牛奔，　丁国武，　梁艳哲，　姚进文



·卫生服务评价·

基于层次分析法的基本药物制度综合评价指标体系构建

牛奔1，丁国武1，梁艳哲1，姚进文2

目的随着我国基本药物制度的落实与实施，有效的评价该制度在基层医疗机构的实施效果，对于及时反馈实施现况、发现问题和完善政策具有重要意义。方法根据指标构建的原则和方法，运用文献研究法检索分析国内外有关基本药物制度评价指标的研究方法及成果；在综合整理有效评价指标体系基础上，通过层次分析法对基本药物制度评价各指标进行量化分析。结果根据权重系数结果，一级指标重要性由大到小的排列次序依次为结果指标、过程指标与结构指标；根据权量计算结果得出各个具体三级指标的最后总权量。结论根据各指标的重要性，构建出由重要指标到次要指标的科学合理的基本药物制度评价指标框架。

层次分析法；基本药物制度；评价指标体系

基本药物制度是我国医改的重要内容，是各界关注的焦点。世界卫生组织将基本药物定义为满足人民基本健康需求，根据公共卫生的现状、药品有效性、安全性以及成本效果比较的证据进行遴选，任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能承受得起的药品[1]。通过实施基本药物制度，可以提高贫困地区人群基本药物可及性，促进合理用药，改善过度用药和不正确用药习惯[2]。对规范药品供应等方面也有积极作用[3]。我国对基本药物制度工作高度重视，近些年致力于推进基本药物制度改革，但仍未取得长足进展，基本药物制度的实施几乎仅仅局限在目录的制定上，被认为是处于“有目录而无制度的状态”[4]。基本药物制度是一项系统工程[5]，不仅包括基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价和报销等环节，还包括监测评价[6]。建立一套科学合理的评价指标体系对于有效监控改革进展、全面衡量实施效果、准确反馈政策影响具有十分重要的意义[7]。WHO在1999年出版了《国家药物政策监测指标使用指南》[8]，其中包括对环境、结构、过程和结果4个维度的评价，为中国医改工作设计了监测评价基本框架，并以此为基础为中国医改制定了专门的监测评价指标体系，共有20个基本药物制度的相关指标，具体包括11个监测指标和9个评价指标[9]。但这些指标侧重于从宏观角度对基本药物制度的实施效果进行评价，基于这些指标所进行的评价研究也均侧重于关注结果指标，忽略了对结构和过程2个维度的评价。此外，我国基本药物制度实施情况效果评价研究存在的问题还有：研究数量有限而且评价指标体系不完善，对于政策实施效果的反馈不够准确，在发现问题和及时对政策进行调整方面存在不足等[10]。本文利用层次分析法(AHP)计算基本药物制度各级具体评价指标的权重系数，力求针对上述问题构建科学合理的基本药物制度综合评价指标体系，客观评价基本药物制度的实施情况。

1　研究方法

1.1层次分析法

层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是美国运筹学家Saaty 20世纪70年代提出的一种结合了定性和定量分析，系统化、层次化分析问题的简单实用的方法[11]。具体是指将一个复杂的、多目标的决策问题作为一个整体，将目标分解为多个目标或条件，再按一定的水平进一步分解为多个指标，通过定性指标模糊量化的计算方法得出单级排序(权数)和总排序，从而对多指标目标或多方案决策进行对比优化的选择方法。

1.2初选指标

检索基本药物制度评价指标相关的文献，在借鉴国内外现有研究的基础上，充分考虑我国基本药物制度实施现状，根据指标体系的设计目标和原则初步制定出适用于基层医疗机构基本药物制度评价的多项原始指标供筛选[10]。所构建的初选指标体系包括结构、过程与结果3个一级指标，基本药物配备结构、医疗费用情况、基本药物使用情况、基本药物可获得性等13个二级指标，以及机构是否制定基本药物采购目录、门诊人次数及变化幅度、个人药品费用自付比例、就诊患者效果性满意度等33个三级指标。

1.3建立层次结构模型

按照层次分析法(AHP)的相关步骤，通过对各指标间的逻辑关联性进行分析，实现各级指标的分层排列，从而构成一个自上而下的阶梯层次结构，即层次结构模型。其中，目标层为基本药物制度综合评价指标，下设3个一级指标、13个二级指标和33个三级指标，与传统指标体系的区别在于：并非简单罗列，各级指标之间存在逻辑关联，因而结构模型更趋于整体化，其科学性与合理性也更优。

1.4构造两两比较判断矩阵

判断矩阵指的是从层次结构模型的第2层开始，每个要素与同一层其他因素两两之间重要性的比较，见公式1。

A=(aij)n*n(公式1)

本文第二层即一级指标层有3个指标，3个指标之间进行两两比较，每个一级指标下的各二级指标之间再进行两两比较，最后每个二级指标下的各三级指标进行两两比较，分别构造出判断矩阵。两两比较的赋值、标度及其含义见表1，通常取1～9九个标度。

1.5建立讨论小组

通过自制调查表或发送邮件向讨论小组征求意见和打分，对意见进行汇总和整理。本文主要选取5位成员组成讨论小组，1位为高校从事相关教学的教授，博士学历，研究方向为卫生事业管理，从业26年；1位为卫生部门相关专家，本科学历，主任医师，研究方向为卫生信息统计，从业31年；3位为社会医学与卫生事业管理专业硕士2012级研究生。对各级指标进行量化评分，综合讨论小组结果以确定指标权重。

