左庆瑶，杨 芳，王志新，詹 雪，柏 楠，刘宝岳，邓 微

（1.北京积水潭医院内分泌科，北京100035；2.北京积水潭医院核医学科，北京100035；3.北京积水潭医院重症监护室，北京100035；4.北京积水潭医院普通外科，北京100035；5.北京积水潭医院病理科，北京100035；）

·病例报告·

核素甲状旁腺显像协助诊断甲状旁腺危象一例并文献复习

左庆瑶1，杨 芳2，王志新1，詹 雪3，柏 楠4，刘宝岳5，邓 微1

（1.北京积水潭医院内分泌科，北京100035；2.北京积水潭医院核医学科，北京100035；3.北京积水潭医院重症监护室，北京100035；4.北京积水潭医院普通外科，北京100035；5.北京积水潭医院病理科，北京100035；）

目的 通过分析甲状旁腺危象的诊治过程，提高该病的诊治水平。方法 回顾性分析1例患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果 患者，女，75岁，主因“股骨骨折后3年，意识障碍2周”收入院。患者3年前跌倒后右股骨骨折，19个月前诊断为甲状旁腺功能亢进症，未能明确定位。2周前患者出现反应迟钝，食欲下降。查体：嗜睡状，双侧甲状腺Ⅱ°肿大。辅助检查：血钙4.51mmol/L，肌酐129μmol/L，甲状旁腺素1993.0 pg/mL。99Tcm-MIBI甲状旁腺显像：甲状腺右侧功能亢进的甲状旁腺显像。B超在反复比对后发现甲状腺右叶内增大的甲状旁腺。治疗经过：给予补液、降钙素和持续性肾脏替代治疗。患者行手术治疗，病理诊断为非典型甲状旁腺腺瘤。术后随访20个月，患者血钙、磷正常。结论 甲状旁腺显像是甲状旁腺功能亢进症的首选定位检查。顽固性高钙、肾功能不全以及病情危及生命者，应考虑血液净化。对于非典型甲状旁腺腺瘤应密切随访，警惕其潜在恶性。

甲状旁腺功能亢进症； 危象；99Tcm-甲氧基异丁基异腈显像； 异位甲状旁腺肿瘤； 非典型甲状旁腺腺瘤

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是指由于甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过多，引起钙、磷和骨代谢紊乱的全身性疾病。血清钙≥3.50 mmol/L时，可以导致一系列严重的临床征象，称为高钙危象，最常见的原因为PHPT，也称甲状旁腺危象［1］。由于PHPT乃至甲状旁腺危象的临床表现缺乏特异性，并且甲状旁腺可出现异位，使得其误诊率高。现回顾性分析1例高龄、进行性进展的甲状旁腺危象，经过99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）显像进行定位诊断，又经多学科抢救后得以治愈，旨在提高本病的诊治水平。

病例特点

患者，女，75岁，主因“股骨骨折后3年，意识障碍2周”收入院。患者3年前如厕时跌倒，致右股骨骨折，手术后骨折愈合。19个月前于外院检查发现血钙3.58 mmol/L，血磷0.51 mmol/L，碱性磷酸酶175 IU/L，PTH 957.3 pg/mL（15.0～65.0），诊断为PHPT。但行甲状旁腺B超未能明确定位，也未行甲状旁腺显像，未行手术。2周前患者出现反应迟钝，食欲下降，全身疼痛，乏力，并间断出现嗜睡。查血钙4.59 mmol/L，遂收入院。既往2型糖尿病20余年，高血压病20余年，甲状腺结节伴钙化2年。

入院检查：BP128/70mmHg。嗜睡状，唤醒后定向力正常，但间断答非所问。双侧甲状腺II°肿大，表面不光滑，未及明显结节。HR62次/分，心律齐。腹部查体无异常。双下肢不肿。双侧病理征阴性。辅助检查：血WBC 6.4×109/L，Hb 130g/L，PLT 181 ×109/L。尿常规：未见明显异常。肝功能正常，血肌酐129μmol/L，血糖5.0mmol/L，钙4.51mmol/L，游离钙2.31mmol/L，磷1.18 mmol/L，钾2.2mmol/L，钠147mmol/L，尿钙14.47mmol/24h，尿磷9.92mmol/24h。血PTH 1993.0 pg/mL（15.0～65.0），25-羟基维生素D3 5.78ng/mL（20.00～40. 00），总I型前胶原氨基端延长肽183.80 ng/mL（13.10～58.50），I型胶原羧基端肽β特殊序列＞6.00ng/mL（＜1.008），N-端骨钙素123.50 ng/mL（15.00～46.00）。甲功五项正常，血降钙素正常。糖化血红蛋白7.6%。甲状旁腺99Tcm-MIBI显像（双时相法，显像剂为99Tcm-MIBI，由北京森科公司和原子高科公司提供，注射剂量为370 MBq，静脉注射后分别于15分钟和2小时采集早期相和延迟相前后位平面静态图像。显像仪器为美国GE公司生产的InfiniaVCHawkeye双探头带符合线路SPECT/CT，配低能通用型准直器。图像采集范围为颈前区（含上胸部），采集矩阵128×128，能峰140 keV，窗宽 ± 10%。由于该例患者诊断及定位较为明确，故未进一步行断层融合显像。）：早期影像见甲状腺右叶中上部团块状放射性摄取浓集灶，大小约4.7cm× 3.2cm；延迟影像仍可见甲状腺右侧团块状放射性滞留，考虑为甲状旁腺腺瘤（见图1）。甲状旁腺B超报：甲状腺多发结节。

