4）：3组间稳定期、活动期皮损的有效率差异均有统计学意义（均P＜0.05）。稳定期皮损中，联合吡美莫司组有效率显著高于激光治疗组（χ2=6.242，P＜0.016 7），但与联合卤米松组差异无统计学意义（χ2=0.311，P＞0.016 7），联合卤米松组与激光治疗组差异亦无统计学意义（χ2=3.958，P＞0.016 7）。活动期皮损中，联合卤米松组有效率显著高于联合吡美莫司组和激光治疗组（χ2=6.969、15.322，P＜ 0.016 7），但联合吡美莫司组与激光治疗组差异无统计学意义（χ2=1.544，P＞0.016 7）。此外，联合吡美莫司组、2组、激光治疗组各组内稳定期皮损有效率与活动期皮损相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 308 nm准分子激光及联合外用药治疗白癜风6、12周后的疗效比较（片）

表3 308 nm准分子激光及联合外用药治疗不同部位白癜风皮损12周后疗效比较（片）

4.不同病程皮损的临床疗效比较（表4）：3组间病程＜1年、病程＞1年皮损的有效率差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在病程＜1年的皮损中，联合吡美莫司组和联合卤米松组的有效率均高于激光治疗组（χ2=5.864、10.871，P＜0.016 7），但两治疗组间差异无统计学意义（χ2=0.772，P＞0.016 7）；在病程＞1年的皮损中，联合卤米松组有效率显著高于激光治疗组（χ2=7.702，P＜ 0.016 7），但与联合吡美莫司组差异无统计学意义（χ2=1.744，P＞ 0.016 7），联合吡美莫司组与激光治疗组差异亦无统计学意义（χ2=2.076，P＞0.016 7）。此外，3组各组内病程＜1年的皮损治疗有效率均显著高于病程＞1年的皮损（均P＜0.05）。

5.不良反应：当复色开始时，所有患者皮损均比周边正常皮肤颜色深。联合吡美莫司组中23.8%（10/42）出现不良反应，包括灼痛10例，瘙痒9例，水疱8例，在外用吡美莫司后瘙痒及灼痛症状加重。联合卤米松组26.1%（12/46）出现不良反应，包括灼痛12例，瘙痒8例，水疱6例，痤疮样皮疹4例，毳毛增多3例，无1例出现皮肤萎缩。激光治疗组19.5%（8/41）出现不良反应，包括灼痛8例，水疱5例，瘙痒4例。这些不良反应均可耐受，不需治疗可自行消退。3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.322，P＞0.05）。

6.随访：治疗结束后，43例患者继续治疗，86例患者在治疗结束后3个月和6个月时电话或门诊随访，皮损保持稳定或继续好转，无1例出现复发。治疗结束3个月后，28例患者（32.6%）皮损颜色恢复至正常肤色，6个月后所有患者皮损与正常肤色一致。

四、讨论

白癜风的发病机制包括环境和遗传的共同作用，主流观点是白癜风是一种自身免疫疾病，攻击黑素细胞抗原，同时有氧化应激、新陈代谢变化等，从而使黑色素产生时间缩短，最终导致黑素细胞凋亡［4］。308 nm准分子激光的主要机制是加强黑素细胞的迁移和增殖，从而使皮肤复色，并对免疫反应产生进一步影响［5］。尽管准分子激光和窄谱中波紫外线及准分子灯均具有75%以上复色率［5］，但准分子激光具有靶向性，直接照射到皮损部位而不会累及正常皮肤，从而产生更小的不良反应［4］。不论单用准分子激光还是联合其他治疗，均适用于成人及儿童［6］，因此本文选择准分子激光治疗儿童白癜风。

吡美莫司是一种钙调磷酸酶抑制剂，Köse等［7］比较了糠酸莫米松乳膏和吡美莫司乳膏治疗儿童局限性白癜风的疗效，结果糠酸莫米松复色率（65%）高于吡美莫司（42%），且糠酸莫米松对任何部位皮损均有效，而吡美莫司仅对面部皮损有效。黄小晏等［1］报道308 nm准分子激光联合1%吡美莫司治疗儿童白癜风的疗效优于单用激光组。

我们采用308 nm准分子激光联合吡美莫司、卤米松治疗儿童白癜风，有效率分别为74.7%和83.9%，而单用激光组有效率为52.9%，联合组疗效优于单用激光治疗，治疗12周疗效较6周好，可见疗效随治疗时间的增加而增加。文献报道疗效与治疗部位有关，从好到差依次为面、颈、躯干、四肢、肢端［8］。本研究中疗效最好的是躯干和面颈，308 nm准分子激光联合吡美莫司或卤米松对面颈部及躯干部皮损均有较好疗效，而肢端皮损3组均未获得良好疗效，与黄小晏等结论基本一致［4］。

本研究3组患者在活动期和稳定期疗效无明显差别，说明这3种治疗对稳定期和活动期皮损均有效，与大多数文献报道一致［9⁃11］。稳定期皮损，准分子激光联合吡美莫司疗效最好，活动期皮损准分子激光联合卤米松的疗效高于其余2组，而其余2组差异无统计学意义，说明活动期皮损更适合用准分子激光联合卤米松治疗。3组中病程＜1年的皮损疗效均比＞1年的皮损疗效好，这与大多数文献结果一致［12⁃15］。联合组治疗病程＜1年的皮损疗效优于单用准分子激光治疗，而准分子激光联合卤米松治疗病程＞1年的皮损疗效优于其余两种治疗。有文献报道准分子激光联合吡美莫司治疗开始出现色素沉着的治疗次数较单用激光组少，说明准分子激光联合吡美莫司可加速皮损区复色［4］，本文联合治疗组开始出现复色时的治疗次数较单用准分子激光组少，但差异无统计学意义。

表4 308 nm准分子激光及联合外用药治疗不同分期、不同病程白癜风皮损的临床疗效比较［有效皮损数/总皮损数（%）］

3组患者共有30例出现不良反应，但均未使白癜风加重，且均可以耐受。需要注意的是，面部皮肤较薄，外用强效糖皮质激素容易引起萎缩及毛细血管扩张，眼周白癜风外用有可能引起白内障和青光眼［6］，但本研究中未出现。

本研究探讨了308 nm准分子激光联合吡美莫司、卤米松治疗儿童白癜风的有效性及安全性，除泛发型白癜风外，对其他任何类型儿童白癜风均有较好的疗效，且安全易耐受。治疗时间越长效果越好，面颈部及躯干疗效最好，肢端效果最差。3种治疗方案对稳定期及活动期白癜风均有疗效，病程越短效果越好。但本研究存在一定的局限性，尚需增加样本量、延长治疗时间及随访时间观察疗效。

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高宇，Email：gaoyu@medmail.com.cn

浙江省高校重中之重临床医学儿科学开放课题

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.08.016

2015⁃09⁃29）

（本文编辑：周良佳 颜艳）