表1　判断矩阵标度及其含义

1.6确定权重系数

根据上述判断矩阵的标准，本研究共需建立17个判断矩阵，由讨论小组对以上判断矩阵的结果按照1～9的标度进行赋值。整理讨论小组的判断赋值数据后，利用层次分析法计算出各指标的权重系数。判断矩阵的权重计算方法有几何平均法(根法)与规范列平均法(和法)两种方法。本文采用规范列平均法(和法)，具体的计算步骤如下：

①计算判断矩阵A各列各元素的和并归一化处理

⑤一致性检验

上式中RI是自由度指标，作为修正值。见表2。

表2　一致性指标

2　结果

2.1权重系数计算结果

根据上述讨论结果和计算步骤得出各级指标权重系数。见表3。

通过计算一致性检验后发现，上表所得结果的一致性比率CR均小于0.1，所以构建的判断矩阵具有合理性。

2.2指标体系筛选

对三级指标进行重要性排序，筛选重要可用性指标，相对比较舍弃权重系数小于0.01的指标，构建出以下包含24个三级指标的基本药物综合效果评价指标体系。见表4。

表3　权重系数计算结果

表4　筛选后的指标体系

根据上述小组讨论和层次分析法的计算结果，一级指标的权重排序结果为：结果指标(0.633)>过程指标(0.260)>结构指标(0.106)。二级指标权重排序结果为：基本药物使用结构(0.667)>基本药物使用情况(0.417)>患者满意度(0.365)>基本药物配备结构(0.333)>基本药物配备情况(0.264)>合理用药(0.233)>医疗费用情况(0.154)>基本药物质量(0.141)>基本药物可负担性(0.141)>医疗机构财务状况(0.115)>医务人员满意度(0.088)>服务量情况(0.050)>基本药物可获得性(0.033)。最终共纳入24个三级指标，其中结果指标纳入12个三级指标，过程指标纳入7个三级指标，结构指标纳入5个三级指标。

3　讨论

3.1本基本药物制度综合评价指标体系的实际意义

本文构建的基本药物制度综合评价指标体系计算出了各个具体三级指标的最后总权量，并对所有参考指标进行重要性排序，构建出以重要指标为主、次要指标为辅的科学合理的基本药物制度评价指标框架；共包括3个一级指标、13个二级指标和24个三级指标，包括医疗机构、医务人员和患者等多个方面，结构框架较为完整，是以基本药物制度综合评价为目标而建立的从各个方面进行综合评价的指标合集，能够对基本药物制度实施情况进行相对全面的描述；根据权重值和讨论小组的意见对各级指标进行了重要性排序和排除，对于指导实际的卫生监督效能评价具有一定的参考功能，具体实施时应将权重值高的指标作为重点考察内容；根据权重系数结果，一级指标重要性由大到小的排列依次为结果指标、过程指标与结构指标，在结果指标中重要性比较突出的为患者满意度及合理用药的相关指标，其权重系数分别为0.365和0.223，明显高于其他的结果指标，因而在进行具体评价工作时，要注意根据需要考虑指标重要性和针对性，合理选择适当有效的评价指标，应当将结果指标作为侧重同时兼顾过程和结构指标。

3.2本基本药物制度综合评价指标体系存在的不足

本次研究初选指标体系中，定性指标占18.2%，筛选后构建的指标体系中，定性指标占16.7%，在评价开展过程中很难将这些指标量化，只能根据小组讨论结果作出主观判断，因而定性指标的研究结果可能与实际情况有所偏差，需寻求更适合的方法弥补不足；我国国情复杂，要建立完善合理的基本药物制度评价指标体系任重而道远。本文所构建的指标体系只是基于层次分析法进行探讨，仍存在缺陷和弊端，其科学性及合理性还需开展实证研究以进一步探讨，需要在实际评价工作中根据所要评价的目标侧重方向选用适当评价指标，指标体系还需根据客观实际适时调整，以实现基本药物制度评价指标体系的不断完善。

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The Construction of a Comprehensive Evaluation Index System for Basic Drug based on Analytic Hierarchy Process

NIU Ben，DING Guowu，LIANG Yanzhe，et al.

SchoolofPublicHealth，LanzhouUniversity，Lanzhou，730000，China

Objectives With further implementation and enforcement of basic drug system，the effective assessment is of great significance to identify problems and improve the policy timely.MethodsBased on the principles and methods of index construction，this article searched and analyzed researches about evaluation of basic drug system home and abroad using methods of literature.Quantitative analysis of the index was conducted by Analytical Hierarchy Process(AHP)after a general sorting of effective evaluation index system.ResultsAccording to results of weighting index，the importance of primary indexes ranked as outcome indexes，process indexes and structural indexes.The final weights for every tertiary index were decided according to the results of calculation.ConclusionsA scientific and rational evaluation index system for Basic Drug consisted of primary and secondary indexes was constructed according to the importance of every index.

Analytical Hierarchy Process(AHP)；Basic drug system；Evaluation system

兰州市科技计划项目[兰科技字(2013-1-20)86号]

1兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州，7300002甘肃省卫生和计划生育委员会，甘肃兰州，730000

丁国武

R97

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.026

2015-08-28)(本文编辑王芳)