诊治经过：患者入院后初步诊断为PHPT，甲状旁腺危象，2型糖尿病，高血压病3级（很高危组），肾功能不全，重度骨质疏松症，维生素D缺乏，甲状腺占位性质待查。给予生理盐水静脉滴注，鲑鱼降钙素100 IU Qid治疗3天，因肾功能不全未用双膦酸盐。复查血钙无明显下降，并出现发热，体温最高38.6°C，听诊呼吸音粗，左肺底少量湿啰音。意识障碍恶化呈浅昏迷。血气分析：PH7.459，氧分压62.0mmHg，二氧化碳分压27.8mmHg，氧饱和度92.6%，剩余碱-2.5mmol/L。血钠、肌酐、渗透压水平进行性升高（见表1）。考虑可能出现心功能不全，给予经胃管补液，间断应用呋塞米。将患者转入ICU，行持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），共超滤约6小时，血流速200mL/min，置换液2000mL/h，零平衡。患者血钙下降至3.15mmol/L，神志转清。再次行B超，反复比对后发现甲状腺右叶中部靠前侧可见一个2.5cm× 2.5cm×1.5cm低回声肿物，有包膜，边界清楚，边缘规则，内回声不均匀，可见少量微小囊性暗区，考虑增大甲状旁腺不除外。肿物下后方可见少量甲状腺正常腺体。甲状腺左叶多发实性肿物——腺瘤样结节可能性大。颈部CT：甲状腺双侧多发结节，右侧甲状旁腺区不规则略低密度软组织肿物，与甲状腺分界不清。在完善术前准备后行甲状旁腺探查术、旁腺病灶切除（右上）、甲状腺左叶大部切除术，肿物大小3.5cm×3cm×2cm，重7.68g。病理报告：非典型甲状旁腺腺瘤（恶性潜能未定），局部厚被膜内可见肿瘤组织，未见明确的浸透被膜等表现（见图2），甲状腺左叶结节性甲状腺肿伴广泛的腺瘤样结构及局部乳头状增生。术后患者出现骨饥饿综合征，给予钙剂和骨化三醇治疗。出院后随访20个月，患者血钙、磷正常，未发生骨折。

表1 血生化指标动态变化

讨 论

甲状旁腺危象属于临床的疑难重症。既往文献报道，本病如果不能手术治疗，死亡率高达100%，即使能够进行手术，死亡率也达到20%。因此，对于甲状旁腺危象，应该尽快明确定位诊断，以求手术根治。在PHPT中，异位甲状旁腺引起高钙危象的比例更高［2-3］。对于PHPT的定位诊断，尤其是异位甲状旁腺和多发病变的定位，放射性同位素显像是最敏感的检查手段［4］。此外，本患者的诊治存在以下难点：高龄，合并症多，血钙水平极度升高。

本例患者具有骨折病史，有显著的高血钙、低血磷、高尿钙和PTH升高，既往定性诊断为甲旁亢，但是未能定位诊断。我们在诊治过程中，尽快完善了甲状旁腺显像，发现了甲状旁腺肿物，与超声科探讨后最终确定异位于甲状腺之内的甲状旁腺，使患者得以手术。对于PHPT的定位诊断，甲状旁腺显像、B超和颈部CT都是广泛应用的检查手段。甲状旁腺显像对于PHPT的诊断灵敏度达90%以上，扫描范围广，尤其对于异位甲状旁腺的定位更有优势，应作为PHPT的首选定位检查。功能亢进的甲状旁腺病灶在显像图上表现为放射性增多或浓聚；又因正常甲状腺组织中MIBI的清除比功能亢进的甲状旁腺快，故在延迟相，功能亢进的甲状旁腺增生或腺瘤仍表现为放射性浓聚［5］。双时相法的优点是简便、图像清晰，不会因为体位移动等造成假阳性、假阴性［6］。文献报道，采用双核素减影显像可以进一步提高诊断的准确率［7］。本例患者的甲状旁腺肿物包绕在甲状腺中，同时合并结节性甲状腺肿，给B超诊断带来很多困扰。B超检查的敏感性约为50%～80%，影响B超敏感性的因素包括甲状旁腺位置变异、多个甲状旁腺病变以及合并甲状腺病变等。对于位置变异或者手术后复发的甲状旁腺肿物，可能存在B超检查的盲点。CT检查的优点是能清晰显示甲状旁腺肿物与周围组织的关系，纵膈CT可以发现位于纵膈的异位甲状旁腺［8］。但是本病例甲状旁腺病变与甲状腺关系密切，如果没有甲状旁腺显像的参照，很难准确定位甲状旁腺腺瘤。由于甲状旁腺病变常常较小，并且时有位置变异，因此联合不同的影像学检查，可以提高PHPT的诊断率。甲状旁腺显像是目前临床主要的检查方法，尤其对于异位的甲状旁腺具有明显优势。对于血钙显著升高甚至有高钙危象前期表现的，如病情许可，应尽快完善定位检查，为手术创造条件。

