●龚德伟 向伟 彭义德

腰椎爆裂性骨折脊柱前路、脊柱后路和脊柱前后联合入路内固定处理分析

●龚德伟 向伟 彭义德

目的 对比观察骨折脊柱前路、脊柱后路和脊柱前后联合入路内固定在腰椎爆裂性骨折患者治疗中的疗效。方法 对2014年1月-2015年1月我院骨科收治92例腰椎爆裂性骨折患者进行观察，根据手术方式将12例采用脊柱前后联合入路治疗的患者分为甲组、18例采用脊柱前路治疗的患者分为乙组，62例采用脊柱后路治疗的患者分为丙组，随访2年，观察三组手术效果。结果 三组患者经过手术后Cobb’s角、骨性融合均有明显改善，无显著性差异（P＞0.05）；丙组手术时间、术中出血量明显低于甲组、乙组，且术后矫正度丢失明显更高（P＜0.05）；甲组内固定断裂发生率＜乙组＜丙组（P＜0.05）。结论 脊柱三种入路方式在腰椎爆裂性骨折的治疗中各有治疗优势，前路、联合入路手术的创伤性强，但是术后矫正度丢失少、内固定断裂率低。后路手术的创伤性小，但是容易出现内固定断裂率、术后矫正度丢失，应根据患者的损伤情况选择最佳手术方式。

内固定手术；脊柱前路；脊柱后路；联合入路；腰椎爆裂性骨折

腰椎爆裂性骨折是一种腰椎严重骨折类型，主要因交通事故、暴重物砸伤、高空坠落等高能量损伤引起[1]。内固定手术是治疗腰椎爆裂性骨折的主要治疗方法，手术方式有脊柱前路手术、脊柱后路手术、联合入路手术，不同手术的适应症、效果有所差异，本文就三种手术方式的效果进行对比观察，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为我院骨科2014年1月-2015年1月收治的92例腰椎爆裂性患者，所有患者经CT、MRI或X线明确诊断。其中男59例，女33例，年龄为22-66岁，中位年龄为39.3岁。骨折原因：交通事故52例，暴重物砸伤12例，高空坠落28例。ASIA神经功能分级：A级、B级、C级、D级、E级分别有8例，29例，53例，2例；Woter椎管受压程度分型：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为1例、33例、58例。

1.2 治疗方法

62例脊柱后路手术患者中，37例ASIA分级A级、B级患者均行急诊手术，11例采用后外侧植骨术+椎体成形术，15例采用椎体内植骨术，36例采用后外侧植骨术治疗。所有患者均符合手术治疗标准，采用全身麻醉。

脊柱后路手术：取俯卧位，悬空腹部，取正中切口，通过C臂X线机探查骨折情况，充分暴露损伤部位。在伤椎上下锥板植入椎弓根螺钉，对椎管内的骨块进行复位、椎体减压，放入固定棒对受损部位进行矫正，使脊柱恢复正常高度，放入横连杆。

脊柱前路手术：取右侧卧位，在左侧取肾切口，从胸腹膜进入损伤部位，显露椎体。对椎体侧方血管进行结扎，并在上下椎体前方置入椎体螺钉，切除受累的椎弓根、软骨板、椎间盘，将伤锥切除至侧椎弓根，将破碎的骨片、椎间盘组织进行彻底清理，暴露终板。将碎骨片填入钛网压紧，测量伤锥距离，并对钛网进行修剪后置入，用连接棒充分固定。

联合手术：后路手术完成后引导患者取右侧卧位，在伤锥周围做9-12cm横切口，逐层切开皮下组织，由胸腹膜外入路进行伤锥，探测伤锥部位，显露伤锥后方法同前路手术。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、Cobb’s角、术后矫正度丢失、内固定断裂发生率、骨块完全融合时间。

1.4 统计学处理

采取SPSS13.0 分析，x±s表示计量资料经t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

甲组、乙组、丙组内固定断裂发生率分别为0例，1例，6例，丙组手术时间、术中出血量明显低于甲组、乙组（P＜0.05），甲组、乙组Cobb’s角、术后矫正度丢失明显低于丙组（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者手术效果相关指标对比（x ±s）

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折损大范围大，累及中柱、前柱，腰椎稳定性受到破坏，脊髓神经有明显损伤。经皮椎弓根钉内固定术属于微创手术，在胸腰椎骨折的治疗中作用明显。脊柱后路入路操作简单，创伤性小。椎体后缘骨块复位是手术的关键，对骨块进行有效复位、椎管减压是脊椎重建的关键，要求医生要熟知手术技巧，利用“蛋壳”技术嵌打椎体后壁骨块减压后可以保证手术效果。但是腰椎后柱本身承载的压缩负荷轻，内固定后不能恢复整个脊柱的稳定性，椎弓根螺钉只能起暂时性固定作用，术后容易出现内固定断裂，矫正度丢失、Cobb’s角较大，丙组中有6例出现内固定断裂。前路手术在C型臂X线机透视下手术，术野清晰，保证了植骨量、骨块复位的效果，为受损脊柱提供了强有力的支撑[2]。脊柱前柱承载量大，有利于脊柱高度、生物力学的恢复，保证了骨块融合效果，内固定断裂少，乙组中仅1例出现内固定断裂。但是前路手术肾切口的创伤性大，出血量大，术后并发症多。且在椎管减压、骨块复位方便操作困难，存在明显的缺陷。对于部分单独通过前路或后路手术疗效不佳的患者临床采用联合前后入路手术，复位、减压效果明显，椎体负荷均匀，椎体高度不易丢失，融合率高，极少会出现内固定断裂。但是联合手术创伤性强，手术时间长，出血量大，部分患者不耐受。

综上所述，三种入路手术的效果均较好，但是各有明显优缺点。在选择手术方式前应明确手术适应征，对患者进行明确诊断，结合患者体质、骨折位置、范围选择最合理的手术方案。

（作者单位：四川省交通运输厅公路局医院）

[1]周平辉,张敬堂,张宝玉等.Wiltse入路复位钉棒内固定治疗胸腰段椎体骨折的临床研究[J].中华全科医学,2014,12(4):657-658.

[2]朱锦明.两种入路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的临床效果[J].中国当代医药,2017,24(1):83-85.