在治疗方面，本患者对药物治疗反应不佳，抢救成功有赖于及时进行CRRT。甲状旁腺危象的药物治疗包括补液扩容、降钙素及双膦酸盐。降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱现象，降钙效果和持续时间有限；双膦酸盐虽然起效稍慢，但降钙作用显著且持续长久［9］。对于药物治疗无效或危及生命的高钙危象，以及严重肾功能不全患者，血液透析或腹膜透析可达到迅速降低血钙的目的［10］。本例的经验提示，对于老年，心功能不全，合并电解质紊乱者，血液净化是安全有效的。

在发生高钙危象的甲状旁腺病变中，就病理类型而言，单发甲状旁腺腺瘤的比例最高，与普通PHPT的特点一致；而腺癌的比例为4.5%，高于普通PHPT中1%的比例［11］。因此对于PHPT发生高钙危象的病例，应该格外留意恶性的可能性，以行一次性手术根治。本例中肿瘤的病理类型为非典型腺瘤，这类腺瘤是甲状旁腺腺瘤的一个亚型，通常被认为是介于腺瘤和癌之间的一个“灰色地带”，它的诊断标准除没有见到明确的血管或神经侵犯以及穿透包膜并在邻近组织中生长和/或转移的证据外，其余病理特征与甲状旁腺癌相似。非典型腺瘤的潜在恶性是它的特殊之处，虽然大部分预后良好，但是有少数复发甚至转移［12］。本病例虽然诊断恶性肿瘤的依据不足，但是结合患者有高钙危象，PTH显著升高，肿瘤体积大，应密切随访，警惕肿瘤复发或癌变。

多学科合作在本患者的诊治中发挥了重要作用，使得手术治愈成为可能。同时，本例也存在不足之处。由于患者病情危重，未能完善骨密度检查和多发内分泌肿瘤的筛查，在以后的诊疗中，我们会加以注意。

综上所述，甲状旁腺危象属于临床危急重症，甲状旁腺显像是PHPT的首选定位检查，尤其对于异位甲状旁腺具有明显的优势。对于顽固性高钙、肾功能不全以及病情危及生命者，应积极考虑CRRT。病理类型为非典型腺瘤者，须密切随访，警惕肿瘤的潜在恶性。

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（李 凌编辑）

Radionuclide Parathyroid Imagingin Diagnosis of Parathyroid Crisis Case Report and Literature Review

ZUO Qing-yao，YANG Fang，WANG Zhi-xin，ZHAN Xue，BAINan，LIU Bao-yue，DENGWei
（BeijingJi Shui Tan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective To study the diagnosis and management of parathyroid crisis.M ethods One case of parathyroid crisiswas conducted w ith99Tcm-M IBI imaging and literatureswere reviewed.Results The patient was hospitalized due to disturbance of consciousness for 2 weeks.The patient had right femoral fracture resulting from a fall3 years ago.Shewas diagnosed as hyperparathyroidism 19 months ago w ithout imaging. The patient suffered from dullness and loss of appetite 2 weeks ago.Physical examination：somnolence and goiter were found.Laboratory tests：blood calcium 4.51mmol/L，creatinine 129μmol/L，parathyroid hormone 1993.0 pg/m L。99Tcm-M IBI imaging：increased uptake in the parathyroid region near right thyroid lobe.Ultrasound revealed a parathyroid lesion inside the right thyroid lobe after a careful comparison.The patient underwent surgery and the pathological diagnosiswas atypical parathyroid adenoma.On the follow-up at 20 months after operation，the blood calcium and phosphorus were normal.Conclusion Radionuclide imaging is useful in diagnosis and localization of hyperparathyroidism.

Hyperparathyroidism； Crisis；99Tcm-methoxy isobutyl isonitrile imaging； Ectopic parathyroid tumor； Atypical parathyroid adenoma

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.031

2016-03-28；

2016-04-19

人社部留学人员科技活动择优资助

邓微。E-mail：dengwei95@